困难学生家庭排摸表
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贫困生家庭情况调查表格
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表签章一栏只要村委会或居委会，乡镇或街道民政部门的二级公章即可，不需要县级民政部门公章
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表签章一栏只要村委会或居委会，乡镇或街道民政部门的二级公章即可，不需要县级民政部门公章
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
学生家庭经济情况摸排表
家庭经济情况 □；
9不困难。
认定部门：
，认定时间：
年
月
日（注：1-7类需填写认定部门及时间）
父母基本情况 父母职业情况 家庭主要收入来源
父、母是否患病、因病休养或亡故情况：有 □，无 □。选“有”时请简要说明情况：
父亲：政府、学校等正式单位□；经商□；在外务工□；在家打短、临工□；务农□；其他： 母亲：政府、学校等正式单位□；经商□；在外务工□；在家打短、临工□；务农□；其他：
其他情况说明 诚信承诺：
本人承诺在家长指导下如实填写了表格内容，并同意班级评议问询，如所填内容与事实不符，则自愿放弃相关资助资格。
承诺人（学生）签名：
监护人（家长）签名或按手印：
监护人电话：
日期：
年
月
日
工资□；经商□；务工□；务农□；其他情况：
；近一年家庭人均月收入
。 。
元。
家庭情况描述 家 人已就业， 人读大学， 人读高中， 人读义务教育（职高、中专、技校），其他 。
已就业兄弟姐妹单位或岗位描述：
，月收入小计
元。
父母独自赡养老人情况说明 家庭大额开支情况
学生家庭经济情况摸排表
学科部：
姓名：
学号：
专业班级：
请学生及家长根据本人家庭真实经济情况如实填写相关内容
1建档立卡贫困家庭学生□；
2最低生活保障贫困家庭学生□；
3特困救助供养学生 □；
4孤儿学生□；
5烈士子女、一至四残疾军人子女□；
6家庭经济困难残疾学生及残疾人子女□； 7城镇贫困群众家庭学生（含城镇特困人员、城镇最低生活保障对象、支出型贫困低收入家庭）□； 8其他困难
家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表、承诺书、家庭贫困证明_2
高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
承诺人：
年月日
家庭贫困证明
学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他填写
确属贫困家庭，特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
贫困生家庭情况调查表格
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表签章一栏只要村委会或居委会，乡镇或街道民政部门的二级公章即可，不需要县级民政部门公章
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别出生年月民 族 Nhomakorabea身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表签章一栏只要村委会或居委会，乡镇或街道民政部门的二级公章即可，不需要县级民政部门公章
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别出生年月民 族 Nhomakorabea身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
中小学家庭经济困难学生基本情况调查汇总表
济困难学生基本情况调查汇总表（二）
学生数 学校建议减免费用人数 学杂费 代管费 住宿费 补助生活费 备注
全校 注：本表填写对象为因灾、疾病等原因造成家庭经济困难的学生（即第十类对象） 学校： （公章） 填表人： 填表日期： 月 日 校长签名：
中小学家庭经济困难学生基本情况调查汇总表（一）
年级 家庭 经济 福利机 五保供 特困 重点优 特困职 学生数 低保家 构监护 革命烈 困难 残疾 少数民 养的未 残疾人 扶对象 工家庭 学生 庭子女 的未成 士子女 学生 族学生 成年人 子女 子女 子女 总数 年人 各类贫困对象学生数
全校 学校： （公章） 填表人： 填表日期： 月 日 校长签名：
学生数 学校建议减免费用人数 学杂费 代管费 住宿费 补助生活费 备注
全校 注：本表填写对象为因灾、疾病等原因造成家庭经济困难的学生（即第十类对象） 学校： （公章） 填表人： 填表日期： 月 日 校长签名：
中小学家庭经济困难学生基本情况调查汇总表（一）
年级 家庭 经济 福利机 五保供 特困 重点优 特困职 学生数 低保家 构监护 革命烈 困难 残疾 少数民 养的未 残疾人 扶对象 工家庭 学生 庭子女 的未成 士子女 学生 族学生 成年人 子女 子女 子女 总数 年人 各类贫困对象学生数
全校 学校： （公章） 填表人： 填表日期： 月 日 校长签名：
家庭经济困难学生情况调查表
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称： 填表时间：
学生个人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
就读年级
家庭成员数
入学前户口
□城镇□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤 儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英烈子女
□是 □否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与ห้องสมุดไป่ตู้生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称： 填表时间：
学生个人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
就读年级
家庭成员数
入学前户口
□城镇□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤 儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英烈子女
□是 □否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与ห้องสมุดไป่ตู้生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
贫困学生摸底表
地名学生姓名性别出生年月年级家庭联系方式学校联系方式贫困原因备注住址电话校长电话班主任电话吉首市排绸乡湖南麦田贫困学生情况摸底表是否有资说明
湖南麦田
地名 家庭联系方式 学生姓名 性别 出生年月 年级 住址 电话
女 初一 河坪村 吉首市排绸乡学校联系方式 电话 班主任 是否有 电话 贫困原因 资助
单亲父病 无
备注
说明：1、贫困的原因是指：孤儿、单亲家庭、父母有残疾或智障、家庭发生重大变故致贫、三代或四代同堂且子女超过三人的贫困家庭。 2、贫困学生原则上指贫困寄宿生和因家庭特困面临辍学的走读生，不包括村小的学生。 3、不管以何种方式得到过资助的贫困学生不包括在此表的统计之列。 4、各个学校在每年暑假前请将此表报给湖南麦田联系人，我们将尽快对新增的贫困学生安排走访。
湖南麦田
地名 家庭联系方式 学生姓名 性别 出生年月 年级 住址 电话
女 初一 河坪村 吉首市排绸乡学校联系方式 电话 班主任 是否有 电话 贫困原因 资助
单亲父病 无
备注
说明：1、贫困的原因是指：孤儿、单亲家庭、父母有残疾或智障、家庭发生重大变故致贫、三代或四代同堂且子女超过三人的贫困家庭。 2、贫困学生原则上指贫困寄宿生和因家庭特困面临辍学的走读生，不包括村小的学生。 3、不管以何种方式得到过资助的贫困学生不包括在此表的统计之列。 4、各个学校在每年暑假前请将此表报给湖南麦田联系人，我们将尽快对新增的贫困学生安排走访。
家庭经济困难学生摸底调查表和汇总表
附件二
2014年张家川县各类家庭经济困难学生情况调查汇总表
单位： 1 2 3 学校 合计 小计 4 5 6 7 幼儿园 填表人： 8 9 3 4 5 6 小学 小计 7 8 10 3 小计 4 5 6 初中 7 填表日期： 8 11 3 4 小计 年 5 6 高中 月 日 7 8 12 3 小计 4 5 6 职中 7 8
说明：1、表中“1”=“2”+“9”“10”+“11”+“12”；2、表中“3”代表城镇和农村孤儿、无人照料的孩子；“4”代表享受城乡低保和意外事故导致 家庭特别困难的学生；“5”代表父母丧失劳动能力家庭经济困难学社；“6”代表因灾、因重大疾病、因残造成生活严重困难家庭学生；“7”代表农村计 划生育独生Байду номын сангаас女和双女户家庭经济困难学生；“8”代表家庭经济困难烈（军）属的学生。
2014年张家川县各类家庭经济困难学生情况调查汇总表
单位： 1 2 3 学校 合计 小计 4 5 6 7 幼儿园 填表人： 8 9 3 4 5 6 小学 小计 7 8 10 3 小计 4 5 6 初中 7 填表日期： 8 11 3 4 小计 年 5 6 高中 月 日 7 8 12 3 小计 4 5 6 职中 7 8
说明：1、表中“1”=“2”+“9”“10”+“11”+“12”；2、表中“3”代表城镇和农村孤儿、无人照料的孩子；“4”代表享受城乡低保和意外事故导致 家庭特别困难的学生；“5”代表父母丧失劳动能力家庭经济困难学社；“6”代表因灾、因重大疾病、因残造成生活严重困难家庭学生；“7”代表农村计 划生育独生Байду номын сангаас女和双女户家庭经济困难学生；“8”代表家庭经济困难烈（军）属的学生。
贫困生家庭情况调查表格
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表签章一栏只要村委会或居委会，乡镇或街道民政部门的二级公章即可，不需要县级民政部门公章
贫困生家庭情况调查表格
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表签章一栏只要村委会或居委会，乡镇或街道民政部门的二级公章即可，不需要县级民政部门公章
贫困生家庭情况调查表格
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
大学生困难学生家庭情况调查表
年收入
（万元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均收入
学生本学年已获资助情况
家庭遭受
自然灾害情况
家庭遭受
突发意外事件
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
家庭成员下岗情况
家庭欠债情况
其他情况
签
章
学生本人
学生家长
或监护人
学生家庭所在地乡镇
或街道民政部门
经办人：
年月日
单位（公章）：
年月日
民政
部门
信息
详细通讯地址
大学生困难学生家庭情况调查表
高等学校学生及其家庭情况调查表
学校院系专业年级
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
公民
身份证号
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学院
个人
特长
孤残
□是
□否
单亲
□是□否
烈士
子女
□是□否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政பைடு நூலகம்码
联系电话
（区号）一
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
邮政编码
联系电话（区号）
（万元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均收入
学生本学年已获资助情况
家庭遭受
自然灾害情况
家庭遭受
突发意外事件
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
家庭成员下岗情况
家庭欠债情况
其他情况
签
章
学生本人
学生家长
或监护人
学生家庭所在地乡镇
或街道民政部门
经办人：
年月日
单位（公章）：
年月日
民政
部门
信息
详细通讯地址
大学生困难学生家庭情况调查表
高等学校学生及其家庭情况调查表
学校院系专业年级
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
公民
身份证号
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学院
个人
特长
孤残
□是
□否
单亲
□是□否
烈士
子女
□是□否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政பைடு நூலகம்码
联系电话
（区号）一
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
邮政编码
联系电话（区号）
肇庆学院困难学生家庭经济困难状况调查表
〇A4.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，生活基本问题可以解决
〇A5双亲均患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇A6双亲均患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中收入只能维持基本生活问题
〇A7单亲，患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，还有其他人读书，家中几乎没有经济来源
〇A8单亲，患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇B8.父亲下岗，再就业后收入低
限
选
一
项
B1.〇
B2.〇
B3.〇
B4.〇
B5.〇
B6.〇
B7.〇
B8.〇
〇C1.母亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费元
〇C2.母亲因患重病而丧失部分劳动力（因此导致正常收入减少）不能自给自足
〇C3.母亲因患重病而丧失部分劳动力（因此导致正常收入减少）只能自给自足
承诺人签名（按捺）：
年 月 日
此栏由班级测评小组填写
补充说明
审核
班级评定意见
〇G0.拥有五千元以上个人电脑
〇G1.拥有二千元至五千元个人电脑
〇G2.利用个人电脑上网玩电脑游戏或网上聊天或网上看电影
〇G3.拥有一千元以上手机
〇G4.拥有五百元以上手机
〇G5.手机消费每月在五十元至一百元
〇G6.手机消费每月在一百元以上
肇庆学院困难学生家庭经济困难状况调查表
学院：专业：学号：姓名：制表：学生资助管理中心
类别
此栏由村委会(或居委会、国营农场办公室)划定（困难原因及代码），请如实审核。
补充说明
审核
父
母
结
构
及
其
健
康
〇A5双亲均患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇A6双亲均患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中收入只能维持基本生活问题
〇A7单亲，患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，还有其他人读书，家中几乎没有经济来源
〇A8单亲，患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇B8.父亲下岗，再就业后收入低
限
选
一
项
B1.〇
B2.〇
B3.〇
B4.〇
B5.〇
B6.〇
B7.〇
B8.〇
〇C1.母亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费元
〇C2.母亲因患重病而丧失部分劳动力（因此导致正常收入减少）不能自给自足
〇C3.母亲因患重病而丧失部分劳动力（因此导致正常收入减少）只能自给自足
承诺人签名（按捺）：
年 月 日
此栏由班级测评小组填写
补充说明
审核
班级评定意见
〇G0.拥有五千元以上个人电脑
〇G1.拥有二千元至五千元个人电脑
〇G2.利用个人电脑上网玩电脑游戏或网上聊天或网上看电影
〇G3.拥有一千元以上手机
〇G4.拥有五百元以上手机
〇G5.手机消费每月在五十元至一百元
〇G6.手机消费每月在一百元以上
肇庆学院困难学生家庭经济困难状况调查表
学院：专业：学号：姓名：制表：学生资助管理中心
类别
此栏由村委会(或居委会、国营农场办公室)划定（困难原因及代码），请如实审核。
补充说明
审核
父
母
结
构
及
其
健
康
贫困学生家庭调查表、申请表(填写格式样表)之欧阳治创编
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
（2）陕西省高校家庭经济困难学生认定表。需根据学生申请困难认定次数，建立对应次数的申请表，每一名学生每年原则上拥有一次申请困难认定权利。
四川省高校家庭经济困难学生认定申请表
认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
时间2021.03.10
创作：欧阳治
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性
别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
（2）陕西省高校家庭经济困难学生认定表。需根据学生申请困难认定次数，建立对应次数的申请表，每一名学生每年原则上拥有一次申请困难认定权利。
四川省高校家庭经济困难学生认定申请表
认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
时间2021.03.10
创作：欧阳治
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性
别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院