社区筛查高危人群登记表
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
脑卒中高危人群初筛表
脑卒中高危人群初筛表慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）在填写本表格时，请认真核对以下基本信息。
一、基本信息姓名：性别。
男 / 女出生日期。
年月日身份证件类别。
居民身份证 / 军官证（士兵证）身份证件号码。
_________________________________ 户籍地址：省（自治区、直辖市）：__________________________________市（地区）：__________________________________县（区）：__________________________________乡（镇、街道）：__________________________________ 村、居委：__________________________________详细地址：__________________________________居住地址：省（自治区、直辖市）：__________________________________市（地区、州）：__________________________________县（区）：__________________________________乡（镇、街道）：__________________________________村、居委：__________________________________详细地址：__________________________________移动_________________________固定_________________________医疗保险类别：城镇职工基本医疗保险 / 城镇居民基本医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助 / 商业医疗保险 / 全公费 / 全自费 / 军队的医疗费用承担 / 具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担 / 其他医保卡类型：社保卡 / 医保卡 / 新农合卡 / 健康卡二、既往病史请列出您曾经患过的疾病和手术，并注明时间和治疗情况。
慢阻肺高危人群专项档案登记表
口在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染；
口居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；
口维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良；
口营养状况较差，体重指数较低。
身高(Cm)
体重(Kg)
BMI(KgZm2)
肺功能
使用支气管扩张剂后肺功能检查结果：1.FEV1/FVC：2.未做
气流受限严重程度肺功能分级：口
1FEVIN80%预计值250%WFEVI<80舟预计值
33O%≤FEV1<50%预计值4FEV1<30%预计值5不详
其他辅助检查
档案状态
口继续管理口终止管理
转归情况
口慢阻肺高危人群□慢阻肺患者口死亡∏拒绝∏评出
建档社区卫生服务中心Βιβλιοθήκη 建档医生建档H期慢川
基本信息
姓名
性别
出生H期
身份证号
联系电话
居住地址
高危因素情况
吸烟情况
1不吸烟，2已戒烟，3偶尔吸烟，4经常吸烟
吸烟量
□支/天
被动吸烟情况
在住所、工作或公共场所有长期吸入二手烟？1是2否口
职业暴露史
是否从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作？1是2否口
疾病史
是否有如下疾病史？
口支气管哮喘口过敏性鼻炎口慢性支气管炎口肺气肿
家族史
父母
□/□/□/□
子女
□/□/□/□
祖父母
□/□/□/□
外祖父母
□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□
1.无2.慢阻肺3哮喘4肺气肿5.其他
高危因索
高危因素个数：口
口吸烟或长期接触“二手烟”污染；
XX镇高危人群筛查登记名册
单位：xx镇卫生院
填表人： 杨秋改
危险因素
编 号
姓名 性别 年龄
联系方式
身份证号 码
详细住 址
血压水 平为 130-
139/8589mmHg
空腹 血糖 水平 为6.1 ≤FBG
＜ 7.0mm ol/L
血清 总胆 固醇 水平 为5.2 ≤TC
＜ 6.2mm ol/L
中心肥 胖者： 男性腰
96
否 降血脂
是
141
145/90 5.7 5.8
72
是 降血脂
是
142
155/105 6.3
7.5
106
否 降血糖
是
143
180/100 7.2 5.5
99
是 降血脂
是
144
130/80 8.1 6.3
72
是 降血糖
是
124
否 降血压
是
111
115/70 8.1 6.2
99
是 降血压
是
112
155/100 5.3
5.6
128
否 降血压
是
113
185/95 6.4 7.3
89
是 降血压
是
114
140/90 7.2 5.8 124 否 降血糖
是
115
155/105 5.5
7.5
117
否 降血压
是
116
120/80 7.4
52
是 降血糖
是
6
120/80 7.4 6.6
75
否 降血糖
是
7
145/90 5.7 7.8
2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目筛查点信息登记表
附件5
2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目
筛查点信息登记表
省/直辖市
地级市区Βιβλιοθήκη 县）项目基地医院城市社区
区（县）街道居委会小区，筛查点40岁以上人口数
农村乡镇
区（县）乡镇村居民小组，筛查点40岁以上人口数
填表说明：
1、此表由各省（市）项目实施基地医院填写，卫生行政部门确认。
2、项目工作开展前，请项目省（市）卫生厅局脑卒中防治工作领导小组将本省（市）确定筛查点报国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会办公室（电子邮箱：wsbnfw@）。
XX社区住户疫情筛查表
XX社区住户疫情筛查表
您的姓名 :
_________________________________
性别 [单选]
○男
○女
年龄：_________岁
您的居住地址 [填空]
请填写您目前的居住地址
_________________________________
楼栋门牌号（例：8栋1301） [填空]
_________________________________
家庭成员数 [单选]
○独居
○2人
○3人
○4人
○5人及以上
您是否有28天内境外旅居史、14天内中高风险区/本地病例报告区所在地州市旅居史、健康码/行程码异常的其中任一情况？ [单选]
○是
○否
是否有发热、乏力等症状 [单选题] *
○是
○否
您在小区内是否发现有可能导致疫情传播的情况，请详细描述，我们会马上跟进处理：
_________________________________
对于您所填写的信息，我们会予以严格保密。