药物性肝炎指南
药物性肝炎指南.
0级：无肝损伤。患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。
1级：轻度肝损伤。生化学检查仅有可恢复性的血清ALT和/或ALP升高， 同时TBIL＜2.5 mg/dl且INR＜1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、 虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。
2 级 ： 中 度 肝 损 伤 。 肝 功 能 减 退 ， 血 清 ALT 和 / 或 ALP 升 高 ， 且 TBIL≥2.5 mg/dl，或虽无TBIL升高但INR≥1.5。
Hy’s 法则
与对照药物或安慰剂比较，该药物更容易导致患者血清 ALT或AST出现较正常值3倍或3倍以上的升高；
在 临 床 试 验 中 ， 在 出 现 转 氨 酶 升 （ aminotransferase ，
AT），通常高于正常值 3倍以上的同时，少数患者会出现
血清TBL高于正常值2倍以上，而此前患者没有胆汁淤积的 表现（ALP上升）；
DILI的预后
Hy’s法则对判断DILI预后有重要参考价值。若在 临床试验数据库中发现符合Hy’s法则的案例，应 高度重视相关药物的肝毒性问题。
DILI的预防、管理与展望
临床医师应熟悉TCM-NM-DS的药效及不良反应， 严格按照病情需要和药品说明书遣方用药，充分 注意药物的配伍原则和配伍禁忌。应加强对公众 的健康教育，促使改变“TCM-NM-DS安全无毒” 的错误观念，警惕民间偏方、验方及有毒植物等 的肝毒性。 LiverTox 网站和 HepaTox 网站等网络互动平台的 建立、发展、完善和应用有助于医药专业人员和 公众对DILI的认知，在临床实践和科研中可充分加 以运用。
《药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)》要点
《药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）》要点一、概述（一）定义药物性肝损伤（DILI），是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂（TCMNMHPDS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。
在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILI发生，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。
引起DILI的常见药物包括：非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCMNMHPDS等。
对乙酰氨基酚（APAP）是引起急性肝衰竭最主要的原因。
我国报道较多的TCMNMHPDS有：何首乌、含吡咯双烷生物碱的植物土三七，治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。
导致妊娠期DILI常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和肼苯达嗪）、抗甲状腺功能亢进症药物（如丙基硫氧嘧啶）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等。
常见药物见表1。
（二）流行病学DILI占非病毒性肝病的20%～50%，暴发性肝衰竭的13%～30%，我国急性DILI 诊断病例逐年上升，急性DILI患者约占急性肝损伤住院患者的20%，传统中草药和膳食补充剂以及抗结核药是我国DILI的主要原因。
（三）分类1. DILI按病程可分为急性和慢性。
急性DILI指DILI发生6个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。
慢性DILI指DILI发生6个月后，血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）及总胆红素（TBil）仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。
DILI 绝大多数为急性。
2. DILI按受损靶细胞可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。
2020年药物性肝损伤基层治疗指南
2020年药物性肝损伤基层诊疗指南中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会消化病学分会 中华医学会全科医学分会一、概述（一）定义药物性肝损伤(drug-induced liver injury, DILi)，是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂(TCM-N M-HP-DS)及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。
在药物使用过程中，因药物本身和／或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILi发生，是最常见和最严重的药物不良反应(ADR)之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。
引起DILi的常见药物包括：非笛体抗炎药(N S AIDs)、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-H P-DS等。
对乙酰氨基酚(APAP)是引起急性肝衰竭最主要的原因[1,2]。
我国报道较多的TCM-NM-HP-DS有：何首乌、含阰咯双浣生物碱的植物土三七[3,4,5]，治疗骨质疏松、关节炎、白瘾风、银屑病、湿疹、座疮等疾病的某些复方制剂［6]。
导致妊娠期DILi常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和阱苯达嗓）、抗甲状腺功能亢进症药物（如丙基硫氧瞪唗）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等［7]。
常见药物见表1。
3.妊娠期DILI的治疗，除停用肝损伤药物外，还应关注妊娠结局的改善，预防早产，加强胎儿监护，把握终止妊娠时机。
4.目前国内推荐在综合治疗的基础上加用N－乙酰半胱氨酸(NAC)治疗早期ALF,但NAC对中、重度DILI的疗效有待进一步研究。
NAC可清除多种自由基，临床越早应用效果越好。
NAC是2004年被美国食品药品管理局(FDA)批准用来治疗APAP引起的固有型DILI的唯一解毒药物。
不建议NAC用千儿童非APAP所致药物性ALF的洽疗，尤其是0~2岁的患儿[6]。
药物性肝炎的诊断标准
药物性肝炎的诊断标准
药物性肝炎是指由于药物引起的肝脏炎症，临床上常见的表现为胆汁淤积、黄疸、肝功能异常等症状。
药物性肝炎的诊断需要根据一系列的临床表现和实验室检查结果来进行判断，下面将介绍药物性肝炎的诊断标准。
首先，药物性肝炎的诊断需要排除其他原因引起的肝脏疾病，如病毒性肝炎、
酒精性肝炎等。
医生需要详细了解患者的病史，包括用药史、饮酒史等，以帮助确定是否存在药物性肝炎的可能性。
其次，对于患者的临床表现需要进行全面的观察和评估。
药物性肝炎的临床表
现多样，包括食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、乏力、黄疸等症状。
医生需要仔细询问患者的症状，进行体格检查，以及相关的影像学检查，如超声、CT等，来全面
评估患者的临床表现。
另外，实验室检查也是诊断药物性肝炎的重要手段。
包括血清肝酶、胆红素、
凝血功能、免疫学指标等的检查。
其中，血清肝酶的水平常常升高，尤其是ALT
和AST的水平。
此外，胆红素的水平也会增高，凝血功能异常等指标也会发生变化。
最后，对于可能引起药物性肝炎的药物需要进行评估。
一些药物，如解热镇痛药、抗生素、抗癌药等，都可能引起药物性肝炎。
医生需要了解患者的用药史，评估可能引起肝损伤的药物，以帮助诊断药物性肝炎。
总之，诊断药物性肝炎需要综合临床表现、实验室检查和药物评估等多方面的
信息。
在排除其他原因引起的肝脏疾病后，根据患者的临床表现和实验室检查结果，结合可能引起肝损伤的药物，最终可以确定药物性肝炎的诊断。
希望本文对您了解药物性肝炎的诊断标准有所帮助。
《药物性肝损伤诊治指南》2016全文WORD版
药物性肝损伤诊治指南中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年10月一、背景药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1-4]。
TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，NM 是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。
DILI 是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一[1,5]，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡[6]。
迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。
美国于2003年创立了DILI协作网络（DILIN），2004年启动了DILIN 前瞻性研究（DILIN-PS）[2]。
2012年发布了LiverTox网站（）[7]，2014年美国胃肠病学会（ACG）基于有限证据出台了全球首个针对特异质型DILI（IDILI）的临床指南[3]。
我国于2014年发布了中国HepaTox网站（）[8]。
LiverTox和HepaTox网站分别记录了近700种和400余种常见药物的肝损伤信息，为临床医生慎重处方具有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。
近年来国内有多个非肝病专业学会发布了各自领域的DILI相关专家共识，但相应的证据选择和评估标准欠规范。
为提高我国临床医生对DILI的认知并开展相关科研工作，避免诊疗实践中的困惑，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家系统总结了国内外研究进展，力求公正和客观地起草了本指南。
本指南适用于固有型DILI（intrinsic DILI，InDILI）和IDILI的防治。
根据循证医学原则，对涉及DILI临床诊治的部分提出了相关建议。
随着DILI研究新证据的确认，指南将适时更新。
本指南采用GRADE系统对推荐意见的级别（见表1）和循证医学证据的质量（见表2）进行评估。
药物性肝炎
抗结核方案的选择
具有明显的肝损害因素及严重肝损害者, 具有明显的肝损害因素及严重肝损害者,可 选用对肝脏无明显影响或影响小的药物, 选用对肝脏无明显影响或影响小的药物,如 EMB、氨基糖苷类、喹诺酮类、力排肺疾 EMB、氨基糖苷类、喹诺酮类、力排肺疾 (或力克肺疾) 及奥格门汀。 或力克肺疾) 减少药物剂量 取按体重计现与肝内 淤胆、肝外胆道梗阻相似，有发热、黄疸、 搔痒、右上腹压痛及肝肿大伴血清转氨酶 较度升高、ALP明显升高(2～10倍 较度升高、ALP明显升高(2～10倍)，结合 胆红素明显升高(34～500µmol/L)， 胆红素明显升高(34～500µmol/L)，GGT 及胆固醇升高。
诊断：1.慢重肝（乙型），2.药物性肝炎， 诊断：1.慢重肝（乙型），2.药物性肝炎， 3.肺结核。 3.肺结核。 入院后给予大剂量甘利欣、促肝细胞生长 素、还原型谷胱甘肽等护肝治疗。 同时给予拉米夫定0.1 qd抗病毒治疗。 同时给予拉米夫定0.1 qd抗病毒治疗。
抗结核药的停药原则
（1）AL T > 2 ×ULN 而< 3 ×ULN ,有 ,有 肝损害的症状或肝损害促发因素( 肝损害的症状或肝损害促发因素(嗜酒、肝 病等) 病等) 应停药。 （2）肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎、 嗜酸性细胞增多等过敏反应停药。 （3）AL T ≥3 ×ULN、AL P ≥1. 5 × ULN、 ULN 及TB ≥2 ×ULN 时停药。
过敏反应型，常有发热、皮疹、黄疸、淋 巴结肿大，伴血清转氨酶、胆红素和ALP中 巴结肿大，伴血清转氨酶、胆红素和ALP中 度升高，药物接触史常较短(4周以内) 度升高，药物接触史常较短(4周以内)。
药物肝的特点
有使用可疑药物史，且给药到发病多数在1 有使用可疑药物史，且给药到发病多数在1 周到3 周到3个月。 药物治疗停止后肝脏异常消失，常常数周 内可完全恢复。如果停药后临床表现在几 天内消失而转氨酶在一周内下降超过50% 天内消失而转氨酶在一周内下降超过50% 以上，则对诊断非常有意义。 偶然再次给予损伤药物引起肝脏异常的复 发。但不可故意重新给予可疑损伤药物， 非常危险。 多伴有GGT升高。 多伴有GGT升高。
(优选)药物性肝损害指南
DILI 的临床分型和表现
基于发病机制可分为固有型 DILI 和特异质性 DILI。 固有型DILI：有预测性，与药物剂量密切相关，潜伏期短，个体差异不显 著，相对少见，除非收益明显大于风险的药物，才能批准上市。 特异质性 DILI：具有不可预测性，现临床上较为常见，个体差异显著， 与药物剂量常无相关性，动物实验难以复制，临床表现多样化。
慢性根据其发展过程分为慢性肝炎 - 肝纤维化 - 肝硬化、胆管消失综合征 / 慢性淤胆型肝炎 - 胆汁性肝纤维化 - 胆汁性肝硬化、SOS/VOD- 淤血性 肝纤维化 - 淤血性肝硬化以及特发性门静脉高压症（IPH）。不同分类之 间均有其对应关系。
总结而言，DILI 的特点为损伤靶点多，病理类型多，囊括了肝脏病理的 所有范畴，无特异性。
DILI 的病理分类
根据靶细胞分为肝细胞损伤、胆管上皮细胞损伤和肝血管内皮细胞损伤 ；
根据临床分型分为肝细胞损伤型、混合型、胆汁淤积型和肝血管损伤型 ；
根据病程分为急性和慢性，急性 DILI 包括小叶性肝炎（轻、中、重度） 、混合性肝炎、淤胆性肝炎、单纯性淤胆和肝窦阻塞综合征（SOS）、 肝小静脉闭塞症（VOD）
（优选）药物性肝损害指南
2020/8/17
流行病学
1. 在发达国家，DILI发病率估计介于1/100 000～20/100 000或更低.
2. 我国尚缺乏面向普通人群的大规模 DILI 流行病学数据，其主要原因为 我国 DILI 数据多来自医疗相关机构的门诊及住院患者，难以明确 DILI 在 人群中的确切发病率。
发病机制
发病机制仍然分为药物及其代谢产物的直接肝毒性和特异质性肝毒性两 大类.
指南提出，将 DILI 的发生发展完全归因于活性代谢产物增多而导致毒性 增加的传统观念并不准确，目前观点认为，肝组织修复状态可能是肝损 伤进展或消退的内在决定性因素。
药物性肝损伤2015版指南
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29
实验室、影像和病理检查
实验室检查
ALT、ALP、GGT 、Tbil、INR
新的生物标志物
目前仅有吡咯-蛋白加合物对土三七、N-乙酰基-对-苯醌亚胺 （NAPQI）和对乙酰氨基酚（APAP）-蛋白加合物对APAP引起的肝损 伤具有特异性，其他如CK-18Fr、高迁移率族B1蛋白（HMGB1）、 miR-122等多种新的或潜在生物标志物对DILI诊断和预后判断的价 值尚不确定。
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12
危险因素
2.药物因素
化学性质、剂量、疗程，以及药物相互作用常可影响DILI的潜伏 期、临床表型、病程和结局。一种药物可改变其他药物的吸收、分 布、代谢、排泄和药理作用。药物相互作用是临床上DILI风险增加 不容忽视的因素，如当抗结核药物与唑类抗真菌药、甲氨蝶呤、抗 痉挛药、氟烷或对乙酰氨基酚等药物同时使用时，DILI的发生率将 增加。中药材种植和炮制等过程中的污染也是增加DILI发生风险的 重要因素。
涉及
DILI
的风
险因
素、
诊断
/鉴
别诊
断、
再激
发、
治疗
等各
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方面
4
中华医学会肝脏病学分会首部DILI临床诊治指南颁布
• 背景 • 流行病学 • 危险因素 • 发病机制 • 临床分型和表现 • 实验室、影像学和病理检查 • 诊断、鉴别诊断 • 治疗 • 预后 • 预防、管理和展望
2015年10月25日正式发布，北京
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7
引起DILI的药物
药物 传统中药 抗感染药 抗肿瘤药 激素类药 心血管药
比例（%） 23 17.6 15 14 10
药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)
药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）一、概述（一）定义药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI），是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂（TCM-NM-HP-DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。
在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILI发生，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。
引起DILI的常见药物包括：非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等。
对乙酰氨基酚（APAP）是引起急性肝衰竭最主要的原因。
我国报道较多的TCM-NM-HP-DS有：何首乌、含吡咯双烷生物碱的植物土三七，治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂。
导致妊娠期DILI常见的药物有：抗高血压药物（如甲基多巴和肼苯达嗪）、抗甲状腺功能亢进症药物（如丙基硫氧嘧啶）、抗菌药物（尤其是四环素）和抗逆转录病毒药物等。
常见药物见表1。
表1 引起药物性肝损伤的常见药物（二）流行病学DILI占非病毒性肝病的20%~50%，暴发性肝衰竭的13%~30%，发达国家患病率为1/10万~20/10万。
目前报告的DILI病例主要来源于住院或门诊患者。
我国近期一项多中心大型回顾性研究报告，普通人群DILI的年发病率为23.80/10万，高于西方国家。
我国急性DILI诊断病例逐年上升，急性DILI患者约占急性肝损伤住院患者的20%，传统中草药和膳食补充剂以及抗结核药是我国DILI的主要原因。
DILI已成为一个不容忽视的严重公共卫生问题。
（三）分类1．DILI按病程可分为急性和慢性。
急性DILI指DILI发生6个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。
药物性肝炎护理常规
药物性肝炎护理常规药物性肝炎（druginｄucedliverdisease）简称药肝，是指由于药物或及其代谢产物引起的肝脏损害。
根据发病机制不同药源性肝病可分为中毒性肝损害：是药物或其代谢产物直接损害肝脏；变态反应性肝损害：为药物半抗原与肝细胞中的大分子物质结合形成半抗原-载体复合物而获得抗原性，引起药物变态反应，产生免疫性肝损害。
【临床表现】有些药物引起的肝损害以肝细胞坏死为主，其临床表现类似于病毒性肝炎，如恶心、呕吐、纳差、黄疸、肝区疼痛，肝大，ALT、AST 明显增高，凝血酶原时间延长；严重者可致暴发性肝衰竭。
如异烟肼、氟烷和扑热息痛。
【治疗原则】立即停用与肝损害有关或可疑的药物，同时采用保肝、降酶、退黄治疗，并根据引起肝脏中毒的具体药物种类应用对症的解毒药物。
【护理措施】1、用药护理：服药期间应密切观察病人的食欲、皮肤、巩膜及大小便情况，用药剂量不宜过大，不能自行增减病人的用药剂量，告知病人不要道听途说自行买药服用。
应立即停止使用并且避免再次使用可能肝损害有关或可疑的药物，防止加重肝损害。
2、心理护理：药物性肝炎病人由于起病急、病情较重、病程较长，且临床表现与急性病毒性肝炎很像，如果不注意询问病人用药情况容易误诊为病毒性肝炎，从而导致病人出现紧张、焦虑、自卑等不良情绪，进一步加重疲乏等不适，对健康极为不利。
故应指导病人保持豁达、乐观的心情，增强战胜疾病的信心，并且告诉病人及其家属药物性肝炎与病毒性肝炎不同，鼓励病人不要自卑，不必刻意回避周围人员，应该与周围人群进行正常的交往。
3、给予病人清淡、易消化、富含维生素的饮食，适当增加蛋白质摄入，注意调节饮食的色、香、味，保证营养摄入。
4、烟草中含有多种有害物质，可损害肝功能，抑制肝细胞的生成和修复，乙醇中的杂醇油和亚硝胺可以使脂肪变性和致癌，因此，药物性肝炎的病人应戒烟和禁酒。
5、发病期病人应卧床休息，减少活动，以减轻肝脏负担，缓解肝脏淤血，有利于肝细胞修复。
中国药物性肝损伤诊治指南2023要点解读
中国药物性肝损伤诊治指南2023要点解读摘要药物可导致急性、慢性和特殊表型等目前已知的几乎所有类型的肝损伤。
药物性肝损伤是临床上不明原因肝损伤的重要病因。
由于缺乏特异性的诊断生物标志物，其在实践中的正确诊断充满挑战，尤其是在伴随基础肝病、多药联合治疗等复杂临床场景中。
对不同药物导致肝损伤的风险因素、临床特征和预后的全面了解，有助于临床医生及时识别、诊断和管理。
尽管指南根据最新研究进展提供的循证医学证据制定，但应该意识到，在药物性肝损伤领域高质量证据有限，因此，对指南的解读应谨慎，临床医生应在指南框架下对个体患者采取最佳的诊疗策略。
作为重要的药源性疾病，药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）不仅是临床上不明原因肝损伤和不明原因肝病的主要病因，也是新药研发失败、上市后增加警示以及撤市的重要原因。
为更好地向临床医生和专业从业人员提供DILI识别、诊断和临床管理的专业指导，《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》（以下简称"指南"）已正式发布[1]。
由于最新版指南涵盖的内容较多，本文仅对指南的诊断、治疗和相关临床问题方面的内容进行解读。
一、关于诊断和鉴别诊断1．急性DILI诊断时的肝脏生物化学阈值标准：纵观近年的国际指南，诊断急性DILI时肝脏生物化学需达到一定的阈值已成为普遍的共识[2,3,4,5]。
其理由是，一方面，即便是药物导致了未达到目前建议阈值标准的轻度肝酶升高，在多数情况下，是肝脏对药物暴露后的一种适应性反应，患者继续用药并不会导致严重的肝损伤，甚至可自行恢复正常，这种适应性反应不应归属于DILI的范畴；另一方面，目前非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在普通人群中的高发病率已成为全球突出的问题，由此导致的肝酶轻度升高成为普遍现象，但根据目前的数据，极少有NAFLD患者的肝酶升高可达到目前建议的阈值标准。
因此，提高诊断急性DILI时的肝脏生物化学阈值标准，可避免NAFLD对DILI诊断的混淆或影响。
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害诊断标准药物性肝损害是指由于药物的使用而导致肝脏功能异常的疾病。
随着药物的广泛应用，药物性肝损害的发病率也逐渐增加，对临床医生提出了更高的诊断要求。
因此，本文将对药物性肝损害的诊断标准进行详细介绍，以帮助临床医生更准确地诊断和治疗这一疾病。
一、临床表现。
药物性肝损害的临床表现多种多样，常见的症状包括乏力、食欲不振、黄疸、腹胀、腹痛等。
部分患者还可能出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒等症状。
需要注意的是，药物性肝损害的临床表现与病情的轻重程度有一定关系，轻者可能没有明显症状，而重者则可能出现肝功能衰竭。
二、实验室检查。
在进行药物性肝损害的诊断时，实验室检查是非常重要的辅助手段。
常规检查项目包括肝功能检查、肝脏影像学检查、血清学检查等。
肝功能检查中，需要重点关注谷丙转氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素等指标的变化情况。
此外，肝脏影像学检查如超声检查、CT、MRI等也可以帮助医生了解肝脏的形态和结构，对诊断有一定的帮助。
三、病因分析。
在进行药物性肝损害的诊断时，需要对患者的用药史进行详细的了解和分析。
医生需要了解患者所用药物的种类、剂量、用药时间等信息，以判断是否存在药物性肝损害的可能性。
此外，还需要排除其他可能引起肝损害的因素，如病毒性肝炎、酒精性肝病等。
四、诊断标准。
根据国际规范和指南，药物性肝损害的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 临床症状与体征，患者出现乏力、食欲不振、黄疸等症状，并伴有肝功能异常。
2. 实验室检查，ALT、AST升高，伴有胆红素升高，且排除其他可能引起肝损害的因素。
3. 用药史，患者用药史中存在与肝损害相关的药物，如抗生素、抗结核药物、抗癫痫药物等。
4. 肝脏影像学检查，肝脏影像学检查显示肝脏形态结构正常，排除其他肝脏疾病。
五、治疗原则。
对于药物性肝损害患者，治疗的原则主要包括停用引起肝损害的药物、对症治疗、保护肝功能和预防并发症。
在停用药物的同时，可以给予肝保护药物如谷胱甘肽、甘草酸制剂等，以减轻肝脏的负担，促进肝功能的恢复。
中国药物性肝损伤诊治指南(2023版)解读PPT课件
04
药物性肝损伤的临床表现和诊 断
Cha损伤
可表现为纳差、恶心、呕吐、腹 胀、肝区疼痛等症状，肝功能检 查可见ALT（谷丙转氨酶）、AST （谷草转氨酶）、ALP（碱性磷 酸酶）、GGT（谷氨酰转移酶） 、TBIL（总胆红素）、DBIL（直 接胆红素）等轻度升高。
中度药物性肝损伤
长期使用某种药物或多种药物联合使用可能增加DILI的 风险。
危险因素
药物因素
药物的化学结构、药理作用、代谢途径等均可能影响DILI的发生。某些药物如抗结核药物 、抗肿瘤药物、抗生素等较易导致肝损伤。
宿主因素
个体差异、遗传因素、免疫状态等均可影响DILI的发生。例如，患有某些慢性疾病或免疫 系统疾病的患者在使用某些药物时更容易发生DILI。
环境因素
营养不良、酗酒、吸烟等不良生活习惯可能增加DILI的风险。DILI的预后因个体差异而异 ，轻度病例可能在停药后迅速恢复，而严重病例可能导致急性肝衰竭甚至死亡。重型肝炎 和急性肝衰竭的死亡率较高，因此早期诊断和治疗对改善预后非常重要。
预后
DILI的预后因个体差异而异，轻度病例可能在停药后迅速恢复，而严重病例可能导 致急性肝衰竭甚至死亡。
诊断标准
诊断药物性肝损伤需满足以下条件 ①有明确的用药史
②出现肝损伤的症状和/或体征
诊断标准
③实验室检查显示肝功能异常
④排除其他原因引起的肝损伤：根据肝损伤的严重程度，可将药物性肝 损伤分为轻度、中度和重度。
①轻度药物性肝损伤：ALT和/或AST轻度升高，TBIL＜3×ULN（正常值 上限）。
诊断标准
中国药物性肝损伤诊治指南（2023版 ）解读
汇报人：xxx 2023-12-10
目录
• 药物性肝损伤的定义和分类 • 药物性肝损伤的流行病学 • 药物性肝损伤的病理学 • 药物性肝损伤的临床表现和诊断 • 药物性肝损伤的治疗和管理 • 总结和展望
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肝细胞型、胆汁淤积型、混合型 DILI
R 计算方法：ALT/正常值高值÷ALP/正常值 高值 R≥5为肝细胞损伤型 R≤2为胆汁淤积型 2≤R≤5为混合型
DILI的生物学标志物
理想的DILI生物标记物（BM）应有助于判断亚临 床DILI，提高已有DILI的诊断率，区分DILI的轻重 程度，鉴别适应性和渐进性DILI，以及帮助判断 DILI的预后等。但目前临床上仍以血清ALT、ALP 、TBIL以及INR作为判断DILI严重程度及其预后的 常用指标，缺乏DILI特异性。
DILI的规范诊断格式
完整的DILI诊断应包括病因、临床类型、病程、RUCAM 评分结果及严重程度分级。
（1）药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM 9分（ 极可能），严重程度3级。
（2）药物性肝损伤，胆汁淤积型，慢性，RUCAM 7分（很 可能），严重程度2级。
鉴别诊断
DILI的临床诊断为排除性诊断，应结合用药史、临床特征 和生化学动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤 病因的排除等进行综合分析。若仍不能明确诊断，可行肝 活检组织学检查。
有基础肝病的患者，应用具有潜在肝毒性的药物时应注意 更密切的监测。在诊断DILI 时应十分慎重，需排除原有肝 病的发作或加重，以便作出正确的治疗选择。
对难以确诊DILI的病例，可参照结构性专家观点程序（ SEOP）进一步分析药物与肝损伤之间的相关性。
在AIH基础上发生的DILI、药物诱导的AIH和伴有自身免疫 特征的DILI（AI-DILI）常难以鉴别。除了详细的采集用药 史、分析自身免疫性抗体和观察糖皮质激素治疗及停药后 的反应，肝脏组织学仍为鉴别这三者的主要手段。
DILI的治疗
对任何类型的DILI，首要治疗措施是及时停用导致 肝损伤的药物。
为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险， FDA药物临床试验中停药标准可供参考：
➢ （1）血清ALT或AST＞8 ULN； ➢ （2）ALT或AST＞5 ULN，持续2周； ➢ （3）ALT或AST＞3 ULN，且TBIL＞2 ULN或INR＞1.5； ➢ （4）ALT或AST＞3 ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加
TCM-NM-HP-DS
目前统计资料显示由于ＴＣＭ－ＮＭ引起DILI 占３１％
面临问题 １.成分难以确定 ２.缺乏严格监管
危险因素
遗传因素：HLA基因多态性 非遗传因素： １.年龄 ２.性别 ３.妊娠 ４.基础疾病：肝炎病毒、糖尿病 药物因素：药物间相互作用 环境因素：吸烟和饮酒
对DILI的耐受、适应与易感
何时进行肝脏活检
临床和实验室检查仍不能确诊，尤其AIH仍不能排 除时
停药后，生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化 的其他迹象
停药1-3个月，生化指标未降至峰值的50%或更低 怀疑慢性DILI或伴其他CLD时 长期使用某些可能导致肝纤维化的药物，如甲氨
蝶呤
DILI严重程度分级
0级：无肝损伤。患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。 1级：轻度肝损伤。生化学检查仅有可恢复性的血清ALT和/或ALP升高
伴有胆汁淤积的DILI可试用熊去氧胆酸（UDCA）、腺苷 蛋氨（SAMe）及糖皮质激素等进行治疗。妊娠合并药物 性胆汁淤积，可试用UDCA和/或SAMe，且应加强胎儿监 护。
CFDA批准异甘草酸镁可用于治疗各型DILI。肝细胞型和 混合型DILI也可试用甘草酸制剂、水飞蓟素、双环醇及多 烯磷脂酰胆碱等进行治疗。
对药物性ALF/SALF和肝硬化失代偿期等重症患者，可考虑 肝移植治疗。（Ⅰb）
DILI的预后
Hy’s法则对判断DILI预后有重要参考价值。若在 临床试验数据库中发现符合Hy’s法则的案例，应 高度重视相关药物的肝毒性问题。
DILI的预防、管理与展望
临床医师应熟悉TCM-NM-DS的药效及不良反应， 严格按照病情需要和药品说明书遣方用药，充分 注意药物的配伍原则和配伍禁忌。应加强对公众 的健康教育，促使改变“TCM-NM-DS安全无毒” 的错误观念，警惕民间偏方、验方及有毒植物等 的肝毒性。
➢ 没有其他原因可以解释患者出现AT和TBL升高，例如甲型 、乙型或丙型病毒性肝炎，慢性或急性肝病，或者其他导 致肝损伤药物。
Scores
excluded (score < = 0) unlikely (1 ~2) possible (3 ~5) probable(6 ~8) highly probable ( > 8).
药物性肝损伤诊治指南解读
2014全球首个关于DILI的临床指南颁布
2015中国首部DILI临床诊治指南颁布
背景
药品种类繁多 人口基数庞大 中草药保健品随意使用 公众及医务人员认知不足 缺乏规范符合中国国情的DILI指南
引起DILI药物
抗感染药物（含抗结核药物） 抗肿瘤药物 中草药及营养保健品 中枢神经系统用药 代谢性疾病用药 非甾体类消炎药 激素类药物 生物制剂
重，和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。
DILI的治疗
特异质型DILI目前尚无特效治疗药物。对成人药物性 ALF/SALF早期，可选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。（Ⅰa ）视病情可按50～150 mg/(kg.d)给药。对于儿童药物性 ALF/SALF，暂不推荐应用NAC。（Ⅱc）。
伴有自身免疫特征的DILI多对糖皮质激素应答良好，且在 停用药物后不易复发，这与自身免疫性肝炎有本质区别。
实践证明，RUCAM仍是当前最好的DILI诊断工具
Hy’s 法则
➢ 与对照药物或安慰剂比较，该药物更容易导致患者血清 ALT或AST出现较正常值3倍或3倍以上的升高；
➢ 在临床试验中，在出现转氨酶升（aminotransferase，AT ），通常高于正常值3倍以上的同时，少数患者会出现血 清TBL高于正常值2倍以上，而此前患者没有胆汁淤积的表 现（ALP上升）；
LiverTox网站和HepaTox网站等网络互动平台的 建立、发展、完善和应用有助于医药专业人员和 公众对DILI的认知，在临床实践和科研中可充分加 以运用。
性以及特异性,现多数沿用至今。
1997年Maria方案
2004年，日本肝病学者提出了新方案,在RUCAM评分系统 基础上增加药物淋巴胆学组。
2009 结构性专家诊断程序（SEOP）
2014年美国胃肠病学会临床指南：特异质性药物诱导性肝 损伤（idiosyncratic DILI, IDILI）的诊断和处理。
近年陆续报告多种新的细胞损伤相关BM，其价值 尚需在各种DILI和其他原因肝损伤中进行广泛验证 。
诊断策略
1978年Hy’s 法则及不断更新的优化方案。
1978年日本“肝和药物”研究会诊断标准。
20世纪90年代早期,
Danan方案及在此基础上改良的
RUCAM评分系统,由于此系统具有较高的可靠性、可重复
，剂量越高越易导致肝损伤，潜伏期短，个体差 异不显著。 APAP 是引起固有型DILI的典型代表。
特异质型DILI具有不可预测性，临床不常见，个
体差异显著，与药物剂量的关系相对不大，动物 实验难以复制，临床表现多样化。
急性DILI和慢性DILI
急性DILI占绝大多数。据估计，约5.7%~20%的急 性DILI可发展为慢性DILI，慢性DILI约占所有DILI的 13.6%。另有研究显示，急性DILI发病3个月后约 42%的患者仍存在肝脏生化指标异常，随访1年约 17%的患者仍存在肝生化指标异常。胆汁淤积型DILI 相对易于进展为慢性。 目前多采用2010年美国DILIN提出的慢性DILI定义 ，是指DILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及胆 红素仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损害 的影像学和组织学证据 。
，同时TBIL＜2.5 mg/dl且INR＜1.5。多数患者可适应。可有或无乏力 、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症 状。 2级 ： 中度肝损伤。肝功能减退，血清ALT和/或ALP升高，且 TBIL≥2.5 mg/dl，或虽无TBIL升高但INR≥1.5。 3级：重度肝损伤。患者需要住院治疗，或住院时间延长。血清ALT和 /或ALP升高，且TBIL≥2.5 mg/dl或INR≥1.5。 4级：急性肝衰竭。血清ALT和/或ALP水平升高，且TBIL≥10 mg/dl， 同时至少出现：（1）肝功能失代偿，腹水或肝性脑病，INR≥1.5；和 /或（2）与DILI相关的其他器官功能衰竭。 5级：致命。因DILI而死亡或需接受肝移植。
耐受 是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学
证据。
适应 是指药物治疗期间出现肝损伤的生化学证
据，但继续用药生化学指标恢复正常。
易感 在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI，
且不能呈现适应性缓解。
DILI的分类和临床表现
固有型DILI（intrinsic DILI）和特异质型DILI：
固有型DILI具有可预测性，与药物剂量密切相关