神经病理学疼痛

需要指出：这些阶段不是完全独立的， 其中的神经生理机制会同时存在于同一 个体中。
神经病理性疼痛的治疗
神经病理性疼痛在癌性疼痛的治 疗中属于难治性疼痛
1. 发病机制复杂； 2. 患者症状多样，诊断困难； 3. 治疗困难，对阿片类药物反应较差， 需联合其他辅助镇痛药。
• 诊断要素：
1.病理学有已知的神经损伤； 2.疼痛的性质（烧灼、放射、刺痛、电击 样）； 3.功能缺失，神经损伤后的感觉或运动缺 失； 4.存在与神经解剖相一致的疼痛分区和感 觉异常； 5.对常规治疗反应差；
• 试用抗惊厥药：小剂量起始，如耐受可以每3~5天，甚或每3~14 天（视耐受情况而定），增加剂量（例如，加巴喷丁，100~1,200 mg，每日3次；卡马西平， 100~400 mg，每日2次；普瑞巴林， 100~600 mg/d，分2~3次，或其他抗惊厥药）
• 考虑局部药物（例如，局部麻醉药，包括利多卡因贴剂） • 试用皮质类固醇：用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。
神经病理性疼痛的治疗
癌性疼痛综合征（慢性疼痛）
｛ 慢性疼痛 ｛非伤害感受性疼痛 ｛
伤害感受性疼痛
躯体伤害性疼痛
内脏伤害性疼痛 自发性疼痛 神经病理 反常性疼痛 性疼痛 心理性疼 痛
｛
疼痛形成的神经传导基本过程
神经病理性疼痛的定义
• 神经病理性疼痛是指由于外周或中枢神经系统 结构损伤或功能紊乱，当伤害性刺激或非伤害 性刺激作用于感觉神经末梢均可引发的病理性 疼痛。 • 国际疼痛研究学会（IASP)将神经病理性疼痛 定义为：神经系统原发性损伤或功能异常所诱 发或导致的疼痛。 • 国际疼痛研究学会神经病理性疼痛专业组 （NeuPSIG）最新修的定义为：创伤或疾病 累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛。
已知一些抗抑郁药可通过抑制细胞色素P450酶， 尤其是CYP2D6，抑制肝脏的药物代谢。他莫昔芬是 一种雌激素受体阻断剂，通常用于激素受体阳性的 乳腺癌患者。他莫昔芬主要通过肝脏代谢，因此 CYP2D6抑制剂可能降低他莫昔芬活性代谢产物的生 成，从而影响他莫昔芬的疗效。临床研究显示，接 受他莫昔芬同时使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 （SSRI）抗抑郁的患者，与单用他莫昔芬者相比， 乳腺癌复发风险升高。如果使用他莫昔芬的患者需 要服用SSRI，应选择弱CYP2D6抑制剂（舍曲林、 西酞普兰、文拉法辛、依地普仑），而不是中-强效 CYP2D6抑制剂（帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、安 非他酮、度洛西汀）
• 对于难治性疼痛：考虑咨询癌痛专科，和/或使用介入治疗策略。 见介入治疗策略。
疼痛、睡眠、焦虑/抑郁之间的联系
神经病理性疼痛患者常常伴有生活质量的下降及各种功能受损
疼痛
功能损伤 焦虑症或抑郁症 睡眠障碍
药物治疗—— 抗抑郁药（三线）
• 抗抑郁药是一类主要治疗情绪低落、心情郁郁 寡欢、悲观、消极的药物，用药后可以使情绪 振奋，增强思维能力及使精力好转。
• 这类药物不仅有抗抑郁的疗效，对焦虑不安、 强迫症状、恐怖症和神经病理性疼痛也有疗效。 • 从20世纪50年代丙米嗪第一个被证明有抗抑 郁效应，经过50多年，抗抑郁药物发展迅速， 目前品种多达20多种。
药物治疗—— 抗抑郁药（三线）
抗抑郁药物分类： • 三环类抗抑郁药（Tricyclic Antidepressants, TCAs) • 四环类抗抑郁药 • 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs) • 五羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSIRIs) • 五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIs) 其中SSRIs和SNRIs占临床使用的70%以上
介入疗法
• 介入治疗包括：神经阻滞、微创治疗和 手术治疗等。
• 介入治疗为减轻大部分患者的疼痛带来 希望。但是也可能产生严重后果，在选 择时要明确入选标准，并向患者进行知 情同意书签字。
患者不愿意、或存在感染、凝血异常，或生存期很 短的患者不适合采用介入治疗。 任何患者正在服用的、可能增加出血风险的药物 [如抗凝药物（华法林、肝素），抗血小板药物（氯吡 格雷、双嘧达莫）或血管生成抑制剂（贝伐珠单抗） ] 应该告知介入治疗专家。在这些情况下，开始疼痛介 入治疗前，患者应停止使用这些药物一段时间，疼痛 介入治疗后，经过一段时间后才能重新开始使用这些 药物。
小结
神经性疼痛 • 阿片类药物可以作为首选治疗 • 辅助性镇痛药具有很重要的角色 • 介入治疗是值得考虑的一种方案 • 此外还需要注重心理关怀和社会关注
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加巴喷丁（gabapentin)
可能的作用机制： 1.抑制NMDA受体功能 2.调节钙通道及神经递质作用 3.提高脑内GABA受体效应水平 用法用量: 每天1800mg~3600mg的剂量为有效剂量，一般分3次服 用；2周起效，2个月为一个有效疗程 副作用 加巴喷丁相当安全，和其他药物一起使用没有配伍禁忌，仅 有嗜睡、头昏、外周水肿等轻微副作用，强调滴定式逐渐增加 剂量的给药方法，可以减少嗜睡、头昏的发生。
神经病理性疼痛的发生机制
研究证明，神经病理性疼痛是由于周 围和中枢神经系统信号传导的敏感性共 同改变所造成的。这种周围和中枢神经 系统神经元改变其结构和功能的能力， 称之为神经可塑性，正是这些改变引起 了临床上的神经病理性疼痛。
敏化-痛阈下调 Hyperalgesia / Allodynia
10 痛觉高敏 正常疼痛反应
神经病理性疼痛的痛苦程度高、 表现复杂多样
撕裂样痛 针刺样痛
电击样痛
烧灼样痛
原则：基于生物—心 理—社会模式
采用药物治疗，非药物治疗以及介入治疗 的综合治疗模式。
药物治疗
药物治疗原则： • • 1. 2. 3. 4. 治疗目标和方法的确定； 药物选择注意事项 药物相关副作用； 潜在的药物相互作用； 药物滥用的潜在风险； 有意或无意的药物过量使 用。 • 药物阶梯治疗方案 药物治疗的注意事项： 1. 目前没有肯定公认一致的治疗 药物； 2. 现阶段的治疗更多的是对症治 疗，因而并不完善； 3. 目前被批准临床使用的药物十 分有限，且很多药物属于适应症 外应用； 4. 单一药物常常效果不好多种药 物联合应用更为有效； 5. 强调个体化用药；
阿片类镇痛药效果欠佳时
• 试用抗抑郁药：小剂量起始，如耐受可以每3~5天，甚或每3~14 天（视耐受情况而定），增加剂量（例如，去甲替林， 10~150 mg/d；多塞平，10~150 mg/d；地昔帕明， 10~150 mg/d；文拉法 辛， 37.5~225 mg/d，分2~3次；度洛西汀，量： 起始剂量可为每次75mg，每日2次；或者每次 50mg，每日3次。可在1周内根据疗效及耐受性增加 至每次150mg，每日2次。。 服用300mg/日，2-4周后疼痛未得到充分缓解的患 者，可增至每次300mg，每日2次，或每次200mg ，每日3次（600mg/日）。 与加巴喷丁对比： 更易肠道吸收，剂量低，毒副作用小，持续时间长。
目前，国际疼痛学会IASP推荐的神经病理 性疼痛治疗一、二、三线药物包括：
• 一线药物： 1.三环类抗抑郁药 ( tricylicantidepres sants , TCA) 2. 抗惊厥 (anticonvulsants) 3. 选择性5-羟色胺和去甲 肾上腺素再摄取抑制剂 (SSNRI) 4. 局部用利多卡因 • 1. 2. • 1. 2. • 二线药物 阿片类镇痛药 曲马多 三线药物 抗癫痫药物 抗抑郁药物 其他（NMDA受体抑制 剂、美西律、外用辣椒 素）
8 疼痛程度
6
4 痛觉异常
损伤
痛觉高敏– 对伤害性刺激 的痛觉感受增强
2 0
痛觉异常– 正常的无痛刺 激被感觉为疼痛
刺激强度
Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;1979-84.
三阶段疼痛理论 ——不同类别疼痛的相互关系
有人认为，疼痛经历三个阶段，随着刺激的性质 以及出现的时间段不同，其神经生理机制也不同。这 些阶段分别为： 1.单纯的伤害性刺激过程（急性疼痛）； 2.持续的伤害性刺激引起组织损伤以及外周炎症； 3.神经损伤导致的一系列外周神经病变以及中枢疼痛 状态。