疾病高危人群登记表
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
高血压和糖尿病高危人群登记表
附件1
开化县______乡（镇）高血压高危人群登记表
（1）血压高值水平（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）
（2）超重/肥胖：体重指数BMI≥24 kg/m2和/或中心型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；（3）长期膳食高盐：平均钠盐摄入量≥9克/日；
（4）高血压家族史：高血压患者的一、二级亲属；
（5）长期过量饮酒：平均酒精摄入量相当于每日饮40度白酒≥100m1；
（6）年龄≥55周岁。
附件2
开化县______乡（镇）2型糖尿病高危人群登记表
（1）糖调节受损史（负荷后2小时血糖7.8～<11.1mmol/L和/或空腹血糖6.1～<7.0mmol/L）；
（2）超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；
（3）静坐生活方式（工作、出行和休闲时间不进行或少量进行体力活动）；
（4）2型糖尿病家族史（一级亲属）；
（5）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4Kg）分娩史；
（6）血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤35mg/dl(0.91mmol/L)和/或甘油三酯TG≥200mg/dl (2.22mmol/L)或正在接受调脂治疗）；（7）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者（冠心病、缺血性脑卒中等）；
（8）高血压患者（血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗）；
（9）有一过性类固醇糖尿病史；（10）多囊卵巢综合征患者；（11）长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗的患者；（12）年龄≥40岁。
高血压高危人群干预与随访登记表
危险因素
界定标准为：具有以 下≥1项危险因素 界定标准为：具有以下≥2项危险因素 长期过量 饮酒（每 日饮白酒 ≥100ml， 且每周饮 酒在4次以 上 吸 烟 （ 每 日 吸 烟 ≥ 15 支 ， 且 连 续 吸 烟 在 10年以
档案号
姓名
性别
年龄
地址
联系电话
收缩压介于 早发心血 肥胖 管病家族 130男性≥ （BMI 史（一级 139mmHg之 血脂异 45岁， ≥ 间和/或舒 亲属，男 常 女性≥ 28kg/ 性<55岁， 张压介于 55岁 m2） 女性<65 85-89mmHg 之间 岁）
备注
档案号
姓名
性别
年龄
地址Biblioteka 联系电话收缩压介于 早发心血 肥胖 管病家族 130男性≥ （BMI 史（一级 139mmHg之 血脂异 45岁， ≥ 间和/或舒 亲属，男 常 女性≥ 28kg/ 性<55岁， 张压介于 55岁 m2） 女性<65 85-89mmHg 之间 岁）
调查随访情况 （调查时间、 血压）
调查随访情况 （调查时间、 血压）
备注
高血压高危人群干预调查与随访登记表
危险因素
界定标准为：具有以 下≥1项危险因素 界定标准为：具有以下≥2项危险因素 长期过量 饮酒（每 日饮白酒 ≥100ml， 且每周饮 酒在4次以 上 吸 烟 （ 每 日 吸 烟 ≥ 15 支 ， 且 连 续 吸 烟 在 10年以
脑卒中高危人群初筛表
脑卒中高危人群初筛表慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）在填写本表格时，请认真核对以下基本信息。
一、基本信息姓名：性别。
男 / 女出生日期。
年月日身份证件类别。
居民身份证 / 军官证（士兵证）身份证件号码。
_________________________________ 户籍地址：省（自治区、直辖市）：__________________________________市（地区）：__________________________________县（区）：__________________________________乡（镇、街道）：__________________________________ 村、居委：__________________________________详细地址：__________________________________居住地址：省（自治区、直辖市）：__________________________________市（地区、州）：__________________________________县（区）：__________________________________乡（镇、街道）：__________________________________村、居委：__________________________________详细地址：__________________________________移动_________________________固定_________________________医疗保险类别：城镇职工基本医疗保险 / 城镇居民基本医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助 / 商业医疗保险 / 全公费 / 全自费 / 军队的医疗费用承担 / 具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担 / 其他医保卡类型：社保卡 / 医保卡 / 新农合卡 / 健康卡二、既往病史请列出您曾经患过的疾病和手术，并注明时间和治疗情况。
慢性病高危人群登记表
慢性病高危人群登记表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:附件1慢性病高危人群登记表序号姓名性别年龄地址联系方式危险因素项目1（只填序号）发现渠道２(只填序号）是否宣教建档时间备注：１、危险因素项目:①血压水平为13０-139/85-89mmHg;②．现在吸烟者；③空腹血糖水平为：６.1－7.0mmｏl／L；④超重或肥胖（BMI ≥2４kg/m２和/或腰围男性≥9０ｃm,女性≥85cm）；⑤血清总胆固醇水平在5.2-6．2 mmol／L；。
2、发现渠道：①主动筛查;②去医疗机就诊;③建立健康档案；④健康体检；⑤收集不在辖区确诊的患者信息;⑥其它。
3、此表登记附表2中符合其中3项以上者,登记后为该患者建立档案并定期进行随访。
附件２：慢性病高危人群动态监测表危险因素项目序号姓名性别年龄现住址①血压值（mmHg）②血糖值（mmol／L）③腰围（cm）④吸烟数/天(支)⑤血清总胆固醇水平mmol／L合计是否建档档案编号建档人建档时间年/月/日危险因素：1.血压水平为130-139/85-89mmHg；2.现在吸烟者；3.空腹血糖水平为：6.1-7.0mmol／L；4. 腰围：男≥90cm,女≥85cm；5.胆固醇在5.2-6.2 mmol／L。
附件3：慢性病高危人群随访表姓名：年随访时间随访方式危险因素①血压水平为130-139／85-89mｍHｇ;②现在吸烟者；③空腹血糖水平为６.1≤FBG＜7.0mmol／Ｌ;④血清总胆固醇水平为5.2≤ＴC＜６.2mmol/Ｌ；⑤男性腰围≥9０cｍ,女性腰围≥８５cm随访情况血压（mmHg)血糖(mmoｌ/L）体重（Kg)腰围（cｍ）是否吸烟1、否2、是支／天1、否2、是支/天行为指导膳食指导1、开展 2、未开展１、开展２、未开展身体活动指导１、开展 2、未开展1、开展 2、未开展戒烟指导１、开展2、未开展1、开展 2、未开展限酒指导1、开展 2、未开展1、开展 2、未开展是否失访1、否2、是（原因)1、否2、是2、(原因）下次随访日期受访者签名随访医生签名附件４：临渭区健康指标自助检测结果登记表姓名性别住址联系方式血压(mmHｇ)血糖(mｍol/L)身高（ｃｍ）体重（Ｋg）腰围(ｃm)附件5：慢性病高危人群标准满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群:1、血压水平为１30-139/85-89mmHｇ;2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6．1≤ＦBG<7．0mｍol／L;4、血清总胆固醇水平为5.2≤ＴC＜6.２mmol／Ｌ；5、中心肥胖者：男性腰围≥90ｃm，女性腰围≥８5ｃm。
慢阻肺高危人群专项档案登记表
是否有如下疾病史？
□支气管哮喘□过敏性鼻炎□慢性支气管炎□肺气肿
父母
□/□/□/□
子女
ห้องสมุดไป่ตู้
□/□/□/□
家族史 高危因素
祖父母 父母子女、祖父母、 外兄弟祖姐父妹母慢阻肺、哮
□/□/□/□ □/□/□/□
外祖父母
□/□/□/□
喘1.、无肺气2.肿慢等阻家肺族3史哮：喘 4 肺气肿 5.其他
1是2否 □ 高危因素个数：□
3 30%≤FEV1﹤50%预计值 4 FEV1﹤30%预计值
5 不详
□继续管理 □终止管理
转归情况 慢阻肺高危人群 □慢阻肺患者□死 亡□拒绝□迁出
建档医生
建档日期
□吸烟或长期接触“二手烟”污染；
□患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等；
□直系亲属中有慢阻肺家族史；
□居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区；
□长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作；
□在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染；
□居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；
慢阻肺高危人群专项档案登记表
基本信息
姓名
性别
出生日期
身份证号
联系电话 高危因素情况
吸烟情况
被动吸烟情况
居住地址
1 不吸烟，2 已戒烟，3 偶尔吸烟，4 经常 吸烟
吸烟量
在住所、工作或公共场所有长期吸入二手烟？1 是 2 否 □
□ 支/天
职业暴露史 疾病史
是否从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作？1 是 2 否 □
□维生素 A 缺乏或者胎儿时期肺发育不良；
慢阻肺高危人群专项档案登记表
口在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染；
口居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；
口维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良；
口营养状况较差，体重指数较低。
身高(Cm)
体重(Kg)
BMI(KgZm2)
肺功能
使用支气管扩张剂后肺功能检查结果：1.FEV1/FVC：2.未做
气流受限严重程度肺功能分级：口
1FEVIN80%预计值250%WFEVI<80舟预计值
33O%≤FEV1<50%预计值4FEV1<30%预计值5不详
其他辅助检查
档案状态
口继续管理口终止管理
转归情况
口慢阻肺高危人群□慢阻肺患者口死亡∏拒绝∏评出
建档社区卫生服务中心Βιβλιοθήκη 建档医生建档H期慢川
基本信息
姓名
性别
出生H期
身份证号
联系电话
居住地址
高危因素情况
吸烟情况
1不吸烟，2已戒烟，3偶尔吸烟，4经常吸烟
吸烟量
□支/天
被动吸烟情况
在住所、工作或公共场所有长期吸入二手烟？1是2否口
职业暴露史
是否从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作？1是2否口
疾病史
是否有如下疾病史？
口支气管哮喘口过敏性鼻炎口慢性支气管炎口肺气肿
家族史
父母
□/□/□/□
子女
□/□/□/□
祖父母
□/□/□/□
外祖父母
□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□
1.无2.慢阻肺3哮喘4肺气肿5.其他
高危因索
高危因素个数：口
口吸烟或长期接触“二手烟”污染；