10--工伤职工康复申请表
工伤保险待遇申请表(工申1表)
工申1表
参保方式：□用人单位 □建设项目
工伤保险待遇申领表
个人信息
姓 名Leabharlann 工伤发生日期公民身份号码联系电话
单位信息
用人单位名称
用人单位社保登记码
用工单位名称
用工单位社保登记码
待遇类别
及支付信息
待遇类别
□劳动能力鉴定费 □一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金
□一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 □假牙配置费
□支付方向
□□用人单位 □用工单位 □个人
是否申请先行支付
□是 □否
待遇享受人
信息
待遇享受人
姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
供养亲属姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。
（用人单位盖章）
申请人： 日期： 年 月 日
工伤职工康复治疗申请表
工伤职工康复治疗申请表1、病史及治疗经过一栏：填写首次诊断的时间、经治疗医疗机构名称、医疗终结的时间等内容。
2、协议医疗机构意见栏：注明康复治疗的理由。
3、此表一式三份，一份企业留存，一份康复医疗机构留存，一份社保机构存档。
康复保健顾问培训大纲第一章康复保健基础知识主要内容：本章从中医和现代医学的角度，介绍康复保健的基础知识，包括中医经络学、解剖学常识和中医基本理论。
学习要求：康复保健师要求熟悉经络和经络学的概念，熟悉经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；掌握人体解剖的基本知识，熟悉人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；熟悉中医基本理论，深刻理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求理解经络和经络学的概念，理解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；基本掌握人体解剖的基本知识，理解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；掌握中医基本理论，理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求了解经络和经络学的概念，了解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识：了解人体解剖的基本知识，了解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；了解中医基本理论，了解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治观点。
第二章康复保健的基础技能主要内容：本章主要介绍康复保健的基础技能，包括刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点、方法、功效及注意事项。
学习要求：康复保健师要求熟悉刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，熟练掌握针灸、刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
康复保健师要求理解刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
深圳市工伤保险康复市外转诊申请表(样表)(深圳)
深圳市工伤保险康复市外转诊申请表
（样表）
工伤编号：XXXX
姓 名
张三
性别
男
年龄
26
参保日期
X年X月X日电脑号Fra bibliotekXXX
单 位
深圳XX公司
联系电话
1234567890
科 别
骨科
诊 断
左手骨折
申请医院
深圳XX医院
转诊对方医院：广东省工伤康复中心
病情摘要及转诊理由：病情需要转诊
工伤职工（签名按手印）：张三
用人单位（盖章）：深圳XX公司
专科医生：李四
科主任：王五
医院医保部门核准意见：
盖章：
年 月 日
备注：1.工伤职工、单位申请的由申请人填写病情摘要及转诊理由并分别签字、盖章，医院意见无需填写。2.转诊审批通过后，工伤职工在同意转往的市外医院发生的康复费用按我市标准进行核准报销。交通事故、治安事件等涉及第三方责任的工伤案件康复费按责任分成或法院判决进行核准报销。
河南省工伤相关业务表格(2023年新版)
河南省工伤职工旧伤复发就医申请表单位名称：河南省工伤职工转诊转院治疗申请表河南省工伤职工异地居住就医申请表河南省工伤职工康复治疗申请表河南省工伤职工康复治疗期延长申请表单位名称：档案编号：河南省工伤保险辅助器具配置（更换）核定表单位名称：河南省工伤保险辅助器具异地配置（更换）核定表单位名称：附件12-8工伤职工医疗待遇报销单单位名称:附件12-9河南省工伤保险辅助器具配置（更换）费用结算表单位名称：工伤（亡）职工待遇申请表正面：供养亲属抚恤金申领承诺书反面：社会保险经办业务证明事项告知承诺制告知书一、按照《人力资源社会保障部办公厅关于印发〈人力资源社会保障系统开展证明事项告知承诺制试点工作实施方案〉的通知》（人社厅发〔2019〕71号）要求，本社会保险经办业务证明事项实行告知承诺制。
二、办事对象须知晓本事项相关办理条件，有义务如实提交本人相关信息，并签署《社会保险经办业务证明事项告知承诺制承诺书》，原则上不允许代为承诺。
不具备民事行为能力或书写能力的办事对象，经社会保险经办机构同意后，可由其法定监护人代为承诺。
三、办事对象办理指定业务时，不再需要提交部分证明材料，具体证明名称及适用事项见附表。
社会保险经办机构依据办事对象作出的承诺为其办理相关业务，并通过部门内、部门间核查等方式对承诺内容进行核实，对于无法核实的内容，可以要求办事对象提交必要的相关证明。
办理流程和结果接受社会监督举报。
四、办事对象有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的，不适用告知承诺制。
上述办事对象须按社会保险经办机构《社会保险公共服务事项办事指南》中的规定办理相关事项。
五、办事对象不符合相关办理条件，或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的，不予进行告知承诺和业务办理。
办事对象有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，纳入社会保险领域严重失信人名单，由相关部门实施联合惩戒。
广州市工伤职工康复申请指南
《工伤职工康复申请》办事指南一、受理条件（范围）1、已参加工伤保险职工，由劳动保障行政部门认定为工伤后，伤病情相对稳定需要进行康复治疗的；2、已参加工伤保险职工，工伤医疗期后，劳动功能障碍程度鉴定等级为1-10级，需要进行康复治疗的；3、属于本市城镇常住户口的老工伤人员（即1993年8月1日之前发生工伤的人员），所在单位现仍依法参加本市社会工伤保险，其劳动功能障碍程度鉴定等级为1-6级，需要进行康复治疗的；4、属于本市城镇常住户口的关闭、破产企业的工伤人员（已移交社会化管理的工伤人员），其劳动功能障碍程度鉴定等级为1-10级，需要进行康复治疗的。
二、需要提供的资料1、《广州市工伤职工医疗/职业康复申请表》一式三份；2、申请人身份证复印件一份；3、《工伤认定决定书》原件及复印件一份；4、已进行劳动功能障碍程度鉴定的，需提供《劳动能力鉴定结论书》或因工致残提前退休表原件及复印件一份；5、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历原件及复印件各一份（病历需复印封面）；6、首次及其后复查的各项影像学检查（如X光、CT、MRI等）报告单原件及复印件一份；7、非伤者本人申请需办理委托手续，委托书可向鉴定受理窗口领取。
注：以上材料必需用A4纸复印。
三、办理时限1、符合条件、材料完整的予以受理；不予受理的，说明理由并一次性告知所需补正的全部材料。
2、自受理之日起15日内作出鉴定结论，必要时可以延长15日。
四、收费标准详见《劳动能力鉴定收费标准》。
五、办理政策依据（一）国务院《工伤保险条例》（国务院令第375号）；（二）《广东省工伤保险条例》（2004年省人大第24号公告）；（三）《广州市社会工伤保险工伤康复管理试行办法》（穗劳社工伤[2002]7号）。
六、领件须知领件时，请申请人持《受理回执》直接到原受理窗口领取办理结果，并请仔细检查、核对有关资料。
七、受理部门广州市劳动能力鉴定中心、广州市劳动能力鉴定委员会办公室地址：广州市番禺区市桥平康路40号一楼大厅邮编：511400咨询电话：84692973、84613515网址：。
职工工伤待遇申请表
职工工伤待遇申请表单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。
3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。
4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的 中打 。
5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。
其中：
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。
旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。
b.申请(二) 至(八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。
c.申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认
结论。
d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。
工伤职工康复申请表
工伤职工康复申请表
工伤职工康复申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
现居住地址：
工作单位：
工种：
受伤日期：
受伤地点：
受伤原因：
赔偿事故责任方：
联系人信息：
联系人姓名：
关系：
联系电话：
工伤康复申请理由：
请在下方详细描述您工伤的情况，包括受伤的过程、受伤部位、受伤后的就医情况等。
工伤康复计划：
请在下方详细描述您希望进行的康复计划，包括康复目标、康
复方式和康复时间等。
所需支持：
请在下方详细描述您在康复过程中所需的支持，包括医疗费用、康复设备和康复机构选择等。
申请人声明：
本人郑重声明，以上填写的信息真实、准确，并愿意接受有关部门的相关调查核实。
如有信息虚假或不准确，本人愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：。
工伤职工劳动能力鉴定申请表
前次鉴定时间
前次鉴定结论
□旧伤复发确认
首次鉴定结论
复发
时间
复发部位及诊断医院
□安装配置辅助器具确认
□初配□更换
原配置时间
伤残
等级
申请配置(更换)辅助器具名称：
停工留薪期确认
延长停工留薪期申请
原确认停工留薪期：个 月
(自 年 月日 至 年 月 日 )□工伤康复延长来自伤康复原工伤康复期：个 月
申请主体(请在□内打 √,单项选择):
□1、用人单位 2、工伤职工或者其近亲属 3、工伤保险经办机构
申请人签名(盖章):
年月 日
申请单位签字(盖章):
年月 日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息
工伤职工姓名：
一寸近期免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打 √,单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码：
联系电话：
通讯地址：邮 编 ：
用人单位信息
用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
通讯地址：邮 编 ：
申请事项信息栏
□初次鉴定
已工伤认定 非法用工及童工
工伤职工康复申请表
申请人：
姓 名
性别
身份证
号 码
近 期 照 片
工伤发生时间
工伤认定书编号
个人社会
保障代码
个 人
居住地址
个 人
联系电话
个 人
邮政编码
单位名称
单 位
联系电话
单 位
联系人
单位地址
单 位
邮政编码
单位社会
保障代码
受伤部位目前伤病情况
（由工伤职工或亲属填写）
签名： 年 月 日
用人单位意见
（ 公 章 ）
医师签名：医疗机构（盖章）年 月 日
康复后工伤定点康复机构自评情况
实际康复天数天
医师签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日
劳动能力鉴定委员会康复效果评估情况
专家签名：年月日
年 月 日
说 明
随附材料：①身份证复印件；②工伤认定书复印件；③门诊病历复印件（须提供原件核对）、医学诊断证明、检查化验报告、手术记录、出院记录等病历资料复印件，其中住院期间病历资料要加盖医院病历复印专用章；④其它。
接收人签名：
工伤康复对象确定意见
（诊断依据、临床表现、专科检查等情况）
预期康复目标 ： 预期康复天数天
新版《工伤认定申请表》
新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。
为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。
二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。
2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。
3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。
4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。
三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。
四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。
河北省工伤职工康复治疗申请表(表8-3)
科室主 任：
负责 人：
年月日
（章） 年月日
参保单位意见
经办人：
参保地经办机
经 初审：
办 机
复核：
构 审批：
意
（章）
设区市经办 初审： 复核： 审批：
见 年月日
年月日
负责人： （章）
省级经办 初审：
复核月日
工伤职工康复治疗申请表（表8-3）
单 位
姓名
性别
单位编 号： 个人编号
工伤发生时间
认定书编号
公民身份号码
工伤鉴定时间
伤残等级
停工留薪期起止时间
工伤部位 及伤情
鉴定结论及 伤病关联情况
现治疗医院
拟康复治疗机构
交通方式
工伤职工本人申 请
工 伤
本人签 字：
年月日
康 复
主治医 生：
康复机构工伤保 险管理部门意见 经办人：
深圳市工伤保险康复辅助器具申请表
深圳市工伤保险康复辅助器具申请表
备注：1.此表适用于安装、更换、维修康复辅助器具申请填写，报社保部门核准后方可生效，涉及第三方责任的工伤案件辅助器具费用结案偿付时按责任分成或法院判决进行核准报销。
2.康复器具需在深圳迪尔康假肢矫形中心、深圳市德林义肢矫型康复器材公司、深
圳德诚义肢矫形康复器材有限公司三家机构配置，义齿需在协议医疗机构配置，所
有器具安装均需先经由市劳动能力鉴定委员会鉴定或确认。
（一式四联，第一联：社保部门存根；第二联：交申请人；第三联：安装机构存根；第四联：交用人单位）。
工伤康复对象确认申请表医生填写
标题：深度探讨工伤康复对象确认申请表医生填写的重要性和注意事项1. 前言在工伤康复领域，工伤康复对象确认申请表的医生填写是非常重要的一环。
这不仅关乎工伤患者的权益，也与企业的社会责任息息相关。
在本文中，将对工伤康复对象确认申请表的医生填写进行深入探讨，以期更全面地了解其重要性和注意事项。
2. 工伤康复对象确认申请表的医生填写工伤康复对象确认申请表是工伤患者获得工伤认定和康复待遇的重要依据。
在填写此表时，医生需要特别注意以下几个方面：2.1 详细的病情描述和诊断2.2 医学证据的充分呈现2.3 与工伤事故的关联性说明2.4 康复治疗方案的建议3. 工伤康复对象确认申请表的重要性工伤康复对象确认申请表的医生填写对工伤患者的权益至关重要。
只有在这份表格填写完整、准确、全面的情况下，工伤患者才能获得符合自身实际情况的工伤认定和合理的康复待遇。
医生需要高度重视此项工作，为每一位工伤患者做好个性化的填写。
4. 在填写工伤康复对象确认申请表时需注意的事项在填写工伤康复对象确认申请表时，医生需要注意以下几个事项：4.1 严格按照规定填写4.2 保证病情描述的客观真实4.3 注意医学术语使用的准确性4.4 对康复治疗方案给出科学合理的建议5. 个人观点和理解作为专业的工伤康复医生，我深知工伤康复对象确认申请表的医生填写对工伤患者的重要性。
仅当医生认真负责地填写此表，才能有效地帮助工伤患者获得应得的权益。
我在填写此表时一定会充分考虑患者的实际情况，尽力做到客观、准确和全面。
6. 总结工伤康复对象确认申请表的医生填写是工伤认定和康复待遇的重要环节。
医生需严格按照规定填写，保证病情描述的客观真实，并给出科学合理的康复治疗方案建议。
只有如此，工伤患者才能获得应得的权益。
医生在填写此表时应当高度重视，尽心尽力做好每一份工作。
通过对工伤康复对象确认申请表的医生填写的深入探讨，相信读者已对此有了更清晰的认识。
在日常实践中，医生需要不断提升填写能力，以更好地服务工伤患者，促进社会的和谐发展。
工伤职工旧伤复发治疗申请表
工伤职工旧伤复发治疗申请表(总8页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--工伤职工旧伤复发治疗申请表单位名称（盖章）：编号：2填表说明：此表一式三份，由单位、申请人申请旧伤复发治疗时填写。
病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间、经治疗的医疗机构名称及“工伤认定通知书”中的受伤时间、受伤经过、受伤部位。
工伤职工辅助器具配置申请表3单位名称（盖章）：编号：填表说明：此表一式三份，由单位、申请人申请配置辅助器具时填写。
工伤保险转诊转院申请表单位：编号42、附会诊单、检查报告单（复印件）平顶山市工伤保险长期待遇调整表单位名称（章）单位编码：5工伤职工康复申请表单位名称（盖章）：编号：6填表说明：此表一式两份，由单位、申请人申请工伤康复治疗时填写。
协议医疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。
平顶山市工伤职工医疗费、劳动能力鉴定费、住院伙食补助费、交通住宿费申报表申报单位（盖章）：编号：7主管领导：填表人：年月日说明：1、本表一式两份，单位、工伤经办机构各存一份。
2、申报工伤医疗费及住院伙食补助费需提供工伤认定证件；诊断证明；出院证；医疗费报销单据及费用清单及处方（要按日期先后顺序粘贴整齐）；住院病历；工伤保险经办机构的有关原始批件。
83、申报劳动能力鉴定费需提供劳动能力鉴定费原始发票及劳动能力鉴定结论。
4、申报交通费、住宿费需提供交通住宿费原始发票并要粘贴整齐。
平顶山市工伤保险待遇核定表92、呈报时附工伤认定通知书、劳动能力鉴定结论等证明材料。
3、本人工资：指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。
10。
烟台市工伤医疗(康复)费用结算申请表(最新)
3、小于A4纸的材料,要求统一集中粘贴Байду номын сангаасA4纸上，剔除书钉等一切金属物。
工伤医疗（康复）费用结算申请表
□工伤医疗费□异地居住就医□转诊转院
□旧伤复发□工伤康复□辅助器具配置（更换）
申请人：申报时间：
姓名
身份证号
病历份数
处方份数
收据份数
收据金额
医院名称
医疗费起止时间
年月日—年月日
联系人
联系电话
注：1.本表由申请人（包括自然人、法人）上报。
2.申请上报有关材料：
（1）门诊：门诊报销材料（门诊病历、门诊费用发票原件及对应的明细单）；