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药物性肝损伤基层诊疗指南
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患者的自我保护
遵医嘱服药
患者应严格按照医生的处方和建议使用药物，不随意更改药物剂量 或疗程。
了解药物副作用
患者应了解所服药物可能的副作用，特别是肝损伤的风险，以便在 出现相关症状时及时就医。
避免自行用药和滥用药物
患者应避免自行购买和使用非处方药，尤其是那些具有肝毒性的药 物。同时，避免滥用药物，如滥用抗生素、解热镇痛药等。
少数患者可能伴有肾损害 、血液系统损害等肝外表 现。
实验室检查
肝功能检查
药物性肝损伤患者肝功能检查常 表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT ）、天门冬氨酸氨基转移酶（ AST）升高，部分患者可伴有胆
红素升高。
血清学检查
检测药物特异性抗体或自身抗体 有助于诊断药物性肝损伤的原因
。
病毒学检查
排除病毒性肝炎等其他肝损害原 因。
患者需充分休息，饮食以清淡、易消化为主，避 免刺激性食物。
补充维生素与矿物质
根据患者病情，适当补充维生素、矿物质等营养 物质。
3
密切监测肝功能
定期检测患者的肝功能指标，如血清谷丙转氨酶 （ALT）、谷草转氨酶（AST）等，以及凝血功 能、胆红素等。
特效药物治疗
抗炎保肝药物
如甘草酸制剂、水飞蓟素等，具有抗炎、保肝作用，可减 轻肝脏炎症损伤。
免疫抑制剂
对于免疫介导的药物性肝损伤，可使用免疫抑制剂如糖皮 质激素进行治疗，但需注意其副作用及适应症。
解毒剂
针对某些特定药物引起的肝损伤，可使用特异性解毒剂， 如N-乙酰半胱氨酸（NAC）用于对乙酰氨基酚中毒引起 的肝损伤。
药物性肝损伤指南
药物性肝损伤指南肝是人体最重要的器官之一，它有很多的功能，其中最重要的是分解和代谢身体内的毒素。
由于药物是一种常用的治疗方式，肝脏在处理和排除药物的过程中容易受到影响。
药物性肝损伤是一种严重的疾病，它可能导致肝功能衰竭，甚至危及生命。
为了避免药物性肝损伤的发生，制定药物性肝损伤指南就显得十分必要。
药物性肝损伤的危害药物性肝损伤指的是药物引起的肝脏损伤，它是一种严重的疾病。
幸运的是，多数的药物使用会很安全，但仍有一些药物使用后会引发肝损伤。
药物性肝损伤的危害主要涉及到肝脏，但同时也会对其他重要器官产生影响。
首先，药物性肝损伤会影响肝脏的功能。
肝脏是人体的“化学厂”，它可以分解、吸收和代谢身体内的物质。
药物的主要作用是调节身体内各种生理活动，但一旦药物进入了人体，肝脏就需要对它进行处理。
如果药物过于强烈，或者体内的药物量过大，肝脏就可能在处理药物的过程中受到损伤。
其次，药物性肝损伤会对人体其他器官产生影响。
肝脏是身体内的重要器官之一，它的功能不仅限于代谢和排泄药物。
肝脏还可以控制血糖、膳食脂肪的代谢和分泌胆汁等。
因此，肝损伤对身体其他器官的功能也会产生较大的影响。
此外，药物性肝损伤还会对人体产生心理影响，例如焦虑、失眠和抑郁等。
如何避免药物性肝损伤肝脏受损伤的症状并不容易察觉，有些人可能毫无征兆地发生了肝损伤。
所以，如何避免药物性肝损伤就显得格外重要。
首先，需要选择安全的药物。
在进行治疗前，必须充分了解药物的使用价值和潜在副作用，并在专业医生的指导下使用药物，并且不要对药物进行自我调节。
此外，患者在使用药物时也应该注意自己的身体反应，如果发现不良反应需及时告知医生。
其次，合理使用药物。
在确诊药物的操作和用量后，必须按照医生的建议使用药物，不得擅自更改。
最后，需要注意安全。
使用药物不仅仅意味着涉及药物的安全，还需注意身体的安全。
如果在使用药物时出现不适，如恶心、呕吐、胃肠不适等，需要及时告知医生。
药物性肝损伤的治疗药物性肝损伤的治疗和任何一种慢性肝病治疗一样，是个长期过程，治疗过程中需要注意以下几点。
药物性肝损伤指南解读
药物性肝损伤指南解读什么是药物性肝损伤？药物性肝损伤是指由药物及其代谢产物引起的肝细胞功能障碍和/或结构损害，表现为肝功能异常、肝脏组织损伤和/或肝脏炎症反应。
常见的药物性肝损伤包括非甾体抗炎药物、抗结核药物、抗癫痫药物、质子泵抑制剂等。
药物性肝损伤分为急性和慢性两种类型，其中急性药物性肝损伤通常在药物停用后数天至数周内发生，而慢性药物性肝损伤可发生在服用药物后数月至数年内。
如何预防药物性肝损伤？预防药物性肝损伤的关键是了解药物使用规范和潜在的肝脏风险因素。
以下是几点注意事项：1.避免滥用药物。
使用药物时应严格按照医生或药剂师的建议使用，不要自行更改用药剂量或使用时间。
2.了解药物剂量和剂型。
一些药物会因剂量过高或长期使用而造成肝脏损伤，因此在使用药物前应了解药物的剂量和剂型，尽量减少药物使用量。
3.避免饮酒。
饮酒对肝脏有一定的损害，与药物性肝损伤相互影响，应尽量避免或减少饮酒。
4.定期检查肝功能。
如果正在服用潜在有肝损伤风险的药物，应进行肝功能检查，及时发现肝脏异常指标并采取相应的治疗措施。
如何治疗药物性肝损伤？治疗药物性肝损伤的原则是立即停用引起药物性肝损伤的药物，并根据病情给予对症治疗。
在急性药物性肝损伤之后，肝功能往往会在数周内逐渐恢复，但慢性药物性肝损伤可能会持续多个月甚至数年。
对于药物性肝损伤有严重症状的患者，可能需要住院治疗，例如给予支持性治疗、肝脏营养支持、甚至是肝移植等手段。
治疗前，应了解使用的药物，了解可能造成药物性肝损伤的药理、代谢途径、潜在风险等因素，以便更好地开展治疗。
药物性肝损伤是一种严重的药物不良反应，可能会导致肝功能异常、肝脏组织损伤和/或肝脏炎症反应，甚至会威胁生命。
预防药物性肝损伤的关键是遵从医生的建议，严格避免滥用药物，同时做好肝功能检查。
对于药物性肝损伤的治疗，立即停用引起药物性肝损伤的药物并根据病情给予对症治疗是治疗的基本原则。
对于有严重症状的患者可能需要住院，进行更加深入的治疗。
药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)
药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）一、概述（一）定义药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI），是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂（TCM-NM-HP-DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。
在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILI发生，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。
引起DILI的常见药物包括：非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等。
对乙酰氨基酚（APAP）是引起急性肝衰竭最主要的原因。
我国报道较多的TCM-NM-HP-DS有：何首乌、含吡咯双烷生物碱的植物土三七，治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。
导致妊娠期DILI常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和肼苯达嗪）、抗甲状腺功能亢进症药物（如丙基硫氧嘧啶）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等。
常见药物见表1。
表1 引起药物性肝损伤的常见药物（二）流行病学DILI占非病毒性肝病的20%~50%，暴发性肝衰竭的13%~30%，发达国家患病率为1/10万~20/10万。
目前报告的DILI病例主要来源于住院或门诊患者。
我国近期一项多中心大型回顾性研究报告，普通人群DILI的年发病率为23.80/10万，高于西方国家。
我国急性DILI诊断病例逐年上升，急性DILI患者约占急性肝损伤住院患者的20%，传统中草药和膳食补充剂以及抗结核药是我国DILI的主要原因。
DILI已成为一个不容忽视的严重公共卫生问题。
（三）分类1．DILI按病程可分为急性和慢性。
急性DILI指DILI发生6个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。
2015_年最新版《药物性肝损伤诊治指南》
「药物性肝损伤（DILI）」是临床极具挑战的难题，中华医学会消化病学分会曾在2007 年发布了「急性药物性肝损伤」诊治建议草案，内容仅针对急性DILI，2014 年7 月美国胃肠病学会（ACG）发布了首个药物性肝损伤临床实践指南，迈出了药物性肝损伤规范化诊治的第一步，然而该指南仅适用于特异质性肝损伤。
近期，中华医学会肝脏分会发布了国内首个药物性肝损伤指南，该指南同时适用于固有型DILI（InDILI）和特异质性DILI（IDILI）。
下面就为大家总结一下本指南的要点。
流行病学1. 我国尚缺乏面向普通人群的大规模DILI 流行病学数据，其主要原因为我国DILI 数据多来自医疗相关机构的门诊及住院患者，难以明确DILI 在人群中的确切发病率。
2. 明确指出DILI 的危险因素，包括宿主因素（遗传因素如药物代谢酶等的HLA 遗传多态性、非遗传因素如年龄、性别、妊娠、基础疾病等）、药物因素和环境因素（酒精、吸烟等）。
DILI 的耐受性、适应性及敏感性的定义指南明确了DILI 耐受性、适应性以及敏感性的定义，耐受性是指个体在药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据；适应性是指个体在药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常；易感性是指个体在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。
准确区分上述概念对DILI 的治疗决策有重要意义。
发病机制发病机制仍然分为药物及其代谢产物的直接肝毒性和特异质性肝毒性两大类，而亦有学者将其概括为药物及其代谢产物所致的「上游」事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的「下游」事件，目前观点倾向于认为「适应性免疫攻击」是最后的共同事件。
指南提出，将DILI 的发生发展完全归因于活性代谢产物增多而导致毒性增加的传统观念并不准确，目前观点认为，肝组织修复状态可能是肝损伤进展或消退的内在决定性因素。
指南新引进「恢复性组织修复（RTR）」的概念，RTR 以肝细胞再生和肝组织修复为特征。
药物性肝损伤诊治指南
药物性肝损伤诊治指南概述药物性肝损伤是指药物与肝脏之间的代谢反应导致肝脏损伤，其中包括肝脏细胞的坏死、肝酶的释放和其他严重的病理反应。
随着使用药物数量的增加，药物性肝损伤成为临床治疗的一大难题。
因此，在临床工作中，提高对药物性肝损伤的认识和预防是至关重要的。
病因药物性肝损伤的病因十分复杂，大致可分为以下两大类：直接肝毒性药物这种药物直接会对肝细胞产生直接损害，例如：•氨基糖苷类抗生素；•异烟肼和利福平等抗结核药物；•4-氨基邻苯二甲酸（PAM）；•苯丙氨酸、磺胺类药物，阿司匹林等止痛药等。
免疫性肝损伤药物免疫性肝损伤药物可以诱发由机体免疫系统介导的肝脏细胞自身免疫性损伤反应，例如：•抗生素如氯霉素、氯哌灵、甲氧苄啶、青霉素、四环素和磺胺等；•解热镇痛药；诊断药物性肝损伤的临床表现和其他肝病相似，通常是:•肝区疼痛；•乏力和全身不适感；•皮肤黄疸；•黄疸期间神经系统和胆道系统功能的障碍；•肝功能指标的异常，如转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶（GGT）和总胆红素等水平的升高；•血清及尿中食欲增强素的增高。
如果患者出现上述症状，应该及时到医院进行检查。
医生应该注意通过详细询问患者的病史和反复检查，进一步确认患者是否存在药物性肝损伤。
对于患者来说，若出现不同寻常的症状，应尽早就医，以便及时得到到技术支持和治疗。
治疗对药物性肝损伤的治疗主要包括以下几个环节：停止疑似药物的使用停用药物是药物性肝损伤治疗的第一步。
对于患者，如果他们正在使用任何疑似诱发药物性肝损伤的药物，应该在医师的指导下立即停止使用。
如果疑似药物无法确定，应立即放弃其他可能的影响因素，如酒精摄入或其他化学性物质的接触。
对症治疗对症治疗是药物性肝损伤诊治的重要环节，能够缓解症状，提高患者的生活质量，常包括：•给予肝保护药物，如乙酰半胱氨酸 (NAC)、左旋多巴、腺嘌呤、N-乙酰半胱氨酸等；•维生素和矿物质的补充；•输液补充体液，补充营养。
药物性肝损伤诊治指南医学
目录
• 药物性肝损伤的概述 • 药物性肝损伤的诊断 • 药物性肝损伤的治疗 • 药物性肝损伤的预防 • 药物性肝损伤的预后与转归
01
药物性肝损伤的概述
定义与分类
定义
药物性肝损伤是指由于药物或其代谢产物引起的肝脏损害，可导致肝脏功能异 常。
分类
根据发病机制，药物性肝损伤可分为直接肝损伤和间接肝损伤。直接肝损伤是 指药物或其代谢产物对肝脏的直接毒性作用；间接肝损伤则是通过免疫机制、 过敏反应等间接方式导致肝脏损害。
Hale Waihona Puke 个体化用药根据患者的年龄、性别、体质等 因素，制定个体化的用药方案，
降低肝损伤风险。
预防措施
控制药物剂量
严格按照医嘱控制药物剂量，避免过量使用。
避免联合用药
尽量减少药物种类和剂量，避免不必要的联合用 药。
注意药物成分
关注药物成分，特别是可能对肝脏有损害的药物， 应谨慎使用。
公众教育
提高公众对药物性肝损伤的认识
对于病情较重的患者，可以考虑 使用人工肝支持治疗，暂时替代 肝脏功能。
肝移植
对于药物性肝损伤导致肝功能衰 竭的患者，肝移植是一种有效的 治疗手段。
04
药物性肝损伤的预防
预防原则
合理用药
遵循医生指导，避免自行滥用药 物，特别是肝毒性药物。
定期监测
长期用药的患者应定期进行肝功 能检查，以便及时发现肝损伤。
其他药物引起的肝损伤：如抗肿 瘤药物、抗生素等。
03
药物性肝损伤的治疗
一般治疗
停用可疑药物
一旦确诊为药物性肝损伤， 应立即停用可疑药物，这 是治疗的首要步骤。
休息与饮食
患者应充分休息，避免过 度劳累。饮食上以高蛋白、 低脂肪、易消化的食物为 主，适当补充维生素。
药物性肝损伤诊治指南解读
• 肝脏结节性再生性增生（NRH）
DILI检查
目前尚缺乏DILI诊断的特异性生物标志物。临床常用 血清ALT、ALP、GGT、TBil及INR等指标来评估是否 存在DILI及DILI的临床类型和严重程度。
目前仅有吡咯-蛋白加合物对土三七、N-乙酰基-对-苯 醌亚胺（NAPQI）和对乙酰氨基酚（APAP）-蛋白加 合物对APAP引起的肝损伤具有特异性，其他如CK18FL、CK-18Fr、HMGB1、miR-122及MPs等多种 新的或潜在生物标志物对DILI诊断和预后判断的价值 尚不确定。
1B）
DILI诊断流程
RUCAM表（国际共识会议标准） －Roussel Uclaf Causality Assessment Method
肝损伤是否归因于药物？
RUCAM表（国际共识会议标准） －Roussel Uclaf Causality Assessment Method
>8：高度可能； 6－8：很可能；
DILI临床分类
基于发病机制分型：固有型DILI和特异质型DILI（免疫特异 质型DILI 、遗传特异质型DILI ）
固有型 DILI（药物的直接肝毒性）：是指摄入体内的 药物和/或其代谢产物对肝脏产生的直接损伤，往往呈剂 量依赖 性，通常可预测。
特异质型DILI：药物基因组学相关的遗传多态性。发生 机制涉及药物代谢、转运、排泄、免疫反应及损伤后的 修复能力等。其深层次原因与机体特异的基因多态性相 关。
基于病程分型
急性DILI
慢性DILI
DILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持续 异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学 证据
基于受损靶细胞分型
药物性肝损伤诊治指南医学
药物性肝损伤诊治指南医学药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury，DILI）是指由于使用药物而导致的肝脏功能异常或结构损伤的情况。
随着人们对药物治疗需求的增加，DILI的发生率也在逐年增加。
因此，对于DILI的诊断和治疗变得越来越重要。
本指南旨在提供关于DILI的诊断和治疗的最新指导。
一、DILI的定义与分类DILI是指使用药物后引发的肝脏功能异常或损伤。
根据其致病机制，DILI可分为两类：直接肝细胞损伤和免疫介导的肝损伤。
直接肝细胞损伤主要是由于药物代谢产生的毒性代谢物对肝细胞直接产生损伤；而免疫介导的肝损伤是由于机体免疫系统异常反应导致的肝脏损伤。
二、DILI的临床表现DILI的临床表现多样，包括肝功能异常、黄疸、肝大、腹胀等。
对于疑似DILI病例，应及时进行肝功能及相关检查，以确定诊断。
三、DILI的诊断DILI的诊断主要是通过排除其他原因引起的肝功能异常。
首先应排除病毒性肝炎、肝胆疾病等其他原因引起的肝功能异常。
其次，需要了解病史，包括最近使用的药物种类和剂量，并排除其他可能导致肝损伤的因素。
诊断DILI的黄疸发生时间也是重要的诊断依据之一。
一般来说，药物性肝损伤在停用药物后1-3个月内会显现黄疸。
同时，还需检查肝功能、肝酶、凝血功能等相关指标，以确定肝功能异常的程度。
四、DILI的治疗对于DILI患者，首先应停用可能引起肝损伤的药物。
接下来的治疗主要是针对病情的具体表现进行治疗，包括抗病毒治疗、抗感染治疗、对症治疗等。
对于免疫介导的DILI，可能需要使用糖皮质激素或免疫抑制剂进行治疗。
在治疗过程中，需要密切监测患者的肝功能、肝酶及其他相关指标的变化。
同时，还应关注患者的营养支持、保护肝功能以及预防并发症的发生。
五、DILI的预防DILI的预防非常重要，首先应根据病情和药物的毒性预测患者是否易患DILI。
在使用药物时，应遵循医生的建议，按照正确的剂量和使用方式使用药物。
药物性肝损伤基层诊疗指南
06
肝移植：对于严重肝损伤，考虑 肝移植治疗
特殊治疗
01 药物治疗：使用保肝药物， 如甘草酸制剂、水飞蓟素等
02 营养支持：提供充足的营养， 如蛋白质、维生素等
03 肝移植：对于严重肝损伤患 者，可以考虑肝移植
04 辅助治疗：如中医治疗、心 理治疗等，以减轻患者痛苦， 提高生活质量
合理用药
遵循医嘱：严格按 照医生处方用药， 避免自行调整剂量 或停药
定期监测
● 定期进行肝功能检查，了解肝脏健康状况 ● 定期进行药物浓度监测，了解药物在体内的代谢情况 ● 定期进行肝组织活检，了解肝脏病理变化 ● 定期进行影像学检查，了解肝脏形态和功能变化 ● 定期进行病毒学检查，了解病毒感染情况 ● 定期进行免疫学检查，了解免疫功能变化 ● 定期进行遗传学检查，了解遗传变异情况 ● 定期进行营养学检查，了解营养状况变化 ● 定期进行心理评估，了解心理状态变化 ● 定期进行生活方式评估，了解生活习惯变化 ● 定期进行环境评估，了解环境污染情况
演讲人
目录
01. 药物性肝损伤概述 02. 药物性肝损伤的诊断 03. 药物性肝损伤的治疗 04. 药物性肝损伤的预防
药物性肝损伤的定义
药物性肝损伤是 指由药物或其代 谢产物引起的肝 脏损伤。
药物性肝损伤是药 物不良反应的一种， 可表现为急性或慢 性肝损伤。
药物性肝损伤的严 重程度不一，轻者 可表现为肝功能异 常，重者可导致肝 衰竭甚至死亡。
皮肤瘙痒：皮 肤出现瘙痒、 皮疹等过敏反 应
全身症状：乏 力、低热、关 节疼痛等
病史采集
询问患者是否有药物过 敏史
了解患者近期服用的药 物种类和剂量
询问患者是否有其他疾 病史，如肝炎、糖尿病
等
药物性肝损伤指南医学
影像学检查
通过超声、CT或MRI等影像学 检查，观察肝脏形态、结构及 血流情况。
肝脏活检
对于难以确诊的病例，必要时 可进行肝脏活检，以明确肝损
伤的性质和程度。
鉴别诊断
病毒性肝炎
药物性肝损伤需与甲型、乙型、丙型和戊型病毒性肝炎进 行鉴别。病毒性肝炎通常具有更明显的症状，如乏力、食 欲不振等，且常伴随血清病毒标志物阳性。
未来展望
加强国际合作与交流
加强国际间的合作与交流，共同推进药物性肝损伤的研究进展。
拓展研究领域
将研究领域拓展至药物性肝损伤与其他疾病的关联、药物性肝损伤 对生活质量的影响等方面。
提高公众认知
加强公众对药物性肝损伤的认知，提高患者的自我保护意识和能力。
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科研现状
1 2 3
药物性肝损伤的流行病学研究
通过对不同地区和人群的药物性肝损伤发生情况 进行调查，了解其流行病学特征。
药物性肝损伤的病理学研究
深入探究药物性肝损伤的病理生理机制，包括对 肝脏细胞的损伤、炎症反应和修复过程等方面的 研究。
药物性肝损伤的预测模型研究
建立预测模型，对药物性肝损伤的发生进行风险 评估和预测，为临床用药提供参考。
自身免疫性肝炎
是一种慢性、自身免疫性疾病，多见于女性。自身免疫性 肝炎患者通常抗核抗体（ANA）和/或平滑肌抗体（SMA） 阳性，且无药物暴露史。
其他肝病
如脂肪肝、酒精性肝炎、遗传代谢性疾病等，可根据病史、 临床表现及实验室检查进行鉴别。
03
药物性肝损伤的治疗与管 理
药物治疗
01
02
03
保肝治疗
药物暴露与肝损伤之间存在因 果关系，通常在用药后几周至 几个月内出现肝酶水平升高、 黄疸等症状。
药物性肝损伤诊治指南
·专家共识·药物性肝损伤诊治指南中华医学会肝病学分会药物性肝病学组DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2017.02.039一、背景药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1-4]。
TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，NM是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。
DILI是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一[1，5]，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡[6]。
迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。
美国于2003年创立了DILI协作网络（DILIN），2004年启动了DILIN前瞻性研究（DILIN-PS）[2]。
2012年发布了LiverTox网站（）[7]，2014年美国胃肠病学会（ACG）基于有限证据出台了全球首个针对特异质型DILI（IDILI）的临床指南[3]。
我国于2014年发布了中国HepaTox 网站（）[8]。
LiverTox和HepaTox网站分别记录了近700种和400余种常见药物的肝损伤信息，为临床医生慎重处方具有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。
近年来国内有多个非肝病专业学会发布了各自领域的DILI相关专家共识，但相应的证据选择和评估标准欠规范。
为提高我国临床医生对DILI的认知并开展相关科研工作，避免诊疗实践中的困惑，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家系统总结了国内外研究进展，力求公正和客观地起草了本指南。
本指南适用于固有型DILI（intrinsic DILI，InDILI）和IDILI的防治。
根据循证医学原则，对涉及DILI临床诊治的部分提出了相关建议。
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药物性肝损伤诊治指南中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年10月一、背景药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1-4]。
TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，NM是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。
DILI是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一[1,5]，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡[6]。
迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。
美国于2003年创立了DILI协作网络（DILIN），2004年启动了DILIN前瞻性研究（DILIN-PS）[2]。
2012年发布了LiverTox网站（）[7]，2014年美国胃肠病学会（ACG）基于有限证据出台了全球首个针对特异质型DILI（IDILI）的临床指南[3]。
我国于2014年发布了中国HepaTox网站（）[8]。
LiverTox和HepaTox网站分别记录了近700种和400余种常见药物的肝损伤信息，为临床医生慎重处方具有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。
近年来国内有多个非肝病专业学会发布了各自领域的DILI相关专家共识，但相应的证据选择和评估标准欠规范。
为提高我国临床医生对DILI的认知并开展相关科研工作，避免诊疗实践中的困惑，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家系统总结了国内外研究进展，力求公正和客观地起草了本指南。
本指南适用于固有型DILI（intrinsic DILI，InDILI）和IDILI的防治。
根据循证医学原则，对涉及DILI临床诊治的部分提出了相关建议。
随着DILI研究新证据的确认，指南将适时更新。
本指南采用GRADE系统对推荐意见的级别（见表1）和循证医学证据的质量（见表2）进行评估。
在形成推荐意见时，不仅考虑到证据的质量，还要权衡干预的利弊与负担、患者偏好和价值观的可变性，以及资源的合理利用、推荐措施的公平性与可实施性等。
二、流行病学（一）发病率和流行趋势在发达国家，DILI发病率估计介于1/100 000～20/100 000或更低[1,9]。
2002年法国报道DILI 年发病率约为13.9/100 000，2013年冰岛报道DILI年发病率约为19.1/100 000[1,10]。
我国目前报道的DILI发病率主要来自相关医疗机构的住院或门诊患者[6,11,12]，其中急性DILI约占急性肝损伤住院比例的20%[6]；由于缺乏面向普通人群的大规模DILI流行病学数据，故尚不清楚DILI在人群中的确切发病率。
我国人口基数庞大，临床药物种类繁多，人群不规范用药较为普遍，应用TCM-NM-HP-DS等较为随意，医务人员和公众对药物安全性问题和DILI的认知尚不够，因此DILI发病率有逐年升高趋势[6]。
又由于各地药物种类、用药习惯（剂量和疗程）、ADR报告制度执行力的差异，以及不同地区、不同种族及不同人群药物代谢酶的基因多态性等[9]，使得DILI的种类和发病率也可能存在地区差异[6,11,12]。
（二）引起DILI的药物已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等[3,10]。
不同药物可导致相同类型肝损伤，同一种药物也可导致不同类型的肝损伤，详细信息参见LiverTox和HepaTox网站。
在欧美发达国家，NSAIDs、抗感染药物、草药和膳食补充剂（HDS）是导致DILI的常见原因。
其中，对乙酰氨基酚（APAP）是引起ALF最主要的原因[13,14]。
TCM-NM-HP-DS或HDS作为DILI的病因在全球越来越受到重视。
2013年冰岛一项前瞻性研究表明该国HDS占DILI病因的16%[1]，美国DILIN数据显示HDS占DILI病因的20%以上。
国内有报道相关药物涉及TCM（23%）、抗感染药（17.6%）、抗肿瘤药（15%）、激素类药（14%）、心血管药物（10%）、NSAIDs（8.7%）、免疫抑制剂（4.7%）、镇静和神经精神药物（2.6%）等[6]。
国内报道较多的与肝损伤相关的TCM-NM-HP-DS有何首乌、土三七，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等。
但由于组分复杂，很难确定究竟是哪些成分引起肝损伤[3]。
我国中成药被要求按照《药品注册管理办法》完成药学、药理、毒理和临床研究，经严格评审合格后方可批准上市。
《药典》规定，除药食两用的饮片外，中药饮片均按照处方药进行管理。
虽然中成药、中药饮片均须按照《药品生产管理规范》（GMP）和《药品经（3）妊娠：妊娠期DILI常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基硫氧嘧啶（PTU）及抗逆转录病毒药物（ART）等。
PTU可致孕妇暴发性肝炎，病死率高[20]，FDA已给予黑框警示。
（4）基础疾病：有慢性肝病基础的患者更易发生DILI的证据有限。
但一旦发生，出现肝功能衰竭甚至死亡的风险更高[21]。
有研究提示，乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染可增加ART或抗结核药发生DILI的风险。
人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是某些DILI的易感因素，也是影响HIV感染者DILI发病率和病死率的重要因素[22,23]。
自身免疫性肝病也可能增加患者对DILI的易感性，特别是使慢性DILI的发生风险增加[24]。
尚不清楚非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和肥胖是否增加DILI的风险[25]。
糖尿病是某些药物引起DILI的易感因素，有研究提示糖尿病与DILI严重程度独立相关。
肿瘤及心脏病也是慢性DILI的可能危险因素[15]。
2. 药物因素药物的化学性质、剂量、疗程，以及药物相互作用常可影响DILI的潜伏期、临床表型、病程和结局。
一种药物可改变其他药物的吸收、分布、代谢、排泄和药理作用。
药物相互作用是临床上DILI风险增加不容忽视的因素，如当抗结核药物与唑类抗真菌药、甲氨蝶呤、抗痉挛药、氟烷或APAP等药物同时使用时，DILI的发生率将增加[26,27]。
中药材种植和炮制等过程中的污染也是增加DILI发生风险的重要因素。
3. 环境因素过量饮酒可能增加度洛西汀、APAP、甲氨蝶呤及异烟肼等引起DILI的风险[3]。
吸烟对DILI易感性的影响尚不清楚。
三、肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性耐受性：是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。
适应性：是指药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学指标恢复正常。
易感性：是指在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，且不能呈现适应性缓解。
肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性是不同个体对同一药物肝毒性的不同反应。
例如，1968－1971年美国弗吉尼亚州威廉斯堡某医院肺结核爆发[28]，201例结核菌素试验阳性者预防性服用异烟肼，定期监测显示绝大多数患者在疗程中并未出现血清生化试验异常，即为耐受；有3例在疗程中曾出现血清ALT升高达15～30 ULN，伴TBil＞3 mg/dL，但未经停药至1年时检测发现均自行恢复至基线水平，即为适应。
在他克林和其他一些药物的临床研究中[29-31]，也发现存在这种不同反应。
四、发病机制DILI发病机制复杂，往往是多种机制先后或共同作用的结果，迄今尚未充分阐明。
通常可概括为药物的直接肝毒性和特异质性肝毒性作用，其过程包括药物及其代谢产物导致的“上游”事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的“下游”事件。
药物的直接肝毒性是指摄入体内的药物和/或其代谢产物对肝脏产生的直接损伤，往往呈剂量依赖性，通常可预测，也称固有型DILI[32,33]。
药物的直接肝毒性可进一步引起免疫和炎症应答等其他肝损伤机制。
特异质性肝毒性的发生机制是近年的研究热点。
药物代谢酶系（细胞色素P450等Ⅰ相代谢酶系和多种Ⅱ相代谢酶系）、跨膜转运蛋白（ATP结合盒B11等）及溶质转运蛋白（阴离子转运多肽1B1等）的基因多态性可导致这些酶或转运蛋白功能异常[34-37]，而HLA的基因多态性可导致对某些药物较易产生适应性免疫应答[38]，这些基因多态性及其表观遗传特点可增加宿主对DILI的易感性。
药物及其活性代谢产物诱导的肝细胞线粒体受损和氧化应激可通过多种分子机制引起肝细胞损伤和死亡[39-47]。
持久和过强的内质网应激反应（ERSR）将打破非折叠蛋白反应（UPR）对应激的缓解效应，促进DILI进展[48-52]。
药物及其代谢产物可活化多种死亡信号通路，促进细胞凋亡、坏死和自噬性死亡的发生[53-56]。
适应性免疫攻击可能是DILI的最后共同事件。
首先，细胞损伤和死亡所产生的危险信号可活化抗原递呈细胞而诱导适应性免疫攻击。
其次，许多药物代谢产物可能作为半抗原与宿主蛋白结合形成新抗原。
若适应性免疫应答针对新抗原中的宿主蛋白，将导致自身免疫应答；若识别新抗原中药物代谢产物，将导致抗药物免疫应答[57-63]。
此外，适应性免疫应答不仅可以介导IDILI，还可能引起肝外免疫损伤，产生发热和皮疹等全身性表现。
炎症应答主要是与免疫激活及一系列相关细胞和分子事件的组合，炎症和药物暴露的相互作用是DILI发病机制的重要假说之一。
外源性炎症既是DILI的独立易感因素，也是促使DILI进展的因素[64]；而药物或其代谢产物也可激发肝内炎症应答，促使DILI进展[64-68]。
最后需要指出，药物在启动肝损伤的同时也将激发恢复性组织修复（RTR）[69,70]。
肝损伤启动后，若RTR缺乏则损伤迅速进展，若RTR及时而充分则能限制和逆转肝损伤。
因此，RTR是肝损伤进展或消退的内在决定性因素[70]。
五、DILI的病理DILI损伤的靶细胞主要是肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦和肝内静脉系统的血管内皮细胞，损伤模式复杂多样，与基础肝病的组织学改变也会有相当多的重叠，故其病理变化几乎涵盖了肝脏病理改变的全部范畴。
在某些DILI病例，所用药物与肝损伤类型相对固定；而在大多数DILI病例，仅有某种药物所致肝损伤的个案报告和有限的肝穿刺活检资料。
病理学检查应结合患者临床表现和用药史对组织学改变进行评估，同时描述肝损伤的类型和程度，这对于明确诊断至关重要。
DILI病理组织学类型见附表1[71]。
损伤类型有助于判定鉴别诊断方向，因为大多数药物都与一组有限的肝损伤类型存在一定的相关性[72-74]。