江苏中小学教师资格申请人员体检表.doc
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申请教师资格人员体检表
申请教师资格人员体检表
姓名
年 龄
性别
婚否
民族
相
片
籍贯
现住所
联系电话
既 往 病 史
本人签字:
以上栏目由申请人填写
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
医师意见
签名
耳 疾
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
医师意见
签名
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
医师签名பைடு நூலகம்
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
科
血 压
医师意见
签名
心脏及血管管
呼吸系统
腹部器官
(B超)
肝
脾
其 他
神经及精神
其他
妇科检查
医师签名
胸部透视
医师签名
化验检查
(附化验单)
肝功
血糖
其 他
医师签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
说明: 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。
2.参加体检者,检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
姓名
年 龄
性别
婚否
民族
相
片
籍贯
现住所
联系电话
既 往 病 史
本人签字:
以上栏目由申请人填写
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
医师意见
签名
耳 疾
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
医师意见
签名
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
医师签名பைடு நூலகம்
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
科
血 压
医师意见
签名
心脏及血管管
呼吸系统
腹部器官
(B超)
肝
脾
其 他
神经及精神
其他
妇科检查
医师签名
胸部透视
医师签名
化验检查
(附化验单)
肝功
血糖
其 他
医师签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
说明: 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。
2.参加体检者,检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
申请教师资格人员体检表中小学、中职
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见:
签名:
牙齿
(齿缺失——————+——————)
其它
胸部透视医师签名:
肝脏功能
体检结论
主检医师签名:
年月 日(医院盖章)
主检医师意见:
签名:
说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红() 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见:
签名:
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见:
签名:
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见:
签名:
申请教师资格人员体检表(中小学、中职)
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见:签名:
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他:
受检者确认签字:
眼科
裸眼视力
右:
矫正视力
右:矫正度数
检查者
医师意见:
签名:
左:
左:矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见:
签名:
牙齿
(齿缺失——————+——————)
其它
胸部透视医师签名:
肝脏功能
体检结论
主检医师签名:
年月 日(医院盖章)
主检医师意见:
签名:
说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红() 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见:
签名:
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见:
签名:
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见:
签名:
申请教师资格人员体检表(中小学、中职)
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见:签名:
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他:
受检者确认签字:
眼科
裸眼视力
右:
矫正视力
右:矫正度数
检查者
医师意见:
签名:
左:
左:矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因。
教师资格申请人员体格检查表
姓名
性 别
年龄
民 族
贴 相 片 处
籍贯
身份证号
码
工作单位
职业
通讯地址
联系电话
既往病史
传染病
心理及精神病史
其他
(以上空白处由申请人如实填写)
五 官 科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正 度数
右
医师意见: 签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
千克
医师意见: 签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
血压
医师意见:
教师资格申请人员体格检查表
市县(区)
申请资格种类
科
营养状况
签名:
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查(附化 占丰屮 验单据)血吊规
肝功能尿常规
胸部透视
医师签名:
体检结论
主检医牛签名:
年月日
体检医院 意见
体检医院盖章
年月日
性 别
年龄
民 族
贴 相 片 处
籍贯
身份证号
码
工作单位
职业
通讯地址
联系电话
既往病史
传染病
心理及精神病史
其他
(以上空白处由申请人如实填写)
五 官 科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正 度数
右
医师意见: 签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
千克
医师意见: 签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
血压
医师意见:
教师资格申请人员体格检查表
市县(区)
申请资格种类
科
营养状况
签名:
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查(附化 占丰屮 验单据)血吊规
肝功能尿常规
胸部透视
医师签名:
体检结论
主检医牛签名:
年月日
体检医院 意见
体检医院盖章
年月日
中小学教育教师资格认定体检表格范例范例
申讨教师资格人员体检表(中小学、中职)
身份证号码
姓名
主检医师建
议:
性别出生年代
一寸照片
既往
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性流传性疾
病5.精神病6.其余:
病史
受检者确认署名:署名:
裸眼右:改正右:改正度
数检查者
视力左:视力左:改正度数
眼彩色图案及彩色数码检
查:检查者
色觉检查图名
称:
科色觉检查
单色辨别能力检查:(色觉异样者查
此项)
红()黄()绿()蓝()紫()眼病
血压/kpa 检查者
内
发育状况心脏及血管
呼吸系统神经系统
科
腹部器官肝脾肾其余
身高厘米体重千克颈部外皮肤
科脊柱
其余
耳听力左耳米
鼻嗅觉
喉耳鼻咽喉
口唇腭
腔牙齿(齿缺失———科其余
胸部透视
肝
脏
功
能
主检医师建议:
医师建议:
署名:
医师建议:
署名:
医师建议:
署名:
医师建议:
署名:
医师建议:
署名:
医师署名:
2.署名:年月日(医院盖印)
3.说明:1.“既往病史”一栏,申请人一定照实填写,如发现有隐瞒严大病史,不切合认定条件者,即便获得资格,一经发现回收认定资格。
4.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原由。
江苏省教师资格申请人员体检表
江苏省教师资格申请人员体检表江苏省非幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号姓名年龄性别照
民族籍贯婚否
联系片现住所电话
既往病史
,本人如实填写,
医师意见左左左裸眼矫正矫正
和签名视力视力度数右右右
眼科五辨色力眼病
听力左耳米右耳米其他
耳鼻喉科官鼻嗅觉鼻及鼻窦
面部咽喉科口腔科口腔唇腭齿
其他
医师意见血压毫米汞柱心率次/分钟
神经及精神
内发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管科肝
腹部器官脾
其他签名
医师意见身高厘米体重千克
淋巴脊柱外
四肢关节
科皮肤颈部
其他签名
医师签名
胸部透视
医师签名
化验检查
体检结论
负责医师签名:
年月日
体检医院意见 ,体检医院盖章, 年月日
备注。
教师资格申请人员体检表
(乙肝、肝功检测)
签名
心电图检查
签名
妇科
阴道分泌物涂片
签名
淋球菌、滴虫、念球菌
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
注:1、此表用于认定幼儿园教师资格使用;
2、认定机构填写审核单位;本表用一张纸两面打印;体检前填好自然情况,贴上照片。
教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
2寸近期免冠照片
(加盖认定机构骑缝印)
籍贯
联系
电话
认定机构
既往病史
本人如实填写
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦口腔唇腭ຫໍສະໝຸດ 咽喉其它内科
血压
医生意见
签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精神
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
签名
心电图检查
签名
妇科
阴道分泌物涂片
签名
淋球菌、滴虫、念球菌
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
注:1、此表用于认定幼儿园教师资格使用;
2、认定机构填写审核单位;本表用一张纸两面打印;体检前填好自然情况,贴上照片。
教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
2寸近期免冠照片
(加盖认定机构骑缝印)
籍贯
联系
电话
认定机构
既往病史
本人如实填写
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦口腔唇腭ຫໍສະໝຸດ 咽喉其它内科
血压
医生意见
签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精神
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
教师资格证申请体检表
教师资格证申请体检表
体检医院:联系电话:
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相 片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史(本人如实填写)
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师
意见
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
医师
意见
签名:
其它
外
科
身高
cm
体重
kg
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
(粘贴检查单处)
内
科
营养状况
医师意见
签名:
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其他
心 电 图
签名:
实
验
室
检
查
血常规
签名:
尿常规
签名:
表抗+转氨酶
签名:
胸部透视
签名:
体检结论
负责医师签字:
体检医院Hale Waihona Puke 意 见体检医院公章
年 月 日
注:此表A4纸张正反两面打印。
体检医院:联系电话:
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相 片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史(本人如实填写)
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师
意见
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
医师
意见
签名:
其它
外
科
身高
cm
体重
kg
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
(粘贴检查单处)
内
科
营养状况
医师意见
签名:
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其他
心 电 图
签名:
实
验
室
检
查
血常规
签名:
尿常规
签名:
表抗+转氨酶
签名:
胸部透视
签名:
体检结论
负责医师签字:
体检医院Hale Waihona Puke 意 见体检医院公章
年 月 日
注:此表A4纸张正反两面打印。
申请教师资格认定人员体检表
XX申请教师资格认定人员体检表
姓 名
性 别
出生年月
照 片
民 族
电 话
身份
证号
婚 否
籍 贯
现住所及通讯处
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、( )
以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师意见:
签名:
右
矫正视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左பைடு நூலகம்
耳疾
医师意见:
签名:
右
肾功(肌酐 尿酸 尿素)
结 论
主检医师签名:
体 检 医 院
意 见
体检医院公章
年 月 日
口鼻
嗅觉
颜面部
口吃
咽喉
唇颚
门齿
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:
签名:
淋 巴
甲状腺
皮 肤
胸 廓
四 肢
脊 柱
关 节
外貌
异常
皮 肤
其 他
内
科
血 压
毫米汞柱
医师意见:
签名:
签名:
心 率
(次)/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心 脏
其 他
胸 片
医师签名:
化验检查
(另附化验单)
血常规
肝功(ALT AST ALP GGT)
姓 名
性 别
出生年月
照 片
民 族
电 话
身份
证号
婚 否
籍 贯
现住所及通讯处
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、( )
以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师意见:
签名:
右
矫正视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左பைடு நூலகம்
耳疾
医师意见:
签名:
右
肾功(肌酐 尿酸 尿素)
结 论
主检医师签名:
体 检 医 院
意 见
体检医院公章
年 月 日
口鼻
嗅觉
颜面部
口吃
咽喉
唇颚
门齿
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:
签名:
淋 巴
甲状腺
皮 肤
胸 廓
四 肢
脊 柱
关 节
外貌
异常
皮 肤
其 他
内
科
血 压
毫米汞柱
医师意见:
签名:
签名:
心 率
(次)/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心 脏
其 他
胸 片
医师签名:
化验检查
(另附化验单)
血常规
肝功(ALT AST ALP GGT)
教师资格证体检表.doc
教师资格申请人员体检表体ຫໍສະໝຸດ 号姓名年龄性别
婚否
民族
照片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史(本人应如实在病种后□上打“√”标记)
1.肝炎□2.结核□3.皮肤病□4.性传播性疾病□
5.精神病□6.其他(注明具体病种)
受检者确认签字:
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
眼科检查意见:
医师签名:
耳鼻喉科检查意见:
医师签名:
口腔科检查意见:
医师签名:
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
外科检查意见:
医师签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内科
血压
毫米汞柱
内科检查意见:
医师签名:
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部透视
医师签名:
化验检查
医师签名:
体检结论
负责医师签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
备注
根据教资字[2010]15号通知,对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目;申请认定幼儿园教师资格人员应增加检查项目见附表。
附表
幼儿园教师资格申请人员增加项目体检表
婚否
民族
照片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史(本人应如实在病种后□上打“√”标记)
1.肝炎□2.结核□3.皮肤病□4.性传播性疾病□
5.精神病□6.其他(注明具体病种)
受检者确认签字:
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
眼科检查意见:
医师签名:
耳鼻喉科检查意见:
医师签名:
口腔科检查意见:
医师签名:
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
外科检查意见:
医师签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内科
血压
毫米汞柱
内科检查意见:
医师签名:
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部透视
医师签名:
化验检查
医师签名:
体检结论
负责医师签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
备注
根据教资字[2010]15号通知,对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目;申请认定幼儿园教师资格人员应增加检查项目见附表。
附表
幼儿园教师资格申请人员增加项目体检表
江苏省中小学教师资格申请人员体检表
千克 医师意见
签名 胸片或 胸透 医师签名 医师签名
心电图 化验 检查 (附化 验单) 其他
血常规
ALT
医师签名
体检 结论 负责医师签名: 年 论,不合格的需注明原因。) 体检 医院 意见 (体检医院盖章) 月 日 (请体检医院根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结
年
月
日
(进行复检人员需在此注明复检项目和结果,体检医院据此作出是否合格结 论,并加盖医院章。) 备注
矫正 视力
左 右 眼病
矫正 度数
左 右 医师意见 和签名 眼科
左耳 嗅觉
米
右耳
米 鼻及鼻窦 咽喉 齿
其他
耳鼻喉科
口腔科 毫米汞柱 心 率 次/分钟 医师意见
神经及精神 发育及营养状况 内 肺及呼吸道 心脏及心血管 肝 腹部器四肢 皮肤 科 其他
厘米 体 重 脊柱 关节 颈部
江苏省中小学教师资格申请人员体检表
体检号 姓名 民族 现住所 1.肝炎 5.精神病 2.结核 年龄 籍贯 性别 婚否 联系 电话 3.皮肤病 片 4.性传播性疾病
照
既往病史 (本人如实填写) 左 右
6.其他(请注明) 受检者确认签字:
裸眼 视力 五 辨色力 听力 鼻 官 面部 口腔 唇腭 科 其他 血压
江苏高等学校教师资格申请人员体检表
江苏省高等学校教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
照
片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系
电话
既往病史
(本人如实填写)
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播疾病
5.精神病6.其他(请注明)
受检者确认签字:
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
年月日
备注
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔
唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部
透视
医师签名
心电图
医师签名
化验
检论
负责医师签名:
年月日
体检
医院
意见
(体检医院盖章)
体检号
姓名
年龄
性别
照
片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系
电话
既往病史
(本人如实填写)
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播疾病
5.精神病6.其他(请注明)
受检者确认签字:
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
年月日
备注
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔
唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部
透视
医师签名
心电图
医师签名
化验
检论
负责医师签名:
年月日
体检
医院
意见
(体检医院盖章)
江苏省教师资格申请人员体检表
梅毒螺旋体
医师签名
其他项目
体检结论
负责医师签名:
年 月 日
体检医院
意 见
(体检医院盖章)
年 月 日
备 注
现住所
联系
电话
既 往 病 史
(本人如实填写)
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他(请注明)
受检者确认签字:
五 官 科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右辨色力眼病 Nhomakorabea听 力左耳 米
右耳 米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
齿
其 他
内 科
颈部
其它
内 科
血压
毫米汞柱
医师意见、签名
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部透视
医师签名:
化验检查
医师签名:
体检结论
负责医师签名:
年 月 日
体检医院
意 见
体检医院盖章
年 月 日
备 注
江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号
姓 名
年 龄
性 别
照
片
民 族
籍 贯
婚 否
江苏省教师资格申请人员体检表
编号
姓名
年龄
性别
婚否
民族
照 片
籍贯
现住所
医师签名
其他项目
体检结论
负责医师签名:
年 月 日
体检医院
意 见
(体检医院盖章)
年 月 日
备 注
现住所
联系
电话
既 往 病 史
(本人如实填写)
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他(请注明)
受检者确认签字:
五 官 科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右辨色力眼病 Nhomakorabea听 力左耳 米
右耳 米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
齿
其 他
内 科
颈部
其它
内 科
血压
毫米汞柱
医师意见、签名
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部透视
医师签名:
化验检查
医师签名:
体检结论
负责医师签名:
年 月 日
体检医院
意 见
体检医院盖章
年 月 日
备 注
江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号
姓 名
年 龄
性 别
照
片
民 族
籍 贯
婚 否
江苏省教师资格申请人员体检表
编号
姓名
年龄
性别
婚否
民族
照 片
籍贯
现住所
江苏省高等学校教师资格申请人员体检表
江苏省高等学校教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
照
民族
现住所
既往病史 (本人如实填写)
裸眼 左 视力 右 五 辨色力
籍贯
婚否
1.肝炎 5.精神病
联系
片
电话
2.结核
3.皮肤病
4.性传播性疾病
6.其他(请注明)
受检者确认签字:
矫正 左 视力 右
眼病
矫正 左 度数 右
医师意见 和签名 眼科
听 力 左耳 米 右耳 米 其他
签名 医师签名 医师签名 医师签名
体检 结论
体检 医院 意见
备注
负责医师签名: 年月日
(请体检医院根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结 论,不合格的需注明原因。)
(体检医院盖章) 年月日
(进行复检人员需在此注明复检项目和结果,体检医院据此作出是否合格结 论,并加盖医院章。)
官 鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
耳鼻喉科
面部 科
口腔 唇腭
其他Leabharlann 咽喉 齿血压毫米汞柱 心 率
神经及精神
内 发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
科
肝
腹部器官
脾
其他
口腔科 次/分钟
医师意见
签名
身高 外 淋巴
四肢 科 皮肤
其他
胸片或 胸透
心电图
化验 检查 (附化 验单)
血常规 其他
厘米 体 重 脊柱 关节 颈部
ALT
千克 医师意见
体检号
姓名
年龄
性别
照
民族
现住所
既往病史 (本人如实填写)
裸眼 左 视力 右 五 辨色力
籍贯
婚否
1.肝炎 5.精神病
联系
片
电话
2.结核
3.皮肤病
4.性传播性疾病
6.其他(请注明)
受检者确认签字:
矫正 左 视力 右
眼病
矫正 左 度数 右
医师意见 和签名 眼科
听 力 左耳 米 右耳 米 其他
签名 医师签名 医师签名 医师签名
体检 结论
体检 医院 意见
备注
负责医师签名: 年月日
(请体检医院根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结 论,不合格的需注明原因。)
(体检医院盖章) 年月日
(进行复检人员需在此注明复检项目和结果,体检医院据此作出是否合格结 论,并加盖医院章。)
官 鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
耳鼻喉科
面部 科
口腔 唇腭
其他Leabharlann 咽喉 齿血压毫米汞柱 心 率
神经及精神
内 发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
科
肝
腹部器官
脾
其他
口腔科 次/分钟
医师意见
签名
身高 外 淋巴
四肢 科 皮肤
其他
胸片或 胸透
心电图
化验 检查 (附化 验单)
血常规 其他
厘米 体 重 脊柱 关节 颈部
ALT
千克 医师意见
江苏中小学教师资格申请人员体检表
江苏省中小学教师资格申请人员体检表
编号
姓名
年龄
性别
婚否
民族
照片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
(本人如实填写)
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻Hale Waihona Puke 嗅觉鼻及鼻窦面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见、签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内科
血压
毫米汞柱
医师意见、签名
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部透视
医师签名:
化验检查
医师签名:
体检结论
负责医师签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
备注
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编号
姓名
年龄
性别
婚否
民族
照片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史
(本人如实填写)
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻Hale Waihona Puke 嗅觉鼻及鼻窦面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
医师意见、签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内科
血压
毫米汞柱
医师意见、签名
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部透视
医师签名:
化验检查
医师签名:
体检结论
负责医师签名:
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
备注
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教师资格申请人员体检表实用模板x
公
分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
科
颈部
其它
血压
医师意见
签名
内
心脏
肺部
腹部器
官
科
神经及,
精神
其
它
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
(乙肝、肝功检测)
签名
心电图检查
精心整理
体检结论
责医师签字:
负
体检
体检医院
医院公章
意见
年
月日
附 件3(注:此表要先正反面复印岀来后,手写! !印时把此话删
掉)
教师资格申请人员体检表
姓
名
年龄
性
别
婚否
民
族
1 \•
11...
1
藉
贝
现住
所
联系
电话
既往病史
本人如实填写
五 官 科
裸眼视
力
右矫正Leabharlann 视力右矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左.
左
辨色力
听力'
左「,耳
米V
右耳
米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦
口腔唇
腭
咽喉
其它
精心整理
外
身高
分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
科
颈部
其它
血压
医师意见
签名
内
心脏
肺部
腹部器
官
科
神经及,
精神
其
它
B超检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
(乙肝、肝功检测)
签名
心电图检查
精心整理
体检结论
责医师签字:
负
体检
体检医院
医院公章
意见
年
月日
附 件3(注:此表要先正反面复印岀来后,手写! !印时把此话删
掉)
教师资格申请人员体检表
姓
名
年龄
性
别
婚否
民
族
1 \•
11...
1
藉
贝
现住
所
联系
电话
既往病史
本人如实填写
五 官 科
裸眼视
力
右矫正Leabharlann 视力右矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左.
左
辨色力
听力'
左「,耳
米V
右耳
米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦
口腔唇
腭
咽喉
其它
精心整理
外
身高
江苏非幼儿园教师资格申请人员体检表
江苏省非幼儿园教师资格申请人员体检表体检号
姓名
年龄
性别
照片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系电话
既往病史(本人如实填写)
五官科
裸眼视力
左
矫正视力
左
矫正度数
左
医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
外 科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部透视
医师签名
化验检查
医师签名
心电图
医师签名
体检医院
意 见
(体检医院盖章)
年 月 日
备 注
姓名
年龄
性别
照片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系电话
既往病史(本人如实填写)
五官科
裸眼视力
左
矫正视力
左
矫正度数
左
医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
外 科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部透视
医师签名
化验检查
医师签名
心电图
医师签名
体检医院
意 见
(体检医院盖章)
年 月 日
备 注
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江苏省中小学教师资格申请人员体检表
体检号
姓 名
年 龄
性 别
照
(一寸)
片
民 族
籍 贯
婚 否
现住所
联 系
电 话
既 往 病 史
(本人如实填写)
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他(请注明)
受检者确认签字:
五
官
科
裸 眼
视 力
左
矫 正
视 力
左
矫 正
度 数
左
医师意见和 签 名 眼科
耳鼻喉科
医师签名
化验检查
(附化验单)
血常规
ALT
医师签名
其他
体检结论
负责医师签名:
年月日
体检医院意见
(请体检医院根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结论,不合格的需注明原因。)
(体检医院盖章) 年月日
备注
(进行复检人员需在此注明复检项目和结果,体检医院据此作出是否合格结论,并加盖医院章。)
口腔科
右
右
右
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口 腔唇 腭
齿
其 他
内
科
血 压
毫米汞柱
心 率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其 他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 他
胸片或胸透
医师签名
心电图
体检号
姓 名
年 龄
性 别
照
(一寸)
片
民 族
籍 贯
婚 否
现住所
联 系
电 话
既 往 病 史
(本人如实填写)
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他(请注明)
受检者确认签字:
五
官
科
裸 眼
视 力
左
矫 正
视 力
左
矫 正
度 数
左
医师意见和 签 名 眼科
耳鼻喉科
医师签名
化验检查
(附化验单)
血常规
ALT
医师签名
其他
体检结论
负责医师签名:
年月日
体检医院意见
(请体检医院根据《江苏省教师资格认定体检标准》明确作出合格或不合格结论,不合格的需注明原因。)
(体检医院盖章) 年月日
备注
(进行复检人员需在此注明复检项目和结果,体检医院据此作出是否合格结论,并加盖医院章。)
口腔科
右
右
右
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口 腔唇 腭
齿
其 他
内
科
血 压
毫米汞柱
心 率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其 他
外
科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 他
胸片或胸透
医师签名
心电图