寰枢椎脱位的治疗进展

寰枢椎脱位的治疗进展本文原载于《中华骨科杂志》2015年第5期寰枢椎位于颅颈交界区，上接颅骨下连颈椎，其椎管内是高位颈脊髓和延髓。

累及寰枢椎的创伤、炎症、肿瘤以及先天发育畸形等疾患可导致寰枢椎脱位或寰枢椎失稳，从而压迫脊髓，引起四肢麻木、无力、括约肌功能障碍、呼吸循环功能障碍等。

据不完全统计，上颈椎创伤所致寰枢椎脱位的致残率高达60%~80%，严重者可能使患者瘫痪甚至危及生命［1-3］。

由于寰枢椎部位深在，周围解剖结构复杂，手术难度较高，风险较大，因此，一直是脊柱外科手术的难点。

近年来，随着现代外科诊疗技术的不断进步，寰枢椎脱位的诊疗技术随之不断发展，相关研究也逐渐深入，在对寰枢椎脱位的疾病认识、临床分型与规范化治疗方案的制定、各种有效后路复位内固定技术以及针对难复性寰枢椎脱位的松解复位固定技术、经口前路复位内固定技术等方面均取得了重要进展。

可以说，我国寰枢椎手术的治疗整体水平在近十年的时间已经获得了突飞猛进的发展，在某些方面取得的成就已居于国际领先水平。

面对各类疑难的寰枢椎疾病，我们不再束手无策；面对患者，我们更加自信。

但与脊柱其他部位的手术相比，寰枢椎手术仍具有其特殊性和难点。

比如，寰枢椎存在较多的解剖变异，无论是后路手术还是前路手术，都必须在术前对患者寰枢椎的解剖结构进行详细、全面的检查，手术方案的制定必须结合患者的解剖变异情况实施有针对性的个性化手术。

否则，一旦出现椎动脉损伤等严重并发症，可能导致患者死亡的严重后果［4-7］。

本教程旨在加深广大脊柱外科同道对寰枢椎脱位的全面认识，降低手术并发症发生率，进一步提高对该类疾病的诊治水平。

现就寰枢椎脱位的现代诊疗技术精要及发展现状进行介绍。

一、寰枢椎脱位的相关解剖学基础寰椎呈环形，主要结构包括前弓、后弓及两侧的侧块。

后弓上方两侧是椎动脉沟，椎动脉经此穿硬膜进入枕骨大孔。

枢椎的主要结构包括齿突、椎体及位于前上方的上关节突和下后方的下关节突。

其上关节突与寰椎侧块形成寰枢椎侧块关节，枢椎齿突与寰椎前弓及寰椎十字韧带形成寰齿关节，下关节突则与C3侧块相关节。

如图1所示，寰枢椎间由坚韧的十字韧带、前后纵韧带和侧块关节囊相连接，十字韧带位于齿突后方，包括水平和垂直两部分，水平部（即横韧带）起源于双侧侧块，弧形绕过齿突后缘，是防止寰椎向前移位的主要结构［8］。

横韧带断裂及齿突骨折是造成寰枢椎脱位的两大常见病理原因。

齿突尖韧带起于齿突顶部、止于枕骨大孔前缘，位于寰枕前膜和覆膜之间；翼状韧带起于齿突两侧的上部，止于枕骨髁的中份，其主要功能是限制寰枢椎间过度的旋转活动；覆膜是后纵韧带向头端的延伸部分，位于齿突和十字韧带浅面，附着在枢椎体后面和枕骨大孔之间。

这些结构将枕骨大孔与寰椎相连，是阻止寰椎前脱位的第二道防线。

寰枢椎的侧块关节囊对维持寰枢椎侧块关节的稳定性也具有重要作用。

如果这些韧带结构均遭受严重损伤，则可造成寰枢椎的严重失稳或脱位。

二、寰枢椎脱位分类（一）按病因分类可分为外伤性、先天畸形性和病理性寰枢椎脱位。

在我国以外伤性多见，常见原因有齿突骨折和横韧带损伤等；先天畸形合并的寰枢椎脱位也较为常见，多因齿突发育异常、先天性寰枕融合、Klipper⁃Feil综合征、颅底凹陷症等疾病所致；病理性寰枢椎脱位相对少见，常因脊柱结核、脊柱肿瘤等破坏寰枢椎正常结构所引起。

（二）按脱位方向分类可分为前脱位、后脱位和旋转脱位。

前脱位最为常见，多因寰椎横韧带断裂引起；后脱位相对少见，多合并齿突骨折；旋转脱位是一种特殊类型的脱位，螺旋CT技术的应用为观察寰枢椎的轴向旋转移位创造了条件。

后有学者根据寰枢椎旋转脱位度数以及是否合并侧块关节交锁固定及寰枢椎的前后脱位，将其进一步细分为不同亚型（图2）［9-10］。

（三）按脱位时间分类可分为新鲜脱位和陈旧性脱位。

新鲜脱位一般是指3周以内获得确诊的脱位；陈旧性脱位多指脱位时间超过3周才获得确诊的脱位。

（四）按复位的难易程度和能否复位分类分为可复性、难复性和不可复性寰枢椎脱位。

三、寰枢椎脱位的临床表现及诊断外伤性寰枢椎脱位多有明确外伤史，伤后出现颈痛和活动受限，尤其是旋转活动受限。

患者可表现为颈项肌痉挛和疼痛，颈项活动受限；颈部失落感，常需双手托住下颌，头部不敢活动；头颈部偏斜等。

也可合并颈髓受压表现，如肢体麻木、运动障碍等，严重颈髓损伤可因呼吸中枢受损而死亡。

先天畸形合并寰枢椎脱位患者发病前多有轻微外伤史，有时外伤史不明确，表现为颈痛、活动受限；也有部分患者因肢体麻木、走路不稳就诊而易被误诊为颈椎病。

X线检查发现枕颈交界畸形合并寰枢椎脱位，颈椎MR检查提示高位脊髓受压后方而明确诊断。

寰枢椎结核常破坏寰椎侧块，引起寰枢椎失稳和脱位，儿童人群中较为多见。

当一侧寰椎侧块因结核杆菌破坏而塌陷时，寰枢椎可发生旋转脱位，表现为颈椎疼痛、斜颈等。

颈椎CT和MR检查可获得确诊。

寰枢椎肿瘤亦可导致寰枢椎失稳或脱位，大部分患者有疼痛的主诉，包括枕部神经痛、颈神经根痛、枕颈部神经痛等，颈部活动时疼痛加剧。

疼痛的特点常表现为夜间痛和持续性、进行性疼痛，可伴有斜颈及强迫体位。

当椎体肿瘤侵犯椎旁软组织时，疼痛症状会更加明显；脊柱不稳和脊髓受压时还可引起受累节段的神经支配区疼痛；最后，当椎体塌陷时还会因脊柱肌肉组织麻痹导致脊柱畸形和疼痛加剧。

由于颅颈交界部脊柱椎管缓冲空间大，患者很少出现中枢神经功能障碍。

个别髓外肿瘤患者也会因脊髓和延髓压迫而出现麻痹、屈伸障碍、膝反射亢进，甚至发生脊髓半切综合征。

当肿瘤扩展至枕骨大孔，可累及齿突，表现为上、下运动神经元联合损伤症状，包括因斜方肌肌力减弱而出现的斜颈，听力丧失、眩晕、吞咽困难、构音障碍等。

还有一种比较常见的寰枢椎脱位发生在儿童，即所谓的自发性寰枢椎半脱位，多继发于咽喉或枕颈区感染，常表现为持续性颈部疼痛及活动受限，呈逐渐缓慢加重，且常为单侧旋转性脱位，早期易复位，后期可发展为固定性旋转畸形。

四、寰枢椎脱位的影像学检查与诊断（一）X线检查X线检查是诊断寰枢椎脱位的主要影像学手段，主要包括颈椎张口正位片和颈椎侧位片（图3）。

颈椎张口位X线片主要观察：（1）寰椎轴线与齿突轴线的关系：寰椎轴线为通过寰椎两侧下关节突最外缘连线中点的垂线，正常时与齿突轴线重叠或轻度分离（一般不应超过3 mm），有侧方移位和旋转脱位时出现分离；（2）寰椎两侧侧块正常时大小、形状基本对称，寰枢椎旋转脱位时失去对称性；（3）寰齿侧间隙：正常情况下齿突两侧缘与寰椎侧块内缘间距等宽或略有差别，若差距明显增大，且临床有明显颈部旋转受限时，则表示有侧方移位和旋转脱位；（4）寰椎两侧缘与枢椎体两侧缘正常情况下相连续，若同向不连续则表示寰椎侧方移位；若两侧离心分离之和>7 mm，则可能有寰椎骨折并寰椎横韧带断裂。

颈椎侧位X线片主要观察：（1）寰椎后弓前缘和枢椎棘突前缘连线：正常时呈向下自然顺延前凸的弧形曲线，寰枢椎脱位后连线中断；（2）寰齿前间隙（ADI）：为寰椎前结节后缘与齿突前缘间隙的距离。

颈椎过伸、过屈位X线片该间隙有宽窄改变者表示寰枢椎脱位。

正常成人< 3 mm，过屈、过伸位X线片无变化；儿童< 4 mm，过屈、过伸位X线片差值<1 mm。

寰枢椎前脱位或半脱位时此间隙可增宽，如超过5mm以上，则考虑有寰椎横韧带松弛或断裂，或是否存在齿突畸形；（3）齿突后倾角：正常齿突轴线与枢椎体后缘延长线交角，平均11.7°（8°~25°）；如有前倾则考虑有齿突骨折；（4）寰椎后弓与枢椎棘突间距：寰椎前移时此间距增大。

（二）CT检查对寰枢椎脱位的患者应该行规范的连续薄层CT扫描检查，并行矢状位、冠状位及三维重建，除可清晰显示寰枢椎的结构、位置关系外，还可通过寰椎及枢椎的连续薄层扫描图像分析枢椎椎动脉孔的解剖变异情况（图4），为选择合理的螺钉置入方式提供依据［9，11-12］。

（三）MR检查颈椎MRI可以显示寰枢椎脱位患者的脊髓受压迫情况，为确定合理的手术方式、判断预后等提供依据。

五、寰枢椎脱位的临床分型与治疗策略寰枢椎脱位的治疗目标是复位、减压、固定及融合，同时尽可能地保留枕颈功能。

寰枢椎脱位种类繁多，针对具体患者制定个性化手术策略，对提高寰枢椎脱位患者的临床疗效具有重要意义。

（一）临床分型由于寰枢椎脱位的表现形式多种多样，临床上一般可以根据寰枢椎脱位的不同特点进行分类（型）。

根据寰枢椎脱位的方向分为寰枢椎前脱位、寰枢椎后脱位、寰枢椎旋转脱位等；根据寰枢椎脱位的原因可分为外伤性、先天畸形性和病理性寰枢椎脱位；根据脱位的时间可分为新鲜脱位和陈旧型脱位。

为了更好地指导临床治疗，我们采用自行设计的头颈双向牵引技术（图5）对患者进行头颈牵引，根据牵引结果和减压、松解术中情况，将寰枢椎脱位分为三种临床类型［13-16］。

（1）可复性：经头颈双向牵引能复位者；（2）难复性：头颈双向牵引不能完全复位但减压、松解术后经牵引或术中复位［如借助我们自行设计的复位器械和经口寰枢椎复位钢板系统（TARP）］能复位者；（3）不可复性：头颈双向牵引不能完全复位，且减压、松解术后经牵引或术中复位仍不能复位者，其多因寰枢椎侧块关节之间形成骨性融合所致。

（二）治疗策略针对不同的临床分型，目前寰枢椎脱位主要采取以下的治疗策略（图6）。

对于绝大多数难复性寰枢椎脱位，通过经口咽松解等技术可实现复位和固定；对于部分不可复性寰枢椎脱位，借助近年来发展起来的计算机辅助设计-快速成型（computer⁃as⁃sisted design⁃rapid prototyping，CAD⁃RP）、3D打印实物模型和置钉导板等数字技术可实现成功复位。

六、寰枢椎脱位的手术方式（一）后路手术1.传统后路钢丝及椎板夹固定技术经典的寰枢椎后路固定技术包括Gallie融合术和Brooks融合术等［17］。

该技术可用于寰枢椎后方结构完整，且不合并齿突固定的寰枢椎脱位。

Gallie技术（图7）只需经寰椎后弓穿过钢丝，然后将形状修整合适的骨块卡在寰椎后弓与枢椎棘突之间。

Brooks技术（图8）需要将钢丝分别穿过寰椎后弓和枢椎后弓并将骨块进行捆扎固定。

这两种技术没有本质上的区别，手术操作简便，但穿钢丝过程中应避免脊髓损伤。

传统的钢丝固定技术抗旋转能力较弱，术后需要维持较长时间的外固定，直至骨性融合。

由于钢丝穿过寰枢椎椎板的操作具有较高的风险，后来有学者对其进行改良，发明了寰枢椎椎板夹技术，如Apofix椎板钩系统，利用椎板钩加压紧钩住椎板，达到稳定病变节段的目的。

其力学原理与钢丝技术类似；缺点也是抗旋转力量差，术后需要依赖较为可靠的外固定，手术失败率较高。

2.寰枢椎后路经关节螺钉固定术［18-22］该技术首先由Magerl 提出并广泛应用，因而又称Magerl技术，采用2枚穿越枢椎侧块和寰椎侧块的螺钉实施固定。