医疗文件管理制度等
医院医疗文件管理制度
医院医疗文件管理制度一、文件管理概述医院作为一个大型医疗机构，具备大量的医疗文件。
为了保证医院的日常运转，保护患者的隐私，以及提供正确的医疗服务，建立一个有效的医疗文件管理制度至关重要。
本文将介绍医院医疗文件管理制度的相关内容。
二、文件的定义与分类1. 文件的定义在医院内，文件指患者的病历、治疗方案、检查结果、药物清单等与医疗行为相关的纸质或电子材料。
2. 文件的分类根据文件的不同特点和用途，可以将医疗文件分为以下几类：（1）患者基本信息文件：包括患者的个人信息、病历号、联系方式等；（2）医疗过程文件：包括病历、检查报告、检验结果、手术记录等；（3）质量管理文件：包括医疗质量监控报告、意外事件报告等；（4）行政管理文件：包括工作计划、制度文件、管理报告等。
三、文件管理的原则与要求1. 真实性和完整性所有医疗文件均应真实记录，不能隐瞒或篡改患者的医疗信息。
同时，医疗文件必须完整，包含患者的基本信息、病情、诊断、治疗方案、治疗过程、疗效评估和预后等。
2. 保密性医疗文件属于患者的隐私信息，医院必须确保对患者的医疗文件进行保密，严禁未经授权的人员查阅或披露相关文件。
3. 可追溯性医院应建立完善的文件管理体系，确保病历和医疗文件的查找、归档、检索等工作可以追溯到具体的操作人员和时间。
四、文件管理流程为了规范医院的文件管理，确保文件的安全性和可用性，医院应该建立以下文件管理流程：1. 文档起草医院内部的文件应经过相关部门负责人编写和审批，确保内容的准确性和规范性。
2. 文档传输和归档医疗文件应根据分类进行标记，并送交指定的部门进行归档。
同时，医院应建立相应的电子归档系统，确保文件的安全存储和便捷查找。
3. 文档检索医院应建立完善的文档检索机制，确保医生和其他工作人员能够方便地查找和获取相关文件，满足临床和管理需求。
4. 文档的保存和销毁医院应制定文件保管期限，并按照规定的时间对医疗文件进行备份和存储。
对于过期的文件，医院应制定销毁计划，确保文档的安全销毁和废弃。
医院医疗文件管理制度
医院医疗文件管理制度一、医院医疗文件的定义二、医院医疗文件管理的基本原则1.法律原则：遵守国家相关法律法规和医院规章制度。
2.完整性原则：确保医疗文件的保存、归档和检索的完善和详尽。
3.可控性原则：对医疗文件的制作、存储和借阅进行严格管理，确保信息的安全和保密。
4.可追溯性原则：能够追溯医疗过程中的各项操作和记录，保证医疗过程的可追踪性和可复核性。
5.可读性原则：医疗文件的记录应准确、规范和易读，确保信息的准确性和可读性。
三、医院医疗文件管理的具体要求1.文件制作：医疗文件应按照规定格式和内容要求进行制作，确保数据的准确性和标准化。
3.文件分类：医院医疗文件应按照部门、科室、疾病种类等进行分类归档，确保文件的整理有序和便于查找。
4.文件归档：医疗文件应按照一定的存档规则和时间进行归档，归档后应进行备份和防火防水措施，确保文件的安全性和可持久保存。
5.文件传递：医疗文件的传递应按照规定的流程进行，必要时应填写交接登记表，确保文件的传递流程可控。
6.文件借阅：医疗文件的借阅应按照规定的流程进行，借阅人员应持相关证件，并填写借阅记录，确保借阅行为可追溯和合规。
7.文件销毁：医疗文件的销毁应按照规定的销毁周期和方法进行，销毁后应进行备份和记录，确保文件的安全销毁。
四、医院医疗文件管理的责任分工1.医务部门：负责医疗文件的制度规范、流程设计和质量控制。
2.护理部门：负责护理记录和护理文书的管理和归档。
3.检验科、影像科等医技科室：负责相应检查报告和影像资料的管理和归档。
4.病案部门：负责病历的整理、归档和统计工作。
5.系统管理部门：负责医疗文件管理系统的搭建、维护和使用培训。
通过建立医院医疗文件管理制度，能够有效规范医院医疗文件的制作、保存、归档和借阅等各个环节，确保医疗文件的完整性和准确性，提高医疗工作的效率和质量。
同时，医疗文件管理制度也能够保护患者的隐私权和信息安全，提升医疗服务的信任度和满意度。
医院应该根据自身具体情况，制定适合自己的医疗文件管理制度，并严格执行，不断完善和优化，以更好地服务患者和推动医院的发展。
医疗文件管理制度
一、由病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室(值班)护士负责管理，各班均需按管理要求执行.二、住院期间的医疗文件要求存放有序,病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁，涂改或者丢失，病历用后必须归还原处。
三、病人不得擅自携带病历出科室,外出会诊或者转院时应携带病历摘要。
四、病人出院或者死亡后,病历次序按规定罗列，一周内送病案室保管。
五、病房交接班记录,必须按要求书写,并妥善保管一年, 以备查阅。
六、病房医嘱本的保存期限为一年。
七、护士长必须定期检查体温单，护理记录单等书写质量。
建立良好的门诊环境,配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。
其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。
门诊工作的管理制度主要有以下方面：门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。
为了有利于医疗科研、观察病情,凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或者专病的门诊病历保管制度。
门诊病历要求用钢笔书写,力求通顺、完整、简炼、准确,字迹清晰、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
门诊病历普通项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或者家庭地址等内容在挂号时就应填写清晰.医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或者印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上.每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或者转诊者也要填写住院原因或者转诊摘要。
为了方便病人就医，简化就诊手续，便于门诊医师继续或者连续观察病情,可采用签发预约券法，注明下次复诊时间。
医疗相关文件归档管理制度
医疗相关文件归档管理制度1. 总则为了规范医院的文件归档管理工作，保证医疗相关文件的安全性、可靠性和完整性，提高文件检索和利用效率，特订立本《医疗相关文件归档管理制度》（以下简称本制度）。
2. 适用范围本制度适用于医院内全部部门和工作人员在医疗相关文件的归档、管理和利用方面的工作。
3. 归档责任和权限3.1 医院应设立特地的文件归档管理部门，负责医疗相关文件的归档、管理和利用工作，并指定专人负责具体的归档工作。
3.2 医院各部门应配备特地的文件归档管理员，负责归档本部门产生的医疗相关文件，并保证文档的真实性和完整性。
3.3 医院文件归档管理员必需严格遵守相关法律法规和保密规定，对医疗相关文件妥当保管，不得泄露、窜改或丢失。
4. 文件归档流程4.1 医疗相关文件的归档依照以下流程进行：—文件收集和整理：相关部门负责收集和整理医疗相关文件，包含病历、检查报告、手术记录等。
—文件编码：对每个文件进行编码，并记录在文件管理系统中，以便后续检索和利用。
—文件复印和分发：对归档文件进行复印，并依照相关规定分发给需要的部门或人员。
—文件归档：依照编码将文件归档到指定的文件柜或存储介质中，并做好相应的标记和记录。
—文件检索和利用：依据需要，用户可以向文件归档管理部门提出文件检索申请，由专人进行查询和供应。
4.2 文件归档管理部门应建立健全的文件归档管理系统，并使用特地的软件工具进行管理，包含文件编码、文件索引、文件借阅记录等。
4.3 归档文件应依照肯定的时间周期进行整理和清理，删除过期、无效或已归档的文件，以确保归档空间的有效利用。
5. 文件保密和安全5.1 医疗相关文件包含患者的敏感个人信息，必需严格保密，不得泄露给未授权的人员或部门。
5.2 文件归档管理部门和相关工作人员必需对文件进行保密和安全管理，包含：—文件存储介质的选择和保护，防止丢失、损坏或被盗；—文件传输和传递过程中的保密措施，如加密传输或使用特地的传输通道；—文件归档管理系统的访问权限管理，确保只有授权人员才略查看和操作文件；—文件借阅和归还的登记和监控，以防止文件的滥用或遗失。
病房医疗文件管理制度范本
病房医疗文件管理制度范本一、总则为了加强病房医疗文件的管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
二、医疗文件的分类与要求1. 医疗文件分为病历、医嘱、检查报告、治疗记录、护理记录等。
2. 医疗文件应当真实、完整、准确、清晰，不得伪造、篡改、销毁。
3. 医疗文件应当使用规范的医疗术语，字迹清楚，不得使用模糊、难以辨认的字迹。
4. 医疗文件应当及时填写，不得提前或者延后。
三、医疗文件的保管与使用1. 医疗文件应当由专人负责保管，确保文件的安全、完整和有序。
2. 医疗文件应当按照规定的期限保存，保存期限不少于3年。
3. 医疗文件的使用应当按照规定进行，不得泄露患者隐私。
4. 医疗文件应当定期进行审查，确保医疗文件的准确性和完整性。
四、医疗文件的归档与销毁1. 医疗文件归档应当按照规定进行，确保文件的完整性和连续性。
2. 医疗文件销毁应当经过医疗机构负责人批准，并应当有专人监销，确保文件被彻底销毁。
五、医疗文件的补办与更正1. 医疗文件遗失或者损毁的，应当按照规定进行补办，确保医疗文件的完整性。
2. 医疗文件记载错误的，应当及时更正，并在更正处加盖公章或者签名。
六、违反本制度的处理1. 违反本制度，造成医疗文件不真实、不完整、不准确的，由医疗机构依法给予处分。
2. 违反本制度，泄露患者隐私的，由医疗机构依法给予处分，并承担相应的法律责任。
3. 违反本制度，造成医疗文件遗失或者损毁的，由医疗机构依法给予处分。
七、附则本制度自发布之日起施行。
原有医疗文件管理制度与本制度不一致的，以本制度为准。
本制度的解释权归医疗机构。
以上就是病房医疗文件管理制度范本，希望对您有所帮助。
病区医疗文件管理制度
病区医疗文件管理制度一、总则医疗文件是病区医疗工作的重要组成部分，是医疗服务的重要依据和工作成果的重要记录。
为了规范和加强医疗文件管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。
二、管理范围本医疗文件管理制度适用于病区内所有与医疗服务相关的文件管理，包括但不限于患者病历、诊疗记录、检查报告、医嘱单、手术记录等。
三、文件的保管1.患者病历、病案首页、住院医嘱及其他重要医疗文件由病区护士长负责保管，定期进行盘点，确保文件的完整和安全。
2.医疗文件不得随意携出病区，如有需要带出，必须经过医务科主任或病区护士长同意。
3.医疗文件严禁私自销毁、涂改或篡改，如有遗失或损坏，应及时报告上级部门，按照规定程序进行处理。
四、文件的填写1.医疗文件的填写必须按照相关规定和标准，确保信息真实、准确、完整。
2.医生填写的医疗文件应当清晰、规范、易读，必须签名并注明日期。
3.护士填写的医疗文件必须规范、准确，必须签名并注明日期。
4.医疗文件的填写涉及敏感信息和隐私内容时，必须严格遵守相关法律法规和保护患者隐私的规定。
五、文件的归档和整理1.病区护士长负责医疗文件的归档和整理工作，确保文件的有序和清晰。
2.医疗文件的归档要求按照时间顺序进行，并做好标注，方便查阅和使用。
3.医疗文件的整理应当定期进行，将不需要保存的文件及时淘汰，避免文件积压和混乱。
六、文件的查阅和使用1.病区内部工作人员在进行医疗文件查阅和使用时，应当遵守相关规定，尊重患者隐私，确保医疗信息安全。
2.医务科主任或病区护士长负责审核医疗文件的查阅申请，核实申请人身份和目的，并进行记录。
3.对于医疗文件的使用和转交，应当经过相关责任人的审批和签字，确保信息的真实性和准确性。
七、文件的保密1.医疗文件属于患者个人隐私，必须严格保密，严禁私自泄露或外传。
2.涉及患者隐私的医疗文件不得在公共场合或非工作需要的情况下进行查阅和使用。
3.医务科主任和病区护士长负责对医疗文件的保密工作进行管理和监督，发现违规行为及时处理。
医疗文件管理制度模板
医疗文件管理制度模板一、目的和适用范围本制度旨在规范企业职能部门的医疗文件管理工作，确保医疗文件的完整、准确和安全，并提高医疗文件管理的工作效率和质量。
适用于企业职能部门的所有医疗文件管理工作。
二、定义和缩写1.医疗文件：指与患者就诊、医疗服务、病历记录等有关的所有纸质或电子文档。
2.负责人：指医疗文件管理工作的责任人。
3.职能部门：指企业职能部门。
4.SOP：Standard Operating Procedure，标准操作流程。
三、医疗文件的分类与管理1. 分类根据不同的内容和用途，医疗文件可分为以下几类： - 患者个人信息文件。
-诊疗记录、检查报告和手术记录等医疗综合档案。
- 业务行政类文件。
- 医疗质量控制与评估文件。
- 其他相关医疗文件。
2. 管理标准•统一编号：每个医疗文件都应当有唯一的编号，方便查找和追溯。
•分级管理：根据医疗文件的保密等级，进行分级管理，并实施不同级别的存储和访问权限。
•完整性保证：确保医疗文件的完整性，不得随意涂改、撕毁或遗失。
•信息安全：加强医疗文件的保密和安全管理，防止信息泄露和非授权访问。
•存储和保管：根据文件的保存期限和保管要求，采取合适的存储方式和保管措施，确保文件的安全和可靠性。
•灭失报告：根据规定报告医疗文件的灭失情况，并及时采取补救措施。
•文件复制与传递：对于需要复制或传递的文件，应制定相关的操作规范，并记录传递的时间、地点和接收人等信息。
3. 考核标准•文档完整性：医疗文件是否完整，是否记录齐全。
•文件存储：医疗文件的存储方式是否符合规定，是否能够保证安全和可靠。
•文件保管：医疗文件的保管措施是否到位，是否能够防止遗失和损坏。
•信息安全：医疗文件的保密和安全管理是否得到落实，是否存在泄露和非授权访问的风险。
•文件传递：医疗文件的传递是否按照规定和标准操作，是否能够确保传递的准确性和安全性。
四、医疗文件管理流程1. 文件创建与编号•负责人负责对新建的医疗文件进行分类和编号，并记录文件的基本信息。
病区医疗文件管理制度
病区医疗文件管理制度一、总则二、文件的分类1.临床医疗记录类文件：包括病历、病程记录、护理记录、手术记录等。
2.医疗质量管理类文件：包括疑难病例讨论记录、病例讨论记录、疗效评价记录、不良事件报告等。
3.医患交流类文件：包括医患沟通记录、病情告知记录、患者投诉记录等。
三、文件的管理流程1.编制：医疗文件由负责病区医疗工作的医务人员负责编制，编制时应注明文件类型、标题、日期等信息，并签名确认。
3.分发：审核通过的文件应及时分发给相关人员，确保相关人员能够及时了解文件内容。
4.报备：涉及医疗质量管理的文件应及时报备给质量管理部门，以便进行质量审核和改进。
5.归档：文件在使用后，应及时进行归档。
归档时，应按照文件分类和时间顺序进行整理，确保文件的可查找性和防丢失。
6.销毁：根据规定的保管期限，对已经过期的文件进行销毁，以节省存储空间。
四、文件的保密与安全1.文件的保密：病区医疗文件涉及患者个人隐私及医疗机构的商业秘密，必须严格保密。
未经相关人员授权，任何人员不得随意查阅、复制或泄露文件内容。
2.文件的安全：所有病区医疗文件在传递和存储过程中，应采取必要的安全措施。
电子文件应进行备份，实体文件应妥善保管，防止丢失、损毁或被篡改。
五、文件的查阅和借阅1.查阅：任何需要查阅病区医疗文件的人员，均需提出申请，并经相关负责人同意后，方可查阅。
查阅时应遵守保密规定，不得对文件内容进行复制、拍照或泄露。
2.借阅：除非特殊情况，病区医疗文件一般不得外借。
如确需外借，需填写借阅申请表，并经病区负责人批准后，才可外借。
借阅期限一般不超过3天。
六、文件的保存期限1.临床医疗记录类文件：病历应保存5年以上，病程记录、护理记录等应保存3年以上，手术记录应保存10年以上。
2.医疗质量管理类文件：疑难病例讨论记录、病例讨论记录等应保存3年以上，不良事件报告应保存5年以上。
3.医患交流类文件：医患沟通记录、病情告知记录等应保存5年以上，患者投诉记录应保存3年以上。
医疗文件管理制度
医疗文件管理制度1、每位病人入院后，责任护士必须为病人建立一份住院病历。
2、责任护士必须按照病历书写规范完成护理病例的各个部分，护理病例必须准确如实地反映病情，及时记录，保持完整。
3、每个病区必须设立专用病例存放柜，使用完后必须及时将病例放回专用存放柜。
4、病例使用必须限于病区范围内，不得将病例擅自携带出病区外。
如因病人做检查携带病例出病区，应主动向病区护士长或分管责任组长通报，并及时送还病房。
5、病人及病人授权的家属有权复印病例，复印时必须经主管医生同意，在医生陪同下到病案室复印，医生负责保管病例和及时送回。
所复印的资料应专册登记，并有病人或家属签名。
6、病人及病人授权的家属有权查阅病史。
7、病人出院后，主管医生、责任护士必须及时完成出院病例的整理，7个工作日内送至病案室。
遇有医疗纠纷者，应及时完善病历，24小时内封存上交医务科。
抢救病人在抢救完毕后，半小时内完成所有医嘱的签名和抢救过程、药物、措施实施的书面记录，6小时内完成病历书写。
8、病人的入院时间、出院时间、医嘱处理时间、死亡时间等在不同的记录单上必须保持一致。
9、病区必须设有出院病人病历的专用放置处，有专人负责保管。
10、如病区发生住院病历丢失，必须按下列程序处理：（1）当事人必须第一时间向科主任、护士长报告，科主任、护士长负责组织科室内查找。
（2）病历确实已丢失，科室须及时以书面的形式向医务科和护理部报告，内容包括：①当事人书写事情发生的经过。
②科室对此事的调查经过，并有科主任、护士长签名，医务科、护士长向分管院长汇报。
③当事人补记病情记录（格式可参照出院记录），打印住院费用清单，并根据清单项目，对辅助检查报告等进行客观记录，涉及有内置物的需及时与设备科（或器械库房）联系，说明产品的相关资料。
④科室将事后补记的资料一同送病案室归档。
⑤医院根据调查情况的认定，对科室及当事人进行处罚。
11、护理病历由护理部统一规定，如需修改和增加，必须通过护理部审批。
病房医疗文件管理制度
病房医疗文件管理制度一、总则为规范病房医疗文件管理，提高医疗服务质量，加强医疗工作安全。
制定本制度。
二、管理范围1、住院病人的病史、病程记录等医护文件。
2、医护人员的工作记录。
3、病房设施设备的维护记录。
4、其他相关的医疗文件。
三、文件存储1、医护文件应当按照患者姓名、病历号等信息分类存档，确保信息的准确性和安全性。
2、医护人员工作记录应当及时整理归档，以备日后查阅。
3、病房设备设施维护记录应当按照设备设施分类存档，保证设备的正常使用。
四、文件查阅1、患者及其家属有权查阅自己的医疗文件，但需经医护人员同意。
2、其他人员查阅医疗文件需提供相关证明并经医院相关部门同意。
五、文件归档1、医护文件应当根据规定的归档期限进行及时归档，保证信息的完整性和可查性。
2、医护文件的销毁应当经过医院相关部门审批，严格按照规定的程序进行销毁。
六、文件保密1、医护文件中的个人隐私信息应当严格保密，不得泄露给未经授权的人员。
2、医护人员应当严格遵守保密要求，不得利用医疗文件泄露患者隐私。
七、监督检查1、医院设立专门的医疗文件管理部门负责文件管理工作，对医疗文件进行定期检查和评估。
2、医院应当定期组织文件管理培训，提高医护人员的文件管理意识和技能。
八、违规处理1、对违反文件管理制度的医护人员，依照医院相关规定进行处理。
2、对故意泄露患者隐私信息的医护人员，将追究其法律责任。
九、附则1、本制度解释权归医院文件管理部门所有。
2、本制度自颁布之日起生效。
以上为病房医疗文件管理制度，希望医院全体医护人员认真遵守，确保医疗文件的安全和完整。
医疗文件管理制度
医疗文件管理制度一、医疗文件管理的概念医疗文件是指医疗机构在开展诊疗活动中形成的各类书面记录和资料，包括病历、检验报告、病理资料、手术记录、医嘱单、护理记录等。
医疗文件管理是指对医疗文件的收集、整理、存档、检索和应用等一系列管理活动。
医疗文件管理制度是依法组织、规范和监督医疗文件管理的一系列规章制度和操作规程，是医疗机构保障医疗质量和患者权益的重要制度。
二、医疗文件管理的内容1. 医疗文件管理的法律依据医疗文件管理必须依法进行，相关法律依据包括《中华人民共和国医疗事业机构管理条例》、《中华人民共和国卫生部管理医疗技术大事故应急体系的规定》、《中华人民共和国医疗纠纷处理办法》等。
医疗机构应当建立并健全医疗文件管理制度，确保医疗文件的合法合规管理。
2. 医疗文件的收集和整理医疗机构应当建立健全医疗文件收集和整理制度，明确医疗文件的来源、内容、形式和整理要求，同时规定医务人员对医疗文件的规范填写和整理要求。
3. 医疗文件的存档和保存医疗机构应当建立医疗文件存档和保存制度，将医疗文件按规定分类、编码、标识，采取物理存档和电子存档相结合的方式保存医疗文件。
对于重要的医疗文件，应当采取多样化的备份措施，确保医疗文件的安全可靠。
4. 医疗文件的检索和应用医疗机构应当建立规范的医疗文件检索和应用制度，规定医务人员使用医疗文件的权限和程序，明确医疗文件的保密、查阅和使用的要求，并进行相应的培训和考核。
5. 医疗文件的销毁和归档医疗机构应当建立医疗文件销毁和归档制度，对于已经过期、无需保存的医疗文件进行安全、合规的销毁工作；对于需要长期保存的医疗文件进行分类、整理、归档，并规定归档后的医疗文件的管理要求。
6. 医疗文件管理的质量控制医疗机构应当建立医疗文件管理的质量控制制度，包括医疗文件的规范填写、整理质量检查、存档安全检查、清退工作等，确保医疗文件的完整、准确和可靠。
医疗文件管理制度是医疗机构的一项基本管理制度，需要全院上下共同努力，通过以下几个方面进行建立：1. 制定医疗文件管理制度的目标和原则医疗文件管理制度的建立需要明确其目标和原则，主要包括使医疗文件符合法律法规的要求、保护医疗文件的安全和隐私、保证医疗文件的完整性和可靠性等。
医疗文书管理制度(精选10篇)
医疗文书管理制度一、目的本制度的制定旨在规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。
二、范围本制度适用于公司内所有医疗机构、医务人员和医疗文书的管理。
三、制度制定程序1、确定编制本制度的十分重要，由公司领导决定。
2、确定本制度编制的具体责任人，职责和任务。
3、组织起草小组，制定初稿。
4、征求全体工作人员的意见，公示并征求修改意见。
5、经领导审核后正式施行。
四、相关法律法规及公司内部政策规定1、《劳动合同法》2、《劳动法》3、《劳动保障监察条例》4、《行政管理法》5、公司医疗文书管理相关内部规定五、制度名称公司医疗文书管理制度六、制定单位公司医务部七、制定依据相关法律法规及公司内部政策规定八、制定目的规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。
九、具体内容1、医疗文书的范围和类型2、医疗文书的书写要求和格式3、医疗文书的审核和签名要求4、医疗文书的保存和归档要求5、医疗文书的查阅和调阅要求6、医疗文书管理的责任主体和责任追究7、医疗文书管理的执行程序十、执行程序1、医疗机构应设置专门负责医疗文书管理的机构或岗位，制定详细的管理制度，明确工作职责。
2、医务人员应按照医疗文书管理制度的相关规定，认真填写、审核和签名医疗文书。
3、医疗文书应当及时归档，并严格按照保密要求保存，防止遗失、篡改和泄露。
4、医疗文书管理人员应当定期进行文书的清点和盘点，确保文书存放的完整性和准确性。
5、任何人不得擅自查阅或调阅医疗文书，必须先经过本人的书面同意和医疗机构的批准。
6、对于医疗文书管理不规范、违反规定的行为，医疗机构应当依法追究相关责任人的责任。
十一、责任追究1、医务人员违反本制度规定，填写不真实、不准确、不完整和不规范的医疗文书，将承担相应的责任。
2、医疗机构管理人员不按照程序执行文书管理职责，招致不良后果，将承担相应的管理责任。
医疗文件管理制度
医疗文件管理制度一、总则为了规范医疗文件的管理，提高工作效率和保障患者的信息安全，订立本医疗文件管理制度。
二、管理标准2.1 文件分类管理1.依据文件的性质、用途和保管期限，将医疗文件分为以下几类：病历、检验报告、影像资料、手术记录、会诊资料、药品处方等。
2.在医院内设立特地的档案室，对不同类别的医疗文件进行分类整理和储存。
2.2 文件存储1.全部医疗文件必需存储于专用的文件柜或电子档案系统中，确保管储环境安全、防火、防潮和防盗。
2.文件柜内每个抽屉应做好标识，确保文件的快速检索。
3.电子档案系统应具备备份功能和访问权限管理功能，确保文件的安全性和完整性。
2.3 文件编码1.对于纸质文件，采用统一的编码规定，将每个患者的医疗文件编码登记。
2.对于电子档案系统，需要为每个患者建立唯一的身份标识码，用于标识和管理患者的医疗文件。
2.4 文件查阅1.严格掌控对医疗文件的查阅权限，只有经授权的医务人员可以查阅和使用医疗文件。
2.被授权的人员在查阅文件后，需及时归还文件并恢复原状，不得复制、泄露或擅自移动医疗文件。
3.对于电子档案系统，需记录查阅记录，确保查阅行为可追溯。
2.5 文件归档与销毁1.对于不再使用的医疗文件，依照规定的保管期限进行归档。
2.对于已过期的医疗文件，应进行及时销毁，确保文件的完整性和安全性。
3.对于纸质文件的销毁，应使用特地的文件销毁设备进行销毁，确保文件的不行恢复性。
4.对于电子档案系统中的文件，应进行安全的删除和掩盖操作，确保文件无法恢复。
三、考核标准1.文件管理人员要定期检查文件柜和电子档案系统的安全性和完整性，确保文件的正常储存和使用。
2.文件查阅人员要严格依照权限查阅文件，并及时归还、恢复原状，不得泄露患者信息。
3.文件归档人员要依照规定的保管期限进行归档，并及时销毁已过期的文件。
4.整个医院要建立健全的文件管理制度守则，加强对文件管理人员的培训和教育，提高文件管理的规范性和效率。
医疗文件归档及保存管理制度
医疗文件归档及保管管理制度第一章总则第一条目的为了规范医院的医疗文件的归档及保管工作，确保医疗文件的安全性、完整性和准确性，方便医院业务的开展和信息的查询，特订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院全部部门和相关人员。
第三条定义1.医疗文件：指医疗机构在诊治过程中所产生、收集、储存的各类书面、电子信息资料，包含但不限于病历、检查报告、处方、医嘱、手术记录等。
2.归档：指医疗文件的整理、分类、编号、装订等工作，确保医疗文件的完整性和易于检索。
3.保管：指医疗文件的储存和保管工作，确保医疗文件的安全性和长期保管。
第二章医疗文件归档管理第四条归档责任1.各科室负责医疗文件的分类、整理、装订和编号工作。
2.医务部门负责引导各科室的归档工作，并对归档工作进行监督和检查。
第五条归档原则1.医疗文件归档应依照规定的分类体系和排序原则进行。
2.医疗文件应依照时间先后次序进行归档，确保归档次序的连贯性和完整性。
3.对于涉及机密和紧要性的医疗文件，应有专人进行监督并采取安全措施。
第六条归档程序1.归档前，应对医疗文件进行整理和分类。
2.具体归档程序包含：a.编制归档目录，明确文件的类别和编号规定。
b.对已整理和分类的文件进行装订，并粘贴标签，标明归档编号和日期。
c.按归档目录进行归档，确保文件的有序性和易于查询。
d.归档后的文件及时报送医务部门备案。
第七条归档要求1.医疗文件归档应依照机构内的文件分类和编号规定进行。
2.归档文件应包含文件名称、日期、归档编号、责任人和归档位置等信息。
3.归档文件应保持乾净、完整，不得有涂写、划线、破损和污损现象。
第八条归档查询1.各科室应保存归档目录和文件备案，方便日常查询和合理利用。
2.对于需要查询的医疗文件，应填写查询申请，并经相关部门批准后，方可进行查询。
3.查询记录应及时更新和归档，确保查询流程的透亮和可追溯性。
第三章医疗文件保管管理第九条保管责任1.医务部门负责医疗文件的保管工作。
第二医院医疗文件管理制度
第二医院医疗文件管理制度一、前言为加强第二医院医疗文件管理，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循“一人一档、分类存放、便于查阅”的原则，确保病历的安全、保密和完整。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专门的病历柜中，电子病历应存储在指定的服务器上。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
保存期满后，经审批可进行销毁。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得涂改、撕毁、损坏或遗失。
（2）病历应按照患者就诊时间顺序进行排列，便于查阅。
（3）病历柜应配备锁具，钥匙由专人保管，确保病历安全。
（4）电子病历应定期进行备份，防止数据丢失。
5. 病历保存环境：病历存放区域应保持干燥、通风、避光、防虫、防潮、防高温，确保病历质量。
6. 病历保存监督：医务部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存工作落到实处。
7. 病历保存人员：指定专人负责病历的保存、归档、查阅等工作，确保病历管理规范、高效。
三、病历书写1. 病历书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用铅笔、圆珠笔。
（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，不得有遗漏、虚构、篡改等情况。
（3）病历书写应遵循医学专业知识和术语，避免使用非专业词汇。
（4）病历书写应体现医疗活动的连续性、动态性，记录患者病情变化、诊疗过程及治疗效果。
2. 病历书写要求：（1）门急诊病历应包括就诊记录、检查检验结果、诊断、治疗及转归等内容。
（2）住院病历应包括住院志、病程记录、手术记录、护理记录、检查检验结果、医嘱、出院记录等。
（3）病历书写应按照时间顺序进行，确保记录的连续性和完整性。
四、病历归档管理1. 病历归档原则：（1）遵循“一人一档、分类归档、便于查阅”的原则。
医院文件管理制度
第一章总则第一条为加强医院文件管理，确保文件安全、准确、及时地传递和利用，提高医院工作效率，根据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院各部门、科室及全体工作人员。
第三条医院文件管理应遵循以下原则：（一）统一领导，分级管理；（二）归档范围明确，分类科学；（三）安全保密，确保信息安全；（四）方便利用，提高工作效率。
第二章文件分类与归档第四条医院文件分为以下类别：（一）行政文件：包括通知、决定、请示、报告、函等；（二）医疗文件：包括病历、处方、检验报告、影像资料等；（三）财务文件：包括财务报表、收据、发票、银行对账单等；（四）人事文件：包括人事档案、劳动合同、工资表等；（五）设备文件：包括设备购置合同、维修记录、验收报告等；（六）科研文件：包括科研项目申请书、成果鉴定、论文等；（七）其他文件：包括会议记录、培训资料、宣传资料等。
第五条文件归档范围：（一）涉及医院重大决策、重要活动的文件；（二）涉及医院发展规划、规章制度、工作总结等文件；（三）涉及医院资产、财务、人事、设备等方面的文件；（四）涉及医院科研、教学、医疗等方面的文件；（五）其他需要归档的文件。
第六条文件归档要求：（一）文件应按照类别、时间顺序进行整理；（二）文件归档时，应填写归档目录，注明文件名称、编号、日期、页数、归档人等信息；（三）归档文件应确保完整、准确、清晰；（四）归档文件应按照归档目录存放，便于查阅。
第三章文件传递与利用第七条文件传递：（一）文件传递应指定专人负责，确保文件安全、准确、及时地传递到相关部门和人员；（二）传递文件时，应注明文件名称、编号、日期、页数、接收人等信息；（三）传递文件应采取保密措施，防止文件泄露。
第八条文件利用：（一）文件利用应遵循以下原则：1. 需要查阅文件的人员，应向文件管理人员提出申请；2. 文件管理人员应根据文件性质和查阅人员身份，决定是否提供文件查阅；3. 查阅文件的人员应遵守文件保密规定，不得泄露文件内容。
医疗文件记录与管理制度
医疗文件记录与管理制度第一章总则第一条目的与依据1.1 为了加强医院的医疗文件管理，确保医疗文件的准确、完整和保密，提高医疗服务质量，保护医院患者的合法权益，特订立本《医疗文件记录与管理制度》。
1.2 本制度依据相关法律法规、国家标准以及医院内部管理规定订立。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部临床部门、科室以及相关管理人员。
第三条定义3.1 医疗文件：指医院在为患者供应医疗服务过程中产生的全部书面料子、电子文档、影像资料等形式的记录，包含但不限于病历、检查报告、手术记录等。
3.2 医疗文件管理人员：指医院内被授权负责医疗文件管理工作的人员，包含医务人员、信息管理人员等。
第二章医疗文件记录第四条病历记录4.1 患者就诊时，医务人员应按规定填写病历，而且必需如实、准确地记录患者的个人信息、病史、诊疗过程、诊断结果以及医嘱等相关内容。
4.2 病历必需采用规定的纸质或电子格式，填写规范、无错漏，使用黑色或蓝色墨水书写，不得显现涂改、加注等情况。
4.3 医生、护士等医疗人员在病历上签名、注明日期，以确保责任的明确。
第五条检查报告记录5.1 医务人员在完成检查工作后，应及时填写检查报告，并将报告结果准确记录。
5.2 检查报告应包含检查项目、检查方法、结果解读等相关信息，确保报告的准确性和专业性。
5.3 检查报告必需由医生或相关专业技术人员签名、注明日期，确保报告的可信度和责任明确。
6.1 手术过程中，医务人员应搭配手术医生正确记录手术操作、用药、麻醉情况等紧要信息，确保手术记录的准确性和完整性。
6.2 手术记录应包含手术名称、手术部位、手术操作过程、手术医师姓名、手术时间等内容。
6.3 手术记录必需经手术医生签名确认，并在手术后及时整理完善。
第七条影像资料记录7.1 影像科医务人员负责拍摄、处理和归档患者的各类影像资料，包含但不限于X光片、CT、MRI等。
7.2 影像资料应按医疗文件管理规定进行命名、分类和存档，并建立相应的电子档案，确保影像资料的存储和检索方便、安全。
医疗文件管理制度
医疗文件管理制度
1、病房护士长负责管理，护士长不在时由办公室护士负责管理，各班护理人员均须按管理要求执行。
2、住院期间医疗文件要定点存放，病历中各项表格单均应排列整齐，不得撕毁、撤销、涂改或丢失，用后必须归还原处。
3、患者不能自行带病历出科会诊，外出、转科、转院时只准携带病历摘要，
4、患者出院或死亡后，病历须按规定排列送病案室，由病案室负责保管。
5、入院评估表、生活护理执行记录单、健康教育指导评估单、输液计划单保管期限一年以上。
6、体温单、护理记录单，医嘱单应每班检查填写，出院时由办公室护士审查后及时交病案。
7、护理部派专人到病案室对出院病历（护理文书部分）抽样检查，检查结果纳入医疗护理质量检查范畴。
医院医疗文件管理制度
医院医疗文件管理制度1. 引言医院是生命的守护者，医疗文件是医疗过程中重要的依据。
为实现医院医疗质量管理的目标，保证医疗活动规范、科学、安全进行，提高医院整体管理水平，特制定本制度。
2. 范围本制度适用于医院内涉及医疗活动的各类文件，包括医生医疗记录、护理记录、手术记录、检查记录、检验报告、病理报告等。
3. 管理原则1.规范性原则：文件应当符合国家和行业标准、规定及医院相关制度的要求。
2.安全性原则：文件应当做好备份、保密、防丢、防窜改措施。
3.有效性原则：文件应当真实、完整、及时、准确、可审查。
4. 管理内容1.文件起草医院各科室文件应当根据标准规范制定文号，严格按照各部门文件制度执行。
文件应当准确反映医疗实际情况，严格执行文件备案制度，制定文件的登记，审核、签章、颁发等流程。
2.文件传阅文件必须按照文件性质和文件密级要求，通过院内网、专用通讯应用或特定的传阅程序及时传阅。
3.文件保存医院应当根据国家法律法规和医院具体情况，制定文件保存期限规定，并按规定分类保存。
病历应当保存30年，熟悉有关医疗文件保存的法律法规，保证文件的完整性，严禁私自收缴、篡改删除文件。
4.文件销毁医院应当根据文件保存期限规定，制定文件销毁程序及时间，统一进行销毁，严禁私自销毁文件。
5. 实施措施1.健全文件管理机构。
设立医院文件管理员，明确职责和职权。
2.完成文件管理规定制定。
根据实际情况制定相关管理规定，并及时进行修订。
3.加强文件管理培训。
对文件管理员和相关人员进行文件管理培训，提高文件管理规范程度。
4.落实制度要求。
针对不同岗位的人员要求制定相应的工作责任、操作流程和防护措施等。
5.健全卫生档案管理制度。
完善卫生档案的管理制度，健全档案的索引和借阅制度。
6. 责任与处罚对于违反本制度和相关管理规定的人员，依据国家法律法规给予警告、记过、记大过、降职或者辞退等行政处罚，并承担未造成的后果；对于造成严重后果和损失，将依法追究其法律责任。
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时间：2011年2月20日地点：外一科护士办公室主持人：向虹主讲人：姚玉玲主讲内容：1、护士文件书写与医疗文件管理制度2、四川省护理文件书写规范护士文件书写与医疗文件管理制度一、护士文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。
二、护理文件书写必须由具有独立执业资格的护理人员完成。
三、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、反馈，促进书写质量持续改进。
四、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。
五、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。
各班人员均须按照管理要求严格执行。
六、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。
白天由办公室护士管理，中班、夜班由当天护士加锁保管，防止丢失。
七、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。
八、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。
外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
九、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。
十、病人及家属要求复印病历资料，须经医务科批准，按规定程序办理。
十一、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。
四川省护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。
在书写过程中出现错字（句）时，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
（六）因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
（—）眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。
三次以上手术以此类推。
（四）在40℃－42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间。
如“入院于九时三十分”。
（五）病人请假离院须经医师书面签字同意，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。
测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测者，则在呼吸线10－15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。
如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。
请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。
（六）呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。
1.大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。
无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。
大便失禁或人工肛门则用“米”表示。
2.液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。
3.血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。
血压用mmHg表示，体重用kg表示。
入院当天应有血压、体重的记录。
入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。
4.空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。
（七）体温曲线的绘制1.体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。
2.按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。
3.新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。
高热病人每日至少测量6次体温。
体温正常后连续测量3天。
一般病人每日常规测量2次体温。
4.物理降温半小时后，测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与除温前的温度相连。
若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。
无误者在原温度符号上方以蓝色“V”表示核实。
6.体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。
7.人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。
同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
（八）脉搏、心率曲线的绘制1.脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。
2.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，有脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。
3.脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
（九）呼吸曲线的绘制1.呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。
2.呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。
3.呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4.使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。
三、医嘱及医嘱执行单（一）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。
护士须及时、准确的执行医嘱。
对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。
（二）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。
1.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期医嘱由办公室／当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。
2.临时医嘱：有效时间在24小时以内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
3.长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。
4.临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。
护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。
（三）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。
因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
（四）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。
阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。
（五）医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。
医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。
医嘱执行单用后归入病历。
四、护理记录单护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。
（一）一般病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。
一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察病情外的所有住院病人。
1.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
2.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。
病情稳定的一级护理病人每日至少记录1次；病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1-2次。
3.新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。
急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。
4.一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。
5.特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。
6.仅记尿量、血压的医嘱，可不记其他内容。
（二）危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。
危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。
1.危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。
病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。
2.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
3.抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4.危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。
病情稳定后至少每班记录1次。
5.大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2－3天。
手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。