医院护理文件书写检查评定、反馈、整改、扣分记录
份分级护理检查评价分析整改记录
份分级护理检查评价分析整改记录分级护理是护理工作中的一项重要内容，对于提高护理质量起着关键作用。
检查评价分析整改记录是指对分级护理工作进行检查评价后的整改记录，本文将围绕该主题展开，重点从分级护理的检查评价内容、存在的问题以及整改措施等方面进行分析与记录。
一、分级护理的检查评价内容1.护理方案和记录内容的完整性：是否在每位患者的护理记录中能够看到完整的护理内容和护理计划的制定。
2.护理措施的科学性：护理措施是否符合护理规范和护理原则，是否能够达到预期的效果。
3.护理记录的及时性和准确性：护理记录是否及时更新，是否真实反映了患者的病情和护理情况。
4.护理措施的个体化：护理措施是否能根据患者的实际情况进行个性化的调整，是否能够满足患者的需求。
二、存在的问题及分析1.护理方案和记录内容的完整性不足：护理记录中常常存在内容繁杂、缺乏重点突出的问题；护理方案制定不够具体、不够系统，缺乏可操作性。
2.护理措施的科学性不高：护理措施的制定过程中，缺乏深入的评估和科学的判断，导致护理措施的选择不合理，不能达到预期的护理效果。
3.护理记录的及时性和准确性不够：护理记录更新不及时，护理内容的记录不全面，常常只关注其中一方面的护理内容，而忽略了其他重要的信息。
4.护理措施的个体化性不强：护理措施的制定过程中，忽视了患者的个体差异，不能够根据患者的实际需求进行调整和改进。
三、整改措施1.加强对护理方案和护理记录的培训：通过培训教育，提高护士对护理方案和护理记录的认识和理解，规范护理记录的内容和格式。
2.优化护理措施的制定过程：建立科学的护理评估流程，加强对护理措施的评估和判断，确保护理措施的科学性和可操作性。
3.加强护理记录的管理：建立护理记录的管理制度，明确责任分工，确保护理记录的及时更新和准确性。
4.提高护士的个体化护理意识：加强对护士的培训和学习，提高护士的个体化护理意识，注重患者的个体差异，制定个性化的护理措施。
护理文件书写质量检查及记录表
3
3、护理计划单按医嘱及病情及时修改。
2
交班报告
（6分）
1、交班报告填写及时，内容完整
2
看资料：抽查病区交班报告本
一处不合要求扣1分
2、各班内容记录连贯，重点突出、动态反映病情变化及治疗效果。
2
3、电子交班报告每天打印
2
归档病历（15分）
1、病案首页护士签名规范，首页中跌倒/坠床及其伤害严重程度、压疮、输血不良反应、输液反应等负性指标与科室上报数据一致，且记录完整
4
护理评估单
（19分）
1、入院4小时内完成护理评估单
5
看资料，查看运行5份病历
一处不合要求扣1分
2、填写完整，无漏项，与病人实际情况相符
5
3、有过敏史者，医护记录一致
5
4、签名规范，打印及时清晰可辨
4
体温单（20分）
1、准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量，房颤病人须同时绘制心率
5
看资料：查看运行5份病历
“护理文件书写”质量检查及记录表
项目
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
管理要求（10分）
1、科室有护理文件书写标准
2
看资料，查看相关资料
无资料扣2分，资料不全扣1分
2、护士长知晓护理文件书写标准
4
问护士：抽考护土长1名、护士2名
1名护士不知晓扣2分，知晓不全扣1分
1名护士长不知晓扣4分，知晓不全扣2分
3、护士知晓护理文件书写标准
5
4、病危病人三天之内有护士长查房记录，之后每周一次
4
5、根据病情、用药、治疗，进行跌倒、坠床风险动态评估，措施落实到位，必要时在护理记录单中体现。
护理文书书写检查评分标准
查2名新入院病人及出院病人；查病历.未完成扣2分,宣教内容与实际不符1处扣1分,未按要求宣教每项扣2分.其他一处不符扣1分
2、阶段性宣教及时、有效入院、术前、术后、检查、出院.
3、宣教形式多样,每位病人应接受二种以上的宣教方式.
2、手术名称应根据实际施行的手术填写.
术前、术中、术后分别清点器械、敷料,数量准确,在相应栏内用阿拉伯数字填写,由巡回护士交器械护士核对后分别签名.
注：≥95分为合格 合格率100%
4、呼吸栏内用黑色中性笔填写呼吸次数,相邻二次上下交错填写.使用呼吸机在相应栏内填写自主呼吸次数.
5、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量按规定用黑色中性笔填写,入院当天有血压、体重,以后医嘱每日1-2次观察血压者,可直接填写在相应栏内,每日超过二次者,在血压观察记录单上记录,不需转抄填写,病情或医嘱需记出入量或尿量者,由夜班护士总结并填写在前一日相应栏内,计量标准无误.
护理文书书写质量评分标准
检查时间： 检查人员；
项目
分值
评审内容
评审方法及
扣分标准
扣分原因
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
体 温 单
30
1、除体温、脉搏用红蓝铅笔绘制外,其他一律用黑色中性笔填写,楣栏填写齐全,无漏项；住院、手术或分娩天数每天填写1天.
查现症或归档病历5份体温单一处不符合要求扣1分,计量错误一次扣分﹝护士长审核签字者加倍扣分﹞；涂改、粘、刮一处不得分.
6、5岁以下小儿无特殊情况只测量体温.7岁以下小儿除特殊情况外不需要测血压.
7、在第一次手术14天内行第二次手术者,在手术当天的日期栏内填写“Ⅱ-0”,在手术后第一天续写天数1；2；3……；第三次手术者以此类推.
医院护理文件书写质量评价标准
要求记录）
医嘱单
1.执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间 和姓名；时间位点准确；签名符合要求。
6 一项不合格扣 2 分
（12 分） 2.按要求认真核对并执行医嘱；有纸质医嘱科室按要求执行 查对，记录符合要求。
6 一项不合格扣２分
护理 记录单 （35 分）
1.记录客观、 真实、准 确、及时 、完整， 能动态反 映出病人 病 情变化。严禁 提前或推 后记录， 严禁涂改 ，签名符 合要求 （手签）。 2.出入量记录及病情总结、小结符合要求。注：癌痛病房按 特殊文书规范要求记录。
一项不合格扣 3 分，床
护理治疗 于输液架上。病房内输液治疗执行单日期、时间项目齐全，
11 旁未挂输液卡、提前或
执行单 双人核对后双签名，真实、客观记录每组输液开始时间、 滴速及每
推后记录一项不合格扣
（14 分） 日输液结束时间，严禁提前或推后记录。
11 分
交班报告 （8 分）
2. 其 他 护 理 治 疗 执 行 单 均 由 电 脑 打 印 （ 如口 服 药 、肌 肉 注 射 、 雾化 吸 入 等）， 执 行后 签 名 。 1.电子交班完整、规范；准确填写病区动态小黑板内容；信 息准确、及时更新。
昆明医科大学第一附属医院护理部
护理文件书写质量评价标准（总分100 分，合格分≥90 分）
评价内容
பைடு நூலகம்
应得 分
扣分标准
得 扣分
分
1.按时、准确填写；病人在住院期间各项活动如转科、手术、 分娩
体温单 等均在体温单 40℃-42℃之间纵向相应时间内注明；划线以下 5 一项不合格扣 2 分
（5 分） 按要求填写出入量记录等。（癌痛病房按特殊文书规范
护理质量检查反馈及整改记录
护理质量检查反馈及整改记录一、目录检查反馈1.1 基础护理1.2 专科护理1.3 护理操作1.4 护理文书1.5 病房管理1.6 患者满意度整改措施2.1 针对反馈问题的具体整改措施2.2 整改责任人及完成时间整改效果评估3.1 评估方法3.2 评估时间3.3 评估结果及改进措施总结与建议记录人及时间二、检查反馈基础护理：在检查过程中，我们发现部分病房的基础护理工作需要加强。
例如，床单位的清洁和消毒不够规范，患者的个人卫生和饮食起居照顾需要更加周到。
专科护理：在部分病例中，我们发现专科护理的精细化程度不够。
例如，对于某些特殊疾病患者的护理，需要更多的专业知识和技能。
护理操作：部分护理人员在操作过程中存在不规范行为，如无菌操作不严格，操作流程不规范等。
护理文书：部分护理记录存在不完整、不规范的问题，如记录内容与实际操作不符，字迹不清等。
病房管理：在检查过程中，我们发现部分病房的管理需要加强。
例如，病房的安静程度和卫生环境需要改善。
患者满意度：通过调查问卷，我们发现部分患者对护理服务的满意度不高，需要进一步提升服务质量。
三、整改措施针对反馈问题的具体整改措施如下：（1）对于基础护理问题，我们需要加强培训，提高护理人员的卫生意识和消毒技能。
同时，加强监督和管理，确保床单位的清洁和消毒工作得到落实。
（2）对于专科护理问题，我们需要组织专业培训课程，提高护理人员对特殊疾病的认识和护理技能。
同时，鼓励护理人员参加学术会议和研讨会，提升专业水平。
（3）对于护理操作问题，我们需要加强无菌操作和操作流程的培训，确保每一位护理人员都熟悉并遵守相关规定。
同时，加强监督和管理，确保操作的规范性和安全性。
（4）对于护理文书问题，我们需要制定更加详细的记录规范，明确记录内容和格式。
同时，加强培训和教育，提高护理人员的文书书写能力。
对于不合格的文书记录进行重新制作或修改。
责任人：XXX，完成时间：XXXX年XX月XX 日。
（5）对于病房管理问题，我们需要加强与病房管理部门的沟通与合作，共同改善病房环境。
护理文件书写整改措施及效果评价
护理文件书写整改措施及效果评价护理文件是医疗机构中非常重要的文件，对于患者的病情记录和诊疗方案调整起着关键作用。
然而，在实际操作中，护理文件的书写往往存在一些问题，如字迹潦草、信息不全、表达不清等。
这些问题严重影响着护理工作的质量和效率。
因此，本文将对护理文件的整改措施及效果评价进行探讨，以期提高护理文书的书写质量和规范性。
一、整改措施1.加强护理文书知识培训：护理人员是护理文书的主要撰写者，因此，提高护理人员的文书写作水平是整改的首要措施。
通过开展护理文书知识培训，包括护理文书的写作方法、规范要求、常见错误等方面内容的培训，增加护理人员对护理文书的重要性和规范性的认识，提高他们的文书写作水平。
2.制定护理文书书写规范：针对护理文书中常见的问题，如字迹潦草、信息不全、表达不清等，制定书写规范，明确护理文书的书写要求。
规范内容包括字迹清晰、信息准确完整、表达简洁明了等方面。
并将规范内容制作成《护理文书书写指南》，供护理人员参考和使用。
3.加强护理文书审核：设立专门的护理文书审核岗位，由经验丰富、文书写作水平较高的护理人员担任。
该岗位负责对护理文书进行审核，并及时进行反馈和指导。
通过加强护理文书审核，及时发现和纠正护理文书中的问题，为患者提供准确、完整的护理服务。
4.引入信息化系统：利用现代信息技术手段，建立护理文书信息化管理系统，实现护理文书的电子化管理。
通过电子化管理，可以提高护理文书的书写效率和质量，并且方便查询和统计，为医疗质量管理提供支持。
二、效果评价1.护理文书书写质量提高：通过加强护理文书知识培训和制定书写规范，护理人员的文书写作水平得到明显提高。
护理文书的字迹更加清晰、信息更加准确完整、表达更加简洁明了，大大提高了护理文书的质量。
2.护理工作效率提高：引入信息化系统后，护理人员可以通过电子化管理系统进行文书的书写和管理，提高了文书的写作效率。
同时，利用系统的查询和统计功能，可以方便快捷地获取患者的护理信息，为医生的治疗决策提供参考，提高了护理工作的效率。
分级护理检查汇总评价分析整改记录
分级护理检查汇总评价分析整改记录
一、病区分级护理检查情况汇总
1.一般病区
（1）护理管理
①月度护理质量检查：病区护士长和实习生通过定期护理检查，按照
护理管理标准及要求，检查整改护理书写情况、护理记录等，并对不合规
的情况进行纠正教育，及时发现整改，纠正问题，确保护理质量的有效提升。
②护理实践持续教育：实习生经常参加护理实践持续教育，深入学习
护理机制、护理流程、护理技能及职业素养，不断提高护理水平。
③护理团队建设：病区护士长定期组织护士开展针对性的讨论，增强
团队凝聚力，保持病区护理水平持续提升。
（2）护理质量
①病人个性化护理：护士根据病人具体情况，及时提供个性化护理，
提高护理质量。
②护理服务记录：护士根据护理管理标准和要求，如实记录护理服务，及时反映当时病情与护理措施，及时分析护理效果，及时发现护理不足，
积极采取措施提高护理质量。
2.重症监护病区
（1）护理管理
①监督护理检查：病区护士长定期为护士进行护理检查，仔细查看护理文书记录并指导，确保护理质量达到规范要求。
护理文书质量检查记录
3.体温、脉搏、呼吸测量频次符合要求，绘制规范，降温复试标识以及短绌脉绘制正确。
5
4.大便次数填写正确，便秘及发烧病人按要求处理，标示清楚。
2
5.出入量填写正确、及时、工整。
2
6.住院日期、手术日期按要求填写准确无误。按要求测量病人体重、血压，记录及时、正确。
2
医
嘱
单
20
1.医嘱处理、执行及时，执行后签名及时、规范无代签字；药物过敏实验结果有记录。
8
2.临床死亡的时间与体温单、病历、护理记录单一致，病人出院或死亡后医嘱下划横线。
4
3.严格执行医嘱查对记录，每天查对医嘱右记录。
5
4.正确执行医嘱，执行口头医嘱符合流程，及时0
1.眉栏项目填写齐全，字迹清晰，无涂改、漏项。
4
2.根据病情及医嘱要求及时测量并记录BP R P SPO2，有病情变化时随时记录
10
3.各种护理记录客观、真实，记录及时，能体现病情的变化动态。
6
危重护理
记录单
20
1.危重患者按医嘱要求检测并详细记录生命体征。
5
2.根据专业特点书写危重患者记录，病情变化随时记录，病情稳定后每班有一次记录。病情描述确切，能动态反应病情变化。
10
3.准确、及时、详细记录出入量。每班总结出入量，每日（7:00）总结出入量，用双红线标识。出入量、引流量与体温单相符。
5
护理交接
1.眉栏项目填写齐全，字迹清晰，无涂改、漏项。
5
班报告15
2.按照出院、入科、危重、术前、当日手术记录于相应护理表单。
10
质控人员： 检查日期： 月 日
护理文书质量检查记录
科室： 检查分数： 得分
护理文件书写扣分标准
3、新入院和体温大于37.5的每日记录四次体温，连画三日，如体温将至正常后每日画一次体温。测量体温、脉搏、呼吸同步次数符合常规及要求(含入院常规、发热常规、)，绘图正确、清晰。呼吸上下错开记录。正确绘画物理降温的温度、复核体温。
10分
4、相应栏记录血压、体重、大便次数、出入水量、灌肠及过敏试验等项目无错漏。
10分
护理评估单30分
1、应在患者入院后24小时内完成。
10分
2、各项内容应如实评估填写。
20分
健康教育实施单30分
1、入院宣教：患者能知晓管床医生、护士、科主任、护士长姓名，熟悉病区基本环境。
110分
2、了解各种检查的目的及注意事项。
55分
3、能答出有关用药的药物名称及注意事项。
110分
4、患者出院后知道就诊时间及康复锻炼知识。
55分
Hale Waihona Puke 检查日期：年月日检查人：护理文件书写扣分标准
科室姓名
内容
项目
检查内容
分值
扣分
评价反馈
体温单40分
1、40一42℃之间相应时间，按要求正确填写(用红签字笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等)，时间具体到分钟（手术不用写时间）。
10分
2、姓名、性别、年龄、科别、床号、人院日期、住院病历号、日期、住院天数、页码填写正确，完整。
护理文书检查反馈范文
护理文书检查反馈范文尊敬的领导：您好！经过近期的护理文书检查工作，我针对护理记录单、护理评估表、护理计划及护理演练等文书进行了详细检查，并对存在的问题进行了整理和分析。
以下是我对这些文书的检查反馈及改进建议，请您参考。
一、护理记录单1.存在问题：（1）护理记录内容不清晰、不完整、不规范：部分护理记录存在文字模糊、排版混乱的情况，护理措施描述不具体，无法准确反映患者的实际情况。
（2）签名、时间记录不完整：部分护理记录未按规定进行签名和时间记录，无法确保护理的连续性和可追溯性。
2.改进建议：（1）加强护理记录的书写培训：对护理人员进行护理记录的规范培训，确保护理记录的内容准确、完整、规范。
（2）制定护理记录单规范：制定明确的护理记录单书写规范，统一规定文字大小、间距、签名和时间记录等要求，方便护理人员按规定进行记录。
二、护理评估表1.存在问题：（1）护理评估表填写不全面：部分护理评估表存在评估项漏填、评估内容简略等问题，未能全面反映患者的实际情况。
（2）评估结果判断不准确：部分护理评估表在评估结果的判断上存在主观性较强的情况，需要进一步提高评估的客观性和准确性。
2.改进建议：（1）加强护理评估的培训：加强对护理评估的培训，使护理人员熟练掌握评估表的使用方法和注意事项，提高评估的全面性。
（2）建立评估结果判断标准：制定明确的评估结果判断标准，并针对不同的评估项进行具体细化，减少主观判断带来的误差。
三、护理计划1.存在问题：（1）护理计划内容设计不具体：部分护理计划的目标和措施设置模糊，无法具体指导护理工作。
（2）评估与计划不匹配：部分护理计划未与先前进行的护理评估相匹配，导致计划的可行性不高。
2.改进建议：（1）制定具体的护理计划模板：制定具体的护理计划模板，明确目标和措施的具体要求，减少模糊性。
（2）护理评估与计划相结合：护理计划编写前应进行护理评估，确保评估结果与计划的目标和措施相匹配，提高计划的可行性和针对性。
护理文件书写整改措施及效果评价
护理文件书写整改措施及效果评价一、问题描述护理文件作为医疗服务的重要组成部分，对于患者的治疗和护理提供了重要的依据。
然而，在实际护理工作中，存在着一些护理文件书写不规范、内容不完整、记录不详实等问题，影响了医疗服务的质量与效果。
本文将分析护理文件书写存在的问题，提出整改措施，并对整改效果进行评价。
二、问题分析1. 护理文件书写不规范在实际护理工作中，有的护士书写不规范，不符合统一的书写规范，如字迹潦草、字体大小不统一等，影响了文件的美观和可读性。
2. 内容不完整有的护理文件缺少重要的信息，如患者的基本信息、过敏史、入院诊断、病情观察等，导致医护人员无法准确掌握患者的情况，影响了治疗和护理的效果。
3. 记录不详实有的护理文件记录医护操作的过程不详实，如药物使用的剂量、给药途径、给药时间等信息不全，导致医护人员无法了解患者的治疗过程和效果。
三、整改措施针对上述问题，应采取以下整改措施：1. 建立统一的书写规范制定护理文件书写的统一规范，明确字体、字号、字距、行距等要求，确保文件的美观和可读性。
同时，加强对护士书写规范的培训和考核，提高护士的书写水平。
2. 完善内容的录入在护理文件中新增必要的内容，如基本信息、入院诊断、过敏史、病情观察等，确保文件的完整性。
加强沟通与合作，与医生和其他科室保持良好的信息沟通，确保患者的所有信息得到及时记录。
3. 提高护理记录的详实性护士在记录医护操作过程时，应详细记录药物的剂量、给药途径、给药时间等重要信息，便于医护人员准确把握患者的治疗过程和效果。
同时，对于患者的病情观察也应进行详细记录，包括体温、血压、心率、呼吸等指标的变化情况。
四、整改效果评价1. 护理文件书写规范通过建立统一的书写规范，并加强对护士书写规范的培训和考核，有效改善了护理文件书写不规范的问题。
护理文件的整体美观程度得到了明显提高，护士的书写水平也得到了有效的提升。
2. 护理文件内容完整通过完善护理文件的内容，包括基本信息、过敏史、入院诊断、病情观察等，确保了文件的完整性。
护理安全管理质量检查记录及反馈
护理安全管理质量检查记录及反馈《护理安全管理质量检查记录及反馈》在医疗服务中，护理安全管理是保障患者安全和提高护理质量的重要环节。
为了确保护理安全管理的有效实施和检查，我们需要建立完善的质量检查记录和反馈机制。
一、质量检查记录1. 安全执行情况记录每日开展护理工作时，护士长或护理主管应指派专人对护理操作的执行情况进行记录。
记录包括护理操作的具体时间、操作的护士姓名、操作项目，以及操作过程中发现的问题及处理情况等。
2. 用药管理记录护理人员在给予患者药物时，需要详细记录药物名称、剂量、给药途径、给药时间等信息。
同时，还要记录患者对药物的反应以及出现的不良反应，以便及时调整药物治疗方案。
3. 感染控制管理记录护理人员在进行感染控制管理时，应将采取的措施和实施的情况进行记录。
包括手卫生、穿戴个人防护装备、患者环境清洁等情况的记录，并对记录的结果进行评估和分析，以及采取相应的改进措施。
二、质量检查反馈1. 定期组织质量检查会议定期组织护理部相关人员召开质量检查会议，对护理安全管理质量检查记录进行评估和分析。
以及根据评估结果，及时制定对策，解决存在的问题，并鼓励优秀的护理人员进行表彰。
2. 建立质量检查反馈渠道对于发现的问题，护理部门应及时向相关护理人员反馈，并指导其进行改进。
同时，建立患者投诉反馈渠道，及时了解患者对护理质量的感受和意见，以便针对性地进行护理质量的改进。
3. 总结经验，共享学习及时总结护理安全管理的经验和教训，通过内部培训、案例分享等方式，共享学习和提高护理人员的操作技能和管理水平。
同时，加强与其他医疗机构的交流合作，学习借鉴其先进经验，不断提升自身的护理安全管理水平。
总结起来，《护理安全管理质量检查记录及反馈》是保障患者安全和提高护理质量的重要工作。
通过建立完善的护理安全管理质量检查记录和反馈机制，能够及时发现和解决问题，提高护理质量，确保患者安全。
同时，不断总结经验和学习借鉴先进经验，提高护理人员的操作技能和管理水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
医院护理文书书写检查标准
1
字迹不清楚修改不规范扣0.1分/次。
输液单打印后双人核对并签名。
1
输液单打印后未双人核对并签名扣0.1分/次。
临床护理路径表单10分
是否及时跟进，表单是否齐全。
3
未跟进扣0.2分/例，表单不齐扣0.2分/份。
资料收集及时到位，路径表单填写规范完整，修改符号规范。
2
必须评估项目缺项扣0.2分/项，修改不规范扣0.1分/处。
记录能及时客观反映患者病情，突出重点，体现护理程序的运用及专科特点，护理措施得当，有效果评价。
5
记录不能及时客观反映患者病情、护理措施及效果，每项扣0.5分/次。
根据医嘱及病情观察记录，其中病危病人每2小时至少记录一次，病重病人每4小时至少记录一次，有病情变化及时通知医生并随时记录。记录要突出阳性体症、专科特点、抢救措施、过程及效果评价。发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应，烫伤等）时有记录。
1
未根据医嘱要求及时建立护理记录单扣0.1分/次。
护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与实际相符。时间记录具体到小时、分钟。至少在満页后应及时打印。
5
患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医疗记录不相符扣3分，未及时打印扣0.5分/页。
5
手术护理记录及时准确，手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器具标签贴在手术记录单正面，物品清点正确，器械、巡回护士交接均签全名，不合格一项扣0.5分/次。
护理交班志5分
眉栏项目填写齐全。
1
眉栏项目填写不齐全扣0.2分/次。
字迹清楚修改规范。
1
字迹不清楚修改不规范扣0.2分/次。
护理文书书写存在问题及整改措施效果评价
护理文书书写存在问题及整改措施效果评价护理文书是医务人员在日常工作中，为患者记录护理过程、观察结果、评估和计划护理措施的一种书面记录。
护理文书的准确性和规范性对于医疗质量的提高和患者安全至关重要。
然而，在实际操作中，我们也发现了一些存在的问题，包括文书书写不规范、内容不完整、记录不准确等。
针对这些问题，我们采取了一些整改措施，并对其有效性进行了评价。
本文将详细阐述这些问题及整改措施的效果评价。
一、存在问题1. 文书书写不规范护理文书应该符合规定的格式要求，包括文书的标题、页脚、页眉等。
然而，在实际操作中，我们发现部分护理人员在书写文书时存在格式不规范的问题。
例如，文书的标题不统一，有的使用“护理记录”、“护理观察”等不同的标题，没有按照要求使用统一的标题；页脚和页眉的位置不正确，有的写在文档的中间，有的写在文档的底部等。
2. 内容不完整护理文书应该记录患者的基本信息、护理观察结果、实施的护理措施、护理效果的评价等。
然而，在实际操作中，我们发现部分护理人员在书写文书时存在内容不完整的问题。
例如，有的只记录了患者的基本信息和护理观察结果，没有记录实施的护理措施和护理效果的评价；有的只记录了患者的主诉和护理观察结果，没有记录护理计划和实施的护理措施等。
3. 记录不准确护理文书应该准确记录患者的护理观察结果、护理措施的实施情况等。
然而，在实际操作中，我们发现部分护理人员在书写文书时存在记录不准确的问题。
例如，有的将患者的体温记录错误，写成了39摄氏度，实际应该是37.9摄氏度；有的将护理措施的名称写错，如将“更换尿布”写成了“换尿布”等。
二、整改措施针对上述存在的问题，我们采取了以下整改措施：1. 加强规范培训为了使护理人员能够正确书写护理文书，我们加强了规范培训。
培训内容包括护理文书的规范格式、书写要求和注意事项等。
通过培训，提高了护理人员对护理文书规范的认识和理解。
2. 按时审核和纠正我们规定了护理文书的审核和纠正时间，确保护理文书能够在规定的时间内完成审核和纠正。
护理文件书写规范检查标准.
（2）护理措施有针对性及效果评价。
3、危重护理记录单：
（1）记录能反映病人的实际记录。
（2）生命体征、出入量记录符合要求。
（3）护理措施有针对性。
（4）有效果评价。
（5）特殊变化、用药有记录。
（6）基础护理符合病情。
4、转入、转出、出院、死亡记录符合要求。
5、有病人出院指导记录。
护理文件书写规范检查标准
科室：住院号：日期：年月日
项目
标准
分值
基本要求
扣分理由
扣分
基本
要求
5分
文字工整，字迹清楚，表达及时、客观准确、真实，无涂改。
语句通顺符合书写规范，统一水笔。
有涂、刮、改、粘，记录不及时等现象。一处扣一分
体
温
单
15分
1、眉栏无遗漏，无涂改。
2、40-42度以上记录正确入院、手术、转院、分娩等内容，无遗漏。
3、体温、脉搏曲线清楚、点圆均匀，符合测量要求，呼吸记录清楚。
4、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等填写正确。
一处漏、涂扣1分
填写错误扣1分
一处测量不符合扣1分
一处不记录扣1分
入院当日缺血压体重扣2分
医
嘱
单
5分
1、临时或长期医嘱执行后正确签署执行日期、时间、签名，字迹清楚。
2、药物过敏有记录，皮试双签名。
一处不符合扣2分
一处不符合扣4分
一处不符合扣4分
一处不符合扣2分
一处不符合扣2分
一处不符合扣4分Biblioteka 一处不符合扣2分一处不符合扣4分
一处不符合扣5分
总得分
检查者：
一处未签名或无时间扣1分
护理文书质量核查反馈记录
护理文书质量核查反馈记录
检查部门：护理部
检查日期：2020.8.13
小组负责人：丁岚
小组成员：丁静王莉张荟文马艳
存在问题：
1.四评单不完整，有缺项
2.临时医嘱执行后未及时签字
3.医患沟通谈话记录护士未签名
4.护理记录单眉栏诊断未填写，记录书写不规范
5.入院评估单有缺项
6.护士完成了工作，但体温单记录流程不规范（尿量、血压）整改措施：
1.完善护理文书质控体系
2.加强护理文书书写流程规范，规范护理文书书写标准
3.加强专科知识的培训
4.加强护士长督促力度。
护理病历书写质量检查反馈
2月份护理病历检查反馈
检查时间：2月21日-2月22日
督查科室：骨科一病区
主持部门：护理部
参与人员:
检查内容:护理病历:体温单、医嘱单、护理入院评估单、健康教育评估单、跌倒、压疮危险因子评估单、入院宣教单
存在问题：
1.医护记录、护理病历记录内容不一致。
2.表单缺项。
3.护理记录缺少客观描述、专科护理评估和对应的护理措施。
4.病情变化记录不及时。
5.护理评估不规范：跌倒、压疮评估与病情不符、病情变化的再评估未体现。
6.疼痛评估与再评估不全面.
原因分析：
1.护理人员不知晓护理病历书写规范。
2.各层级定期督导缺失。
整改措施：
1.组织护理病历书写培训。
2.个性化指导.
3.科室每日督查、改进新入科、手术、病情变化、特殊检查与治疗患者的病历。
4.护理部每月督查出院、住院病历，及时反馈改进。
附:护理病历书写质量检查记录
2017年2月22日。