2015药物性肝损伤诊治指南
药物性肝炎指南.
0级：无肝损伤。患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。
1级：轻度肝损伤。生化学检查仅有可恢复性的血清ALT和/或ALP升高， 同时TBIL＜2.5 mg/dl且INR＜1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、 虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。
2 级 ： 中 度 肝 损 伤 。 肝 功 能 减 退 ， 血 清 ALT 和 / 或 ALP 升 高 ， 且 TBIL≥2.5 mg/dl，或虽无TBIL升高但INR≥1.5。
Hy’s 法则
与对照药物或安慰剂比较，该药物更容易导致患者血清 ALT或AST出现较正常值3倍或3倍以上的升高；
在 临 床 试 验 中 ， 在 出 现 转 氨 酶 升 （ aminotransferase ，
AT），通常高于正常值 3倍以上的同时，少数患者会出现
血清TBL高于正常值2倍以上，而此前患者没有胆汁淤积的 表现（ALP上升）；
DILI的预后
Hy’s法则对判断DILI预后有重要参考价值。若在 临床试验数据库中发现符合Hy’s法则的案例，应 高度重视相关药物的肝毒性问题。
DILI的预防、管理与展望
临床医师应熟悉TCM-NM-DS的药效及不良反应， 严格按照病情需要和药品说明书遣方用药，充分 注意药物的配伍原则和配伍禁忌。应加强对公众 的健康教育，促使改变“TCM-NM-DS安全无毒” 的错误观念，警惕民间偏方、验方及有毒植物等 的肝毒性。 LiverTox 网站和 HepaTox 网站等网络互动平台的 建立、发展、完善和应用有助于医药专业人员和 公众对DILI的认知，在临床实践和科研中可充分加 以运用。
药物性肝损伤诊治指南_于乐成
； 由于缺乏面向普通人群的大规模 DILI
流行病学数据， 故尚不清楚 DILI 在人群中的确切发病率。 我国人口基数庞大， 临床药物种类繁多， 人群不规范用药 较为普遍， 应用 TCM － NM － HP － DS 等较为随意， 医务人员和 公众对药物安全性问题和 DILI 的认知尚不够， 因此 DILI 发病 率有逐年升高趋势
［6 ］
自身免疫性肝病也可能增加患者对 DILI 的易感性， 特别是 。尚不清楚非酒精性脂肪性肝
［25 ］ 病（ NAFLD） 和肥胖是否增加 DILI 的风险 。糖尿病是某些药
物引起 DILI 的易感因素， 有研究提示糖尿病与 DILI 严重程度 独立相关。肿瘤及心脏病也是慢性 DILI 的可能危险因素 2． 3． 2 药物因素
具体描述 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利 弊相当 GＲADE 系统证据质量及其定义 定义 非常确信估计的效应值接近真实的效应值， 进一步研究也不可能改变该估计效应值的可 信度 对估计的效应值确信程度中等， 估计值有可 能接近真实值， 但仍存在二者不相同的可能 性， 进一步研究有可能改变该估计效应值的 可信度 对估计的效应值的确信程度有限， 估计值与 真实值可能大不相同。进一步研究极有可能 改变该估计效应值的可信度 对估计的效应值几乎没有信心， 估计值与真 实值很可能完全不同。对效应值的任何估计 都很不确定
［18 ］
。
已知全球有 1100 多种上市药物具有
。TCM － NM － HP － DS［19］ 引起的肝损伤在女性中也更
潜在肝毒性， 常见的包括非甾体类抗炎药（ NSAIDs ） 、 抗感染药 物（ 含抗结核药物） 、 抗肿瘤药物、 中枢神经系统用药、 心血管 系统用药、 代 谢 性 疾 病 用 药、 激 素 类 药 物、 某些生物制剂和
药物性肝损害
青岛 第一浴场 2015年6月27日摄 2
Eur J Gastroenterol Hepatol.2013; 25:825–829.
DILI 是最常见和最严重的药物不良反应（ ADR）之一，重 者可致急性肝衰竭（ ALF）甚至死亡。迄今仍缺乏简便、客 观、特异的诊断指标和特效治疗手段。
--2015版药物性肝损伤诊治指南 西安 大兴善寺 201ห้องสมุดไป่ตู้年9月4日摄
DILI的流行病学
在发达国家， DILI 发病率估计介于 1/100 000～20/100 000 或更低[1,9]。 2002 年法国报道 DILI 年发病率约为 13.9/100 000， 汇总1994-2011年公开发表的279项中国 DILI研究论文，共纳入24112例患者，系 统分析了中国DILI的药物构成状况
重视中草药肝损伤的问题
对中草药可能造成的药物性肝病必须有充分的认识
药物代谢与 药物代谢 DILI发生机制 药
药物在肝脏内进行代谢，通过肝细胞光面内质网上 的微粒体内一系列的药物代谢酶,经过氧化或还原 物 或水解形成相应的中间代谢产物 肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性 氧化、还原、
水解 代谢激活（转化反应） 加入-OH、 生物转化 耐受性：是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。 phase Ⅰ reaction -COOH、由非极性变为极性， OH）、 给母体分子引入某种极性基团，如羟基（－ NH2、-SH 适应性：是指药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学 CYP450 由脂溶性变为水溶性， 羧基（－COOH）、氨基（－ NH2）或巯基（－SH） 指标恢复正常。 然后才能经肾或胆汁排泄。 等，从而增加母体分子的极性或水溶性，为Ⅱ相反 脂溶性的巴比土类， 活性中间体 应提供药酶作用的合适底物。 易感性：是指在药物治疗过程中甚至停药后出现 DILI，且不能呈现适应 如不经肝脏的生物转化， 性缓解。 其生物半寿期 灭活、解毒（结合反应） 可长达100年以上。 2015指南 以Ⅰ相反应生成的代谢物为底物，在转移酶类作用 phase II reaction 硫酸、甲 由此可见，药物在肝内 下，底物的极性基团分别与葡萄糖醛酸、甘氨酸、 基、乙酰 生物转化的重要意义。 谷胱甘肽S转移酶 硫酸以及谷酰胺等结合，形成水溶性更强的最终排 基、硫基 葡萄糖醛酸转移酶 泄物。 环氧化物水解酶
药物性肝损伤2015版指南
危险因素
③妊娠：妊娠期DILI常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基硫 氧嘧啶（PTU）及抗逆转录病毒药物（ART）等。PTU可致孕妇暴发性肝炎， 病死率高，FDA已给予黑框警示。 ④基础疾病：有慢性肝病基础的患者更易发生DILI的证据有限。但一旦发生， 出现肝功能衰竭甚至死亡的风险更高。有研究提示，乙型肝炎病毒（HBV） 或丙型肝炎病毒（HCV）感染可增加ART或抗结核药发生DILI的风险。人类 免疫缺陷病毒（HIV）感染是某些DILI的易感因素，也是影响HIV感染者DILI 发病率和病死率的重要因素。 自身免疫性肝病也可能增加患者对DILI的易感性，特别是使慢性DILI的发生 风险增加。尚不清楚非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和肥胖是否增加DILI的 风险。糖尿病是某些药物引起DILI的易感因素，有研究提示糖尿病与DILI严 重程度独立相关。肿瘤及心脏病也是慢性DILI的可能危险因素。
超敏性
自身免疫性
DILI的临床分型
基于病程的分型：急性DILI和慢性DILI
慢性DILI定义为：DILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持
续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。
急性DILI占绝大多数，其中6%～20%可发展为慢性。
胆汁淤积型DILI相对易于进展为慢性。
推荐 RUCAM 因果关系评分量表作为临床实践中 DILI 临床诊断的 应用量表。＞8 分为极可能（Highly probable），6～8 分为很可 能（Probable），3～5 分为可能（Possible），1～2 分为不太可 能（Unlikely）， ≤0 分为可排除
因果关系评估方案
35
2017/5/1
抗肿瘤药
激素类药 心血管药 NSAIDs 免疫抑制剂 镇静和神经精神药物
物性肝损伤诊断及治疗标准流程
药物性肝损害（ 2016 年版）一、药物性肝损害标准住院流程（一）合用对象。
第一诊疗为药物性肝损害（ICD-10 ：） ,或已系统性地消除其余可能以致肝损害的病因此诊疗为药物性肝病（）。
（二）诊疗标准。
依据《药物与中毒性肝病，第 2 版》（上海科学技术第一版社），《适用内科学（第 14 版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生第一版社） ,2015 版《药物性肝损害诊疗指南》（中华医学会肝病分会药物性肝病学组）。
1.临床表现：可拥有非特异性的肝病相关症状的临床表现。
2.经血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等检查，明确存在急性、亚急性或慢性肝损害或肝病3.患者有明确的用药史，且服药时间与肝损害或肝病的发生有时间上的相关性。
4.应用 RUCAM 因果关系评估计表评分≥ 6 分，提示肝损害或肝病“很可能”是由药物惹起。
5.基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的消除性诊疗，是目前药物性肝损害的基本诊疗策略。
需消除惹起肝损害的其余可能病因，平时需与其余肝病如急性病毒性肝炎、自己免疫性肝炎、隐源性肝硬化、急性胆囊炎、原发性胆汁淤积性胆管炎、肝脏小静脉闭塞症等作鉴别诊疗。
6.临床分型：诊疗药物性肝损害后，建议进一步依据初次检查肝脏生化异样的模式，对药物性肝损害进行临床分型，分型标准以下：肝细胞损害型：ALT≥ 3 ULN，且R ≥5；胆汁淤积型：ALP≥ 2 ULN，且R≤ 2；混杂型：ALT ≥3 ULN ， ALP≥ 2 ULN ，且 2＜R＜5。
R＝（ ALT 实测值/ALT ULN ） / （ ALP 实测值 /ALP ULN ）。
其余，临床上尚可见药物惹起的肝血管损害型损害。
以肝窦、肝小静脉和肝静脉骨干及门静脉等内皮细胞受损为主，临床包含肝窦堵塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD ）、紫癜性肝病（PH ）、巴德 -基亚里综合征（ BCS）、可惹起特发性门静脉高压症（ IPH ）的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生（NRH ）等。
药物性肝损伤的诊断和治疗方法
药物性肝损伤的诊断和治疗方法肝脏是人体最重要的消化器官之一，它负责分解代谢体内的各种物质和药物。
但是，一些药物如乙酰唑胺、氨基苷、异烟肼等，如果长期使用，会对肝脏产生损害，引起药物性肝损伤。
据统计，药物因素占据了药物性肝损伤的70%。
那么，如何去诊断和治疗药物性肝损伤呢？下面，我们将从多个方面探讨其诊治方法。
一、药物性肝损伤的诊断方法1.临床表现分析药物性肝损伤的临床表现是多种多样的。
早期症状通常是食欲不振、头昏乏力等，晚期症状则会出现肝区疼痛、黄疸等。
除了症状外，临床医生还需要注意患者的年龄、药品使用情况、家族史等因素，对比判断，才能确诊药物性肝损伤。
2.实验室检测血清酶学指标检验是诊断药物性肝损伤的一种常用方法。
如果ALT（丙氨酸转氨酶）、AST（天门冬氨酸转氨酶）浓度升高，碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）也随之上升，说明患者肝功能出现异常。
同时，医生还要检测尿液毒酶浓度是否升高，这是诊断药物性肝损伤另一种有效手段。
3.肝组织病理学分析如果患者服用的药物导致肝损伤病情加重，确诊需要进行肝活检，以确定肝脏组织的病理变化和透过肝细胞暴露出的药物元素。
在此基础上，可以对症治疗。
二、药物性肝损伤的治疗方法药物性肝损伤的治疗方法一般分为肝保护和药物治疗两部分。
1.肝保护肝保护是指采取一定的措施，减轻药物对肝脏的损伤。
采取的措施包括停药、限制体力活动、调节饮食、定期监测肝功能检查结果等。
2.药物治疗药物治疗是指采用具有直接肝细胞保护作用的药物。
例如，注射谷胱甘肽（GSH）可以有效增加肝细胞对氧化应激的耐受性；采用草药治疗药物性肝损伤也是一种有效的治疗方法，比如黄连、丹参等，这些综合治疗对消除症状和恢复肝脏功能有特殊作用。
除此之外，中药保肝也是治疗药物性肝损伤的一种治疗方法。
中药对于肝损伤有很好的效果。
比如，丹参、茯苓等中药有很好的活血化瘀、清热解毒、健脾养肝的作用。
例如葳婆草和金钱草等草本植物释放抗氧化剂和抗击自由基物质。
药物性肝损伤PPT课件
中草(成)药所致DILl以 中成药常见，单一用药 以雷公藤及土三七多见； 抗肿瘤药物所致 DILl 多 以化疗联合用药多见。 两类文献中，中草(成)药 和保健品引起的DILl均 在20％左右，单独报道 的药物多为何首乌、菊 三七、黄药子。
NSAIDs
8.7
免疫抑制剂
4.7
镇静和神经精神药物
2.6
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＞10g引起肝功能衰竭；
2019/8/20
9
危险因素
宿主因素
药物因素 环境因素
遗传因素 非遗传因素 化学性质、相互作用
饮酒
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1. 宿主因素包括遗传学因素和非遗传学因素。 遗传学因素：主要是指药物代谢酶、药物转运蛋白和人类白细胞
抗原系统（HLA）等的基因多态性与DILI相关。不同种族的患者对 DILI的易感性可能存在差异。
非遗传学因素： ①年龄：高龄可能是DILI的重要易感因素。冰岛前瞻性研究提示， 高龄患者的处方量增加可能是其DILI发生率相对较高的一个因素。 ②性别：女性可能对某些药物，如米诺环素、甲基多巴等表现出更 高的易感性，且易于呈现慢性自身免疫性肝炎（AIH）的特点。 TCM-NM-HP-DS引起的肝损伤在女性中也更多见。
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11
③妊娠：妊娠期DILI常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基 硫氧嘧啶（PTU）及抗逆转录病毒药物（ART）等。PTU可致孕妇暴发性 肝炎，病死率高，FDA已给予黑框警示。 ④基础疾病：有慢性肝病基础的患者更易发生DILI的证据有限。但一旦发 生，出现肝功能衰竭甚至死亡的风险更高。有研究提示，乙型肝炎病毒 （HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染可增加ART或抗结核药发生DILI的 风险。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是某些DILI的易感因素，也是影响 HIV感染者DILI发病率和病死率的重要因素。 自身免疫性肝病也可能增加患者对DILI的易感性，特别是使慢性DILI的发 生风险增加。尚不清楚非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和肥胖是否增加 DILI的风险。糖尿病是某些药物引起DILI的易感因素，有研究提示糖尿病 与DILI严重程度独立相关。肿瘤及心脏病也是慢性DILI的可能危险因素。
2015药物性肝损伤诊治指南解读
山东大学附属济南传染病医院 山东省肝病诊疗中心 宋修光
背景
的定义：
药物性肝损伤（ ，）是 指处方或非处方化学药、 生物制剂、传统中药 （）、天然药（）、保 健品（）、膳食补充剂 （）及其代谢产物乃至 辅料所诱发肝损伤。
全球首个关于的临床指南颁布
2014.6美国胃肠病学会 （）
流行病学
在一般人群中的发病率很难估算。 在发达国家，发病率估计介于1/100 000～20/100 000
或更低 。 在我国以往缺乏大规模、面向普通人群的发病率等流行病学研
究。目前正在进行全国性大规模流行病学调查。 我国传统中药（）、天然药（）、保健品（）和膳食补充剂（）
应用广泛， 宿主因素（基因多态性、年龄、性别、妊娠、各类基础肝病、
遗传背景相关的危险因素 药物代谢酶、药物转运蛋白和人类白细胞抗原系统（）等的基 因多态性
能否用于临床，尚需大样本、设计良好的临床研究验证
非遗传背景相关的危险因素
高龄可能是易感因素
女性可能对米诺环素、甲基多 巴易感，易于呈自免肝（）的 特点
有基础肝病者更易发生的证据 有限。一旦发生，死亡风险更 高。糖尿病可能是某些药物引 起的易感因素。
基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查 和肝组织学检查等合理应用的排除性诊断，是
目前诊断的基本策略
诊断
推荐意见1、 临床诊断目前仍为排他性诊断，应结合 用药史、临床特征和肝脏生化学指标动态改变的特点、 药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进行综合 分析。肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊 断。 （1B）
药物的化学性质、剂量、疗程， 以及药物相互作用常可影响 的潜伏期、临床表型、病程和 结局
药物性肝损伤临床路径及表单
药物性肝损伤临床路径一、药物性肝损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为药物性肝损伤（ICD-10：S36.1052）,或已系统性地排除其他可能导致肝损伤的病因而诊断为药物性肝病（ICD:K71.1/K71.9）。
（二）诊断标准。
根据《药物与中毒性肝病，第2版》（上海科学技术出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）,2015版《药物性肝损伤诊疗指南》（中华医学会肝病分会药物性肝病学组）。
1.临床表现：可具有非特异性的肝病相关症状的临床表现。
2.经血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等检查，明确存在急性、亚急性或慢性肝损伤或肝病3.患者有明确的用药史，且服药时间与肝损伤或肝病的发生有时间上的相关性。
4.应用RUCAM因果关系评估量表评分≥6分，提示肝损伤或肝病“很可能”是由药物引起。
5.基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的排除性诊断，是目前药物性肝损伤的基本诊断策略。
需排除引起肝损伤的其他可能病因，通常需与其他肝病如急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、隐源性肝硬化、急性胆囊炎、原发性胆汁淤积性胆管炎、肝脏小静脉闭塞症等作鉴别诊断。
6.临床分型：诊断药物性肝损伤后，建议进一步根据初次检查肝脏生化异常的模式，对药物性肝损伤进行临床分型，分型标准如下：✍肝细胞损伤型：ALT ≥3 ULN，且R≥5；✍胆汁淤积型：ALP ≥2 ULN，且 R≤2；✍混合型：ALT ≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。
R＝（ALT实测值/ALT ULN）/（ALP实测值/ALP ULN）。
此外，临床上尚可见药物引起的肝血管损伤型损伤。
以肝窦、肝小静脉和肝静脉主干及门静脉等内皮细胞受损为主，临床包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）、紫癜性肝病（PH）、巴德-基亚里综合征（BCS）、可引起特发性门静脉高压症（IPH）的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生（NRH）等。
最新《药物性肝损伤诊治指南》解读
- 14 -
血清ALT、ALP及TBil等指标升高 和/或
腹水、静脉曲张等门脉高压表现
九、诊断流程
详细采集
性别、年龄
用药史：种类、剂量、疗程、起止日期、以往肝毒性信息、再用药反应 既往病史、饮酒史、疫区旅游史 症状特点、体检所见 实验室检查，B超、CT及MRI等辅助检查结果
12、人乱于心，不宽余请。12:13:4012:13:4012:13Saturday, May 15, 2021
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。21.5.1521.5.1512:13:4012:13:40May 15, 2021
14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月15日 星期六 下午12时13分 40秒12:13:4021.5.15
感染：肝脏局部感染、全身性感染（脓毒症）等
血流动力学异常：心功能不全、低血压、休克
血管闭塞性疾病：各种非药物性因素引起的血栓或静脉炎，肿瘤等静脉外病变的
压迫或侵袭等
RUCAM评分 必要时肝活检
药物性肝损伤？
R＞5
肝细胞损伤型
计算R值*
2≤R≤5
混合型
R＜2
胆汁淤积型
SOS/VOD? PH?证据评估
采用GRADE系统对质量和级别进行评估
GRADE系统推荐强度等级
推荐强度
具体描述
强推荐（1级） 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利
弱推荐（2级） 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当
证据级别
高质量（A）
中等质量（B）
GRADE 系统证据质量及其定义
定义
非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估 计效应值的可信度 对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者 不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度
药物性肝损伤基层诊疗指南
06
肝移植：对于严重肝损伤，考虑 肝移植治疗
特殊治疗
01 药物治疗：使用保肝药物， 如甘草酸制剂、水飞蓟素等
02 营养支持：提供充足的营养， 如蛋白质、维生素等
03 肝移植：对于严重肝损伤患 者，可以考虑肝移植
04 辅助治疗：如中医治疗、心 理治疗等，以减轻患者痛苦， 提高生活质量
合理用药
遵循医嘱：严格按 照医生处方用药， 避免自行调整剂量 或停药
定期监测
● 定期进行肝功能检查，了解肝脏健康状况 ● 定期进行药物浓度监测，了解药物在体内的代谢情况 ● 定期进行肝组织活检，了解肝脏病理变化 ● 定期进行影像学检查，了解肝脏形态和功能变化 ● 定期进行病毒学检查，了解病毒感染情况 ● 定期进行免疫学检查，了解免疫功能变化 ● 定期进行遗传学检查，了解遗传变异情况 ● 定期进行营养学检查，了解营养状况变化 ● 定期进行心理评估，了解心理状态变化 ● 定期进行生活方式评估，了解生活习惯变化 ● 定期进行环境评估，了解环境污染情况
演讲人
目录
01. 药物性肝损伤概述 02. 药物性肝损伤的诊断 03. 药物性肝损伤的治疗 04. 药物性肝损伤的预防
药物性肝损伤的定义
药物性肝损伤是 指由药物或其代 谢产物引起的肝 脏损伤。
药物性肝损伤是药 物不良反应的一种， 可表现为急性或慢 性肝损伤。
药物性肝损伤的严 重程度不一，轻者 可表现为肝功能异 常，重者可导致肝 衰竭甚至死亡。
皮肤瘙痒：皮 肤出现瘙痒、 皮疹等过敏反 应
全身症状：乏 力、低热、关 节疼痛等
病史采集
询问患者是否有药物过 敏史
了解患者近期服用的药 物种类和剂量
询问患者是否有其他疾 病史，如肝炎、糖尿病
等
药物性肝损伤的诊治方法
药物性肝损伤的诊治方法药物性肝损伤(DI1I),是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。
在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致D111发生，是最常见和最严重的药物不良反应之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。
一、DI1I的诊断DI1I诊断是排除性诊断，全面、细致地追溯可疑用药史和除外其他肝损伤的病因对诊断至关重要。
RUCAM量表可用于评估药物诱发的肝损伤的因果关系，指导对疑似D111患者进行系统和客观评估。
据RUCAM量表评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级：＞8分为极可能，6、8分为很可能，3~5分为可能，广2分为不太可能，≤0分可排除。
DI1I诊断的基本条件：(1)有药物暴露史Q(2)排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤。
(3)可能有危险因素和药物说明书含有肝毒性信息。
(4)肝脏损伤在相应的潜伏期，通常「4周。
(5)停药后，肝功能指标有所改善。
(6)偶尔再次给药，迅速激发肝损伤。
其中(1)(2)是诊断D111的必要条件，(3)、(6)是非必要条件。
目前国际上通常将急性D111的严重程度分为广5级，中华医学会参与制定的《药物性肝损伤诊治指南》中将DI11分为0~5级。
O级(无肝损伤)：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。
1级(轻度肝损伤)：血清丙氨酸转氨酶(A1T)和/或碱性磷酸酶(A1P)水平呈可恢复性升高，总胆红素(TBi1)<2.5倍正常值上限(U1N)(2.5mg∕d1或多数患者可适应。
可有或无42.75μmo1∕1),且国际标准化比值(INR)<1.5o乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。
2级(中度肝损伤)：血清A1T和/或A1P水平升高，TBi1≥2.5倍U1N,或虽无TBi1升高但INR21.5。
药物性肝损伤2015版指南
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29
实验室、影像和病理检查
实验室检查
ALT、ALP、GGT 、Tbil、INR
新的生物标志物
目前仅有吡咯-蛋白加合物对土三七、N-乙酰基-对-苯醌亚胺 （NAPQI）和对乙酰氨基酚（APAP）-蛋白加合物对APAP引起的肝损 伤具有特异性，其他如CK-18Fr、高迁移率族B1蛋白（HMGB1）、 miR-122等多种新的或潜在生物标志物对DILI诊断和预后判断的价 值尚不确定。
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12
危险因素
2.药物因素
化学性质、剂量、疗程，以及药物相互作用常可影响DILI的潜伏 期、临床表型、病程和结局。一种药物可改变其他药物的吸收、分 布、代谢、排泄和药理作用。药物相互作用是临床上DILI风险增加 不容忽视的因素，如当抗结核药物与唑类抗真菌药、甲氨蝶呤、抗 痉挛药、氟烷或对乙酰氨基酚等药物同时使用时，DILI的发生率将 增加。中药材种植和炮制等过程中的污染也是增加DILI发生风险的 重要因素。
涉及
DILI
的风
险因
素、
诊断
/鉴
别诊
断、
再激
发、
治疗
等各
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方面
4
中华医学会肝脏病学分会首部DILI临床诊治指南颁布
• 背景 • 流行病学 • 危险因素 • 发病机制 • 临床分型和表现 • 实验室、影像学和病理检查 • 诊断、鉴别诊断 • 治疗 • 预后 • 预防、管理和展望
2015年10月25日正式发布，北京
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引起DILI的药物
药物 传统中药 抗感染药 抗肿瘤药 激素类药 心血管药
比例（%） 23 17.6 15 14 10
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2015药物性肝损伤诊治指南
16
2015 10 25
DILI的诊断推荐意见
1.DILI临床诊断⽬前仍为排他性诊断，应结合⽤药史、临床特征和肝脏⽣化学指标动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进⾏综合分析。
肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断。
（1B）
2.推荐RUCAM因果关系评分量表作为临床实践中DILI临床诊断的应⽤量表。
＞8分为极可能（Highly probable），6～8分为很可能（Probable），3～5分为可能（Possible），1～2分为不太可能（Unlikely），≤0分为可排除（Excluded）。
（1B）
3.完整的DILI临床诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级。
（1B）
4.在⾃⾝免疫性肝炎（AIH）基础上发⽣的DILI、药物诱导的AIH和伴有⾃⾝免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI）常难以鉴别。
应详细采集⽤药史和分析⾃⾝免疫指标，动态观察临床治疗应答及免疫抑制剂停药后的反应，必要时⾏肝组织学检查加以鉴别。
（2C）
5.有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者，应⽤具有潜在肝毒性的药物时应注意更密切的监测。
诊断DILI时应⼗分慎重，需排除原有肝病的发作和加重，仔细甄别肝损伤的最可能原因，以便正确治疗。
（1B）
DILI的治疗推荐意见
6.DILI的⾸要治疗措施是及时停⽤导致肝损伤的可疑药物，对固有型DILI可停药或减少剂量。
（1A）
7.为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下列情况之⼀）：（1）⾎清ALT或AST＞8U LN；（2）ALT或AST＞5U LN，持续2周；（3）ALT或AST＞3 ULN，且TBil＞2 ULN或INR＞1.5；（4）ALT或AST＞3 ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。
（1B）
8.对成⼈药物性ALF和SALF早期，建议尽早选⽤N-⼄酰半胱氨酸（NAC）。
视病情可按50～150 mg/(kg·d)给药，疗程⾄少3 d。
（1A）
对于⼉童药物性ALF/SALF，暂不推荐应⽤NAC。
（2B）
9.糖⽪质激素应⽤于DILI的治疗应⼗分谨慎，需严格掌握适应证，充分权衡治疗获益和可能的风险。
宜⽤于治疗免疫机制介导的DILI。
伴有⾃⾝免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI）多对糖⽪质激素治疗应答良好，且在停⽤糖⽪质激素后不易复发。
（1B）
10.异⽢草酸镁可⽤于治疗ALT明显升⾼的急性肝细胞型或混合型DILI。
（1A）
11.轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试⽤双环醇和⽢草酸制剂（⽢草酸⼆铵肠溶胶囊或复⽅⽢草酸苷等）；炎症较轻者，可试⽤⽔飞蓟素；胆汁淤积型DILI 可选⽤熊去氧胆酸（UDCA）或腺苷蛋氨酸（SAMe），但均有待⾼级别的循证医学证据⽀持。
（2B）
不推荐2种以上保肝抗炎药物联合应⽤，也不推荐预防性⽤药来减少DILI的发⽣。
（2B）
12.对药物性ALF/SALF和失代偿性肝硬化等重症患者，可考虑肝移植治疗。
（1B）
DILI的预后推荐意见
13.Hy’s法则对判断DILI预后有重要参考价值。
若在临床试验数据库中发现符合Hy’s 法则的案例，应⾼度重视相关药物的肝毒性问题。
（1B）
DILI的预防、管理与展望推荐意见
14.据DILI风险管理的不同⽬标，采取不同的策略和⽅法，包括识别⾼风险患者、停药、减少剂量、监测基线和后续肝脏⽣化指标的改变，以及权衡整体获益和风险。
（1B）
15.临床医师应严格按照病情需要和药品说明书处⽅⽤药，充分注意药物配伍原则和配伍禁忌。
加强针对公众的健康教育和风险管理，警惕TCM-NM-HP-DS的潜在不良反应，促使改变其安全⽆毒的错误观念，警惕民间偏⽅、验⽅及有毒植物等的肝毒性。
（1B）
16.HepaTox⽹站和LiverTox⽹站等⽹络互动平台的建⽴、发展、完善和应⽤有助于医药专业⼈员和公众对DILI的认知，在临床实践和科研中可充分加以运⽤。
（1B）。