家庭经济困难学生认定申请使用表样表.docx

附件：

家庭经济困难学生认定申请表

学校：院系：专业：年级：班级：

基姓名性别出生年月籍贯本

情身份证扶贫办等部门核

况

号码发相关证件号码

家庭详细通讯地址

通讯

信息邮政编码家长手机号码

姓名

与学生

工作（学习）单位职业

年收入

年龄健康状况

家

关系（元）

庭

成

员

情

况

影响家庭人均年收入元。

家庭家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。

经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

状况

家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。

有关

其他情况：。

信息

建档立卡贫困家庭学生：□；最低生活保障家庭学生：□；

特殊特困供养学生：□；孤儿：□；烈士子女：□；

群体家庭经济困难残疾学生：□；残疾人子女：□

类型

高校：□助学金□国家励志奖学金

中职：□助学金□免学费

申请高中：□助学金□免学费

资助义教：□寄宿生生活补助□非寄宿生生活补助

项目学前：□入园资助金

个

承诺内容：

人

承

诺学生本人

( 或监护人 )

签字

请本人或法定监护人在此栏亲笔书写“ 本人承诺以上所填写资料真实，

如有虚假，愿承担相应责任。”