二甲评审ppt课件

【解读】：诊疗计划具体、新 增有创操作记录、麻醉术前 访视记录、手术安全核查记 录、麻醉术后访视记录、麻 醉同意书、病危通知书，删 除一般患者护理记录，打印 病历及时输出、手写签名。
内容。 B: 检查临床科室：医疗核心制 度应装订成册备用；询问医 务人员是否了解核心制度内 容；查在、出院病历和各种 记录，看相关内容是否落实。
【解读】：
内容提纲
一、医疗质量与安全管理核心制度 二、住院诊疗管理 三、病案管理 四、病人病情评估 五、手术治疗管理 六、麻醉与镇痛治疗管理
三、病案管理
1.贯彻落实《病历 书写基本规范》 和《医疗机构病 历管理规定》。 （3分） 检查内容和方法：查医务科和病案 室病历质量管理。 A：病案室人员设置，是否有专人负 责病案管理工作。 B：查医务科和病案室的病案管理制 度是否健全，是否有保障病案资 料真实、安全及完整性的相应措 施。 C：查医务科病历质量控制与评小组 名单，每季度是否有病历质量检 查和评价记录。 D：病历评价结果应计入医师资格、 能力评价档案(医师考核档案)。
科室病历的诊疗计划
A：首次病程中对患者制定 诊疗（检查和治疗）计 划，并由主治医师在48 小时内予以审定。 B ：诊疗计划执行过程中变 更要有分析记录。 C：手术／介入治疗前上级 医师要审定术前检查是 否全面，手术／介入方 案是否正确，病历中是 否记录全面。
二、住院诊疗管理
2.应用诊疗指南和诊疗常规 指导临床诊疗工作；应用 临床路径规范临床诊疗行 为；实施单病种质量指标 管理，监控临床诊疗质 量。（11分） 【解读】：中华医学会主编 《临床诊疗指南》和《临 床技术操作规范》；公立 医院改革要求三级医院必 须开展临床路径和单病种 管理。 检查内容和方法：查医务科 文件、记录和临床病历 A：查病历，看诊断和治疗是 否符合诊疗规范； B：查病历，是否开展临床路 径，开展临床路径是否符 合规范； C：查医务科是否进行单病种 管理和质量分析。 D：医务科是否每季度进行病 历质量检查和汇总分析（ 查检查记录和总结报告)。
三、病案管理
3. 保护病案及信息 的安全性，防止 丢失、损毁、篡 改、非法 借阅、 使用和病人隐私 泄露。（2分） 检查内容和方法：病案室和临床 科室对病历的安全监管情况。 A： 查病案室安全防护制度及相 应设备（温湿度处理装置及 防火、防水、防盗设施）。 B： 检查是否有病案质量监控、 评价和管理制度。 C： 检查临床科室运行病历和病 案室出院病历的安全监管情 况，防止丢失、损毁、篡改、 非法借阅、使用和病人隐私 的泄露。
内容提纲
一、医疗质量与安全管理核心制度 二、住院诊疗管理 三、病案管理 四、病人病情评估 管理
1.对每位患者制定切实可行 的诊疗计划，并落实实施。 由上级医师负责评价与核准 住院诊疗(检查、药物治疗、 手术/介入治疗等）计划/方 案的适宜性，并记入病历。 (16分) 【解读】：《病历书写基本 规范》规定诊疗计划要在首 次病程中体现，要提出具体 的检查及治疗措施安排。 检查内容和方法：查临床
【解读】：
三、病案管理
4. 建立病案书写质量 评估机制，定期提 供质量评 估报告。 采用国际疾病分类 ICD.10与手术操作 分类ICD.9.CM.3对 出院病案进行分类 编码，建立科学的 病案库管理体系， 包括病案编号及示 踪系统，出院病案 信息的查询系统。 （4分） 【解读】： 检查内容和方法：查医务科对病案 质量的监管和病案室对病案的 分类及信息查询管理。 A：检查医务科病历质量检查记录 和汇总评价记录。 B：查病案室对病案分类编码是否 符合国际疾病分类ICD.10与手 术操作分类ICD.9.CM.3。 C：查病案室出院病案信息查询系 统，是否符合相关规范，通过 病案首页不同项目内容查询病 人信息是否相符合。
【解读】：
三、病案管理
2.为门诊、急诊、住 院病人建立并保存就 诊记录/住院病案， 保持病案可获得性。 （3分） 【解读】：《医疗机 构管理条件实施细则 》规定必须建立住院 病历，未强制要求必 须建立门诊病历。门 急诊病历至少保存15 年，住院病历至少保 存30年。 检查内容和方法：查病案室和微机系统。 A：医院应建立门、急诊患者索引系统：包括 姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份 证号、住址等。 B：医院应建立住院病人索引系统：包括病人 基本情况、住院科室、联系人等全面信 息。每位住院病人的病历编号应唯一。 C：医院应建立并保存门诊、急诊患者就诊记 录（患者姓名、就诊日期、科别、药方及 检查报告等），(微机系统中留存备份)， 最好建立并保存患者门急诊病案。 D：医院必须建立并保存住院病人住院病案， 原则上应永久保存，至少保存30年。 E：书写、签名、病程记录等书写符合《病历 书写基本规范》。
二、住院诊疗管理
3. 为出院病人提供 较详细的出院医 嘱和康复指导意 见。（4分） 检查内容和方法：查出院病历 出院医嘱。 A: 查出院病历的出院记录，出 院医嘱中是否记录病人出院 后治疗原则（具体用药物、 饮食、康复训练计划、随访 时间，及其他注意事项)。 B：对特定病人随访记录要完整 （如肿瘤病人的随访时间、 随访项目、用药监测指导情 况等）。
二甲评审
内容提纲
一、医疗质量与安全管理核心制度 二、住院诊疗管理 三、病案管理 四、病人病情评估 五、手术治疗管理 六、麻醉与镇痛治疗管理
内容提纲
一、医疗质量与安全管理核心制度 二、住院诊疗管理 三、病案管理 四、病人病情评估 五、手术治疗管理 六、麻醉与镇痛治疗管理
一、医疗质量与安全管理核心制度
1.
认真落实首诊负责制度、三 检查内容和方法：查医务科和临 级医师查房制度、疑难病例 床科室核心制度落实情况。 讨论制度、会诊制度、危重 患者抢救制度手术分级制度、 A：检查医务科：医疗核心制度 术前讨论制度、死亡病例讨 应装订成册备用；工作计划、 论制度查对制度、病历书写 工作总结、检查考核记录、 基本规范与管理制度、交接 班制度、临床用血审核制度 处罚记录应包含核心制度的 等核心制度。（15分）