急性心肌梗死患者术前负荷量替格瑞_省略_冠状动脉无复流的影响及安全性评估_吴朝晖

Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；ｔｉｃａｇｒｅｌｏｒ；ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ；ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ；ｓａｆｅｔｙ
尽早开通梗 死 相 关 血 管（ＩＲＡ），进 行 心 肌 组 织 再灌注是 治 疗 急 性 ＳＴ 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ＳＴＥ－ ＭＩ）的关键。急诊经皮冠 状 动 脉 介 入 治 疗 （ＰＣＩ）已 成为 ＳＴＥＭＩ的 重 要 再 灌 注 治 疗 方 法。 但 是 急 诊 ＰＣＩ冠状 动 脉 （冠 脉 ）无 复 流 发 生 率 比得 到 有 效 灌 注，显 著影响患者的预后 。 ［２］ 无复 流 一 旦 发 生，处 理 起 来 棘手。最有效的办法还在于预防或减少无复流的 发生。替 格 瑞 洛 是 一 种 新 型 血 小 板 聚 集 抑 制 剂。 国际多中心临 床 研 究 ＰＬＡＴＯ［３］显 示，替 格 瑞 洛 弥 补了氯吡格 雷 起 效 慢、个 体 疗 效 差 异 大 等 不 足，有 更多的临床获益。然而，替格瑞洛 在 国 内 刚 刚 用 于 临床，研究有限，且多是针对心血 管 事 件、支 架 内 血 栓，对术中无复流的影响尚未见 报 道。 本 文 总 结 了 我院ＳＴＥＭＩ急诊 ＰＣＩ术前负荷量的替格瑞洛对预 防无复流，改 善 临 床 预 后 的 作 用，旨 在 探 讨 其 对 急 诊 ＰＣＩ冠脉防治无复流的效果。 １ 对 象 与 方 法 １．１ 对 象
［摘要］ 目的：探讨术前嚼服负荷量的替格瑞 洛 对 急 性 ＳＴ 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ＳＴＥＭＩ）患 者 急 诊 经 皮 冠 状 动脉介入治疗（ＰＣＩ）中无复流的影响及安全性。方法：将发病１２ｈ内接受急诊 ＰＣＩ术的 ＳＴＥＭＩ患者共１２０例随 机分为替格瑞洛组（６０例）和氯吡格雷组（６０ 例 ）。 分 别 于 术 前 给 予 替 格 瑞 洛 １８０ ｍｇ 或 氯 吡 格 雷 ６００ ｍｇ 嚼 服。 比 较 两 组 基 础 临 床 情 况 、ＰＣＩ后 无 复 流 、住 院 期 间 及 术 后 １８０ｄ 主 要 心 血 管 不 良 事 件 （ＭＡＣＥ），包 括 死 亡 、再 梗 死 、 再次靶血管重建的发生 率。 观 察 两 组 患 者 术 前 、术 后 心 肌 梗 死 溶 栓 血 流 分 级 （ＴＩＭＩ）、校 正 ＴＩＭＩ计 帧 数 （ＣＴ－ ＦＣ）、心肌灌注分级（ＴＭＰＧ）、心电图 ＳＴ 段 回 落 指 数 （ＳＴＲ）及 心 肌 型 肌 酸 激 酶 同 工 酶 （ＣＫ－ＭＢ）峰 值 及 峰 值 时 间。并观察出血并发症。结果：两 组 基 础 临 床 情 况 和 造 影 特 征 无 明 显 差 异。 两 组 患 者 术 前 ＴＩＭＩ无 显 著 差 异。 与 氯吡格雷组相比，替格瑞洛组术后ＩＲＡ ＴＩＭＩ ３级血流、ＴＭＰＧ ３级明显增加（分别为９３．３％︰７８．３％，８８．３％ ︰７１．７％，均 Ｐ＜０．０５），ＣＴＦＣ 明显改善［（２０．６±４．５）︰（３０．２±５．１），Ｐ＜０．０１］，无复流发生率较氯吡格雷组低 ２０．０％（Ｐ＜０．０１）。术 后 ２ｈ，ＳＴＲ、ＣＫ－ＭＢ 峰 值 及 酶 峰 值 时 间 均 优 于 氯 吡 格 雷 组 ［分 别 为 ８８．３％ ︰ ７１．７％， （７７．６±３５．５）Ｕ／Ｌ ︰（１１７．５±４６．７）Ｕ／Ｌ，（１２±３）ｈ︰（１６±４）ｈ；均 Ｐ＜０．０５］；两组住院期间 ＭＡＣＥ 发生率差异 无统计学意义，但术后１８０ｄ替格瑞洛组较氯吡格雷组降低６．７％（Ｐ＜０．０５）。 主 要 出 血 两 组 无 明 显 差 异 （５．０％ ︰３．３％，Ｐ＞０．０５），无血小板减少症。结论：在 ＳＴＥＭＩ急诊 ＰＣＩ术前，给予高负荷量的替格瑞洛嚼服，可减少术 中 无 复 流 的 发 生 率 ，改 善 心 肌 灌 注 及 临 床 预 后 。
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临床心血管病杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ （Ｃｈｉｎａ）
·急性冠状动脉综合征专栏·
２０１５，３１ （７）：７０８－７１２
急性心肌梗死患者术前负荷量替格瑞洛 对冠状动脉无复流的影响及安全性评估
吴 朝 晖１ 李 海 苗１ 韩 志 远１ 林 巧 芬１ 谢 振 宏１ 黄 仙 霞１
ＷＵ Ｚｈａｏｈｕｉ ＬＩ Ｈａｉｍｉａｏ ＨＡＮＧ Ｚｈｉｙｕａｎ ＬＩＮ Ｑｉａｏｆｅｎ ＸＩＥ Ｚｈｅｎｈｏｎｇ ＨＵＡＮＧ Ｘｉａｎｘｉａ
（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ａｒｍｅｄ Ｐｏｌｉｃｅ Ｆｏｒｃｅｓ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ，５１０５０７，Ｃｈｉｎａ） Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＷＵ Ｚｈａｏｈｕｉ，Ｅ－ｍａｉｌ：１８１０２６１８１８１＠１８９．ｃｏｍ
［关 键 词 ］ 心 肌 梗 死 ；替 格 瑞 洛 ；冠 状 动 脉 介 入 术 ；无 复 流 ；安 全 性 ｄｏｉ：１０．１３２０１／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－１４３９．２０１５．０７．００５ ［中 图 分 类 号 ］ Ｒ５４１．４ ［文 献 标 志 码 ］ Ａ
Ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｔｉｃａｇｒｅｌｏｒ ｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｐｒｉｍａｒｙ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｉｎｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｔｉｃａｇｒｅｌｏｒ ｏｎ ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ＳＴ－ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｌｅｖａｔｅｄ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ （ＳＴＥＭＩ）ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｐｒｉｍａｒｙ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ （ＰＣＩ）．Ｍｅｔｈｏｄ：Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ １２０ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ＳＴＥＭＩ ｗｉｔｈｉｎ １２ｈｏｕｒｓ ｆｒｏｍ ｏｎｓｅｔ ａｎｄ ｗｈｏ ｈａｄ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｐｒｉｍａｒｙ ＰＣＩ ｗａｓ ｒａｎｄｏｍｌｙ ａｌｌｏｃａｔｅｄ ｔｏ ｔｉｃａｇｒｅｌｏｒ ｔｒｅａｔｅｄ ｇｒｏｕｐ （ｎ＝６０）ａｎｄ ｃｌｏｐｉ－ ｄｏｇｒｅｌ ｔｒｅａｔｅｄ ｇｒｏｕｐ （ｎ ＝６０）．Ｂａｓｅｌｉｎｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ ｒａｔｅｓ，ａｎｄ ｍａｊｏｒ ａｄｖｅｒｓｅ ｃａｒｄｉａｃ ｅｖｅｎｔｓ （ＭＡＣＥ）ｄｕｒｉｎｇ ｂｏｔｈ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ １８０－ｄａｙ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｉｎ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ （ＴＩＭＩ），ｃｏｒｒｅｃｔｅｄ ＴＩＭＩ ｆｒａｍｅ ｃｏｕｎｔ（ＣＴＦＣ），ＴＩＭＩ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｇｒａｄｅ（ＴＭＰＧ），ＳＴ－ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ （ＳＴＲ），ａｎｄ ｔｈｅ ｐｅａｋ ｖａｌｕｅ ａｎｄ ｐｅａｋ ｔｉｍｅ ｏｆ ｃｒｅａｔｉｎｅ ｋｉｎａｓｅ ｉｓｏｅｎｚｙｍｅ ＭＢ （ＣＫ－ＭＢ ）ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ． Ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗａｓ ａｓｓｅｓｓｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔ：Ｂａｓｅｌｉｎｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｂｅｆｏｒｅ ＰＣＩ ｗｅｒｅ ｓｉｍｉｌａｒ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｉｎ ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ ｏｆ ＴＩＭＩ－３ｆｌｏｗ ｉｎ ＩＲＡ ｂｅｆｏｒｅ ＰＣＩ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ ｔｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ＴＩＭＩ ｇｒａｄｅ ３ｆｌｏｗ ａｎｄ ＴＭＰＧ ３ａｆｔｅｒ ＰＣＩ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｉｎ ｔｉｃａｇｒｅｌｏｒ ｇｒｏｕｐ （９３．３％ ｖｓ ７８．３％，ａｎｄ ８８．３％ ｖｓ ７１．７％；ｒｅｓｐｅｃｔｉｖ－ ｌｙ，ａｌｌ Ｐ＜０．０５）．ＣＴＦＣ ｉｎ ｔｉｃａｇｒｅｌｏｒ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ ｇｒｏｕｐ （２０．６±４．５）ｖｓ （３０．２±５．１），ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｌｙ，Ｐ＜０．０１）．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ ｗａｓ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｂｙ ２０．０％ （Ｐ＜０．０５）．Ｔｉ－
选择 ２０１２－１０－２０１４－０３ 首 次 因 ＳＴＥＭＩ在 我 院行急诊 ＰＣＩ治疗的患者１２０ 例，其中男 ７４ 例，女 ４６例，年龄 ３６～７８ 岁，平 均 年 龄 （５７．６±１２．５）岁。 随机分 为 替 格 瑞 洛 组 （６０ 例 ）和 氯 吡 格 雷 组 （６０ 例）。两组患者在性别、年龄、危 险 因 素、发 病 时 间、 伴发病及冠脉病变具有可比性。 入 选 标 准：① 持 续 性胸痛＞３０ ｍｉｎ，含 服 硝 酸 甘 油 不 缓 解；② 发 病 ＜ １２ｈ；③ 术 前 心 电 图 至 少 两 个 导 联 ＳＴ 段 上 抬 ≥２ ｍｍ；④成功接受 ＰＣＩ治疗，即ＩＲＡ 实 现 机 械 再 通， 残余狭 窄 ＜３０％。 排 除 出 血 性 疾 病、严 重 肝 肾 疾 病、血小 板 减 少 症，心 功 能 ≥Ｋｉｌｌｉｐ Ⅲ 级，并 排 除 既 往有心肌梗死、束支传导阻滞及心室 起 搏 等 影 响 心 电图分析的病例。患者均签署知情同意书。此研 究方案经武警广东医院伦理委员会批准。 １．２ ＰＣＩ及 用 药 方 案
１ 武 警 广 东 总 队 医 院 心 内 科 （广 州 ，５１０５０７） 通 信 作 者 ：吴 朝 晖 ，Ｅ－ｍａｉｌ：１８１０２６１８１８１＠１８９．ｃｏｍ