大连市劳动能力鉴定申请表正面

劳动能力鉴定申请表

类别：
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：XXXX
职工姓名：XX
日期：XXXX
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表（行业□机关事业□）
工伤职工信息栏工伤职工姓名:
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编
申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定□3.复查鉴定：
□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日。

劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病)(2022年参考新格式)

性别
பைடு நூலகம்
参保年限
一寸
近
□居民身份证
□其他
期
免
冠
照
手机：
片
联系电话
座机：
手机：
鉴定 □内科 □神经科 □精神科 □肿瘤科科别 □外科 □眼科 □其他
病残情况简介
被鉴定人承诺
申报单位承诺
退休审批部门资格审核意见
本表所填内容及所提交被鉴定人填报内容及所提被鉴定人
符
材料真实有效，若存在虚假交材料已经本单位审核，情况合非因工伤残或因病提前退
专家
。
组 □《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》
鉴
。
定专家组意见：被鉴定人
丧失劳动能力。
意
见专家 1：
专家 2：
专家 3：
年月日
复经复核，被鉴定人伤病情符合：核意见复核人：
。年月日
经审定，被鉴定人伤病情符合：
。
劳
鉴委
鉴定结论为
丧失劳动能力。
结
论
年月
日
劳动能力鉴定申请表模版(非因工或因病) （2022 年参考新格式）
被鉴定人姓名：用人单位：
被鉴定人身份证复印件粘贴处（正面）
被鉴定人身份证复印件粘贴处（反面）
姓名
被证件类型鉴定证件号码人联系电话座机：
通讯地址
用单位名称人单联系人位
通讯地址
申报病种
诊疗机构：
情况简介：
情形，本人愿意承担相应法属实，同意申报。
休退职申报条件，同意进行丧
律责任。
失劳动能力程度鉴定。

劳动能力鉴定申请表(新样表)

劳口市劳动能力鉴定委员会制
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告鉴等；定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个；须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期知医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。二、申报时间及地点由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工伤
工伤认定决定书编号：
职
工身份证号码：
信
息栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用人
用人单位名称：
单
位用人单位联系人：
信
息栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表
附表1
劳动能力鉴定申请表
职工姓名参加工作时间工作单位职业、工种或工作岗位申请人与受伤害职工关系申请人邮政编码
工伤或职业病发生时间申请人地址
性别身份证号码
伤害部位或职业病名称
申请人联系电话
申请人签字年月日
盖章
年月日
出生年月
用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
设区的市级劳动能力鉴定委员会办公室审查申请资料情况和受理意见
工伤医疗技术查体所见
医疗卫生专家组意见
符合附录B级系列
建议鉴定为伤残级
护理依赖五项中共有项须护理，建议护理依赖医疗依赖：
鉴定专家鉴名：。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《工伤认定决定书》原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定(结论)表(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)初次(复查)鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。

鉴定结论为。

对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

再次鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。

鉴定结论为。

本鉴定结论为最终结论。

XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根)：你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。

劳动能力鉴定申请表因工

劳动能力鉴定申请表（因工）
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.停工留薪期□5.护理依赖□6.配置辅具确认□7.医疗依赖□8.其他
附件申请样板：
申请书（个人）
受伤职工姓名：
身份证号：
我于＿年＿月＿日发生工伤事故，经＿人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为＿。

经治疗现病情状况已经稳定，停工留薪期为＿年＿月＿日至＿年＿月＿日且与（单位名称）不存在停工留薪期争议，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定_（鉴定类型）_。

姓名
—年—月—日
申请书（单位）
受伤职工姓名：××
身份证号：××
我单位××于＿年＿月＿日发生工伤事故，经＿人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为＿。

我单位给予××的停工留薪期为＿年＿月＿日至＿年＿月＿日，××（受伤职工）经治疗现伤病情况稳定，可以进行因工劳动能力鉴定，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定 _（鉴定类型）_。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《工伤认定决定书》原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定(结论)表(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)初次(复查)鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。

鉴定结论为。

对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

再次鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。

鉴定结论为。

本鉴定结论为最终结论。

XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根)：你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。

劳动能力鉴定申请表

年月日
本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请单位签字（盖章）：
年月日
用人单位信息栏
用人单位全称：
用人单位联系人
法定代表人
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定□复查鉴定□其他
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择)居民身份证□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)：□是□否
□旧伤复发确认□其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位□2、工伤职工或者其近亲属□3、社会保险经办机构
鉴定科目（请在□内打√选择)
□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他
本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请人签名（盖章）：

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定表
姓名被鉴定人身份证号码通讯地址姓名或名称申请人通讯地址单位名称用人单位联系人通讯地址工伤认定部位工伤受伤时间工伤认定决定书编号申请鉴定、确诊时治疗情况联系电话联系电话与被鉴定人关系性别联系电话出生年月
主要受伤Байду номын сангаас治疗经过或职业病病史
劳动能力鉴定申请事由
二0一四年月日
劳动鉴定机构受理意见
备注：此表一式三份。劳动行政部门、用人单位、社保局各一份
检查结论
评定依据：
专家组医疗是否终结：意见丧失劳动能力程度：生活处理程度：医生（章）：姓名职称单位年月日
被鉴定人工伤部位符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180--2006）标准。劳动能力鉴定委员会鉴定结论为：鉴定确盖章定结论年月日

劳动能力鉴定申请表伤者填写

类别：
编号：
劳动能力鉴定申请表
用人单位：
职工姓名：
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

（联系电话：）
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表。

大连市劳动能力鉴定申请表

大连市劳动能力鉴定申请表
姓名身份证: 用人（委托）单位经办人联系电话 2、
1 1、工伤 2、因病 3、委托工伤认定编号：
性
别
年龄一寸免冠照片及印章
被鉴定人联系电话鉴定类型鉴定目的
1、伤残等级 2、劳动能力丧失程度 3、复查鉴定 4、配置（更换）康复器具 5、护理等级 6、其他。
以下内容由鉴定中心工作人员填写：申报材料：1、身份证（复印件）； 3、工伤认定书（复印件） 5、其它： 2、病历资料； 4、委托书
审核人
注：1、此表一式一份，双线以上内容请使用黑色签字笔填写，字迹清晰； 2、申请时必须提供相关材料的原件。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表工伤员工姓名：
工认定工伤决定书编号：
伤
证件种类 ( 请在□内打√，单项选择 )居民身份证□其余□职
工身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
信
息联系电话（必填一项）：（手机）
栏
联系地点：
邮编：□□□□□□
员工能否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择) ：□ 是
用人单位全称：
一寸近期
免冠彩色
照片
（手机二）□ 否
用
人
用人单位联系人法定代表人
单
位
信联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）息
栏
联系地点：
邮编：□□□□□□
申
申请种类选择 ( 请在□内打√，单项选择) ：□首次判定□复查判定□其余
申请事项选择 ( 请在□内打√，多项选择) ：□劳动功能阻碍程度
报□生活自理阻碍程度事□延伸歇工留薪期确认□配置协助用具确认，申请配置项目
项
信□旧伤复发确认□其余：
息
申请主体 ( 请在□内打√，单项选择) ：
栏
□ 1、用人单位□ 2、工伤员工或许其近家属□ 3、社会保险经办机构
判定科目（请在□内打√选择 )
□ 1 骨科、烧伤科□ 2 神经科、精神科□3 职业病科□ 4 眼科□5 耳鼻喉科□6其余
自己承诺：以上内容及所附其余资料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关法律责任。

申请人署名（盖印）：
年月日
本单位承诺：以上内容及所附其余资料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关法律责任。

申请单位署名（盖印）：
年月日。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力判定申请表
工伤员工姓名：
工认定工伤决定书编号：
一寸近期
伤
免冠彩色
职证件种类 ( 请在□内打√，单项选择 )居民身份证□
工照片
信其余□
息
栏身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地点：
邮编：□□□□□□
员工能否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择) ：□ 是□ 否
用人单位全称：
用
人
用人单位联系
单
位法定代表人
信人
息
栏
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地点：
邮编：□□□□□□
申请种类选择 ( 请在□内打√，单项选择) ：□首次判定□复查判定□其余
申
报申请事项选择 ( 请在□内打√，多项选择 ) ：□劳动功能阻碍程度□生活自理障事碍程度
项
信□延伸歇工留薪期确认□配置协助用具确认，申请配置项目
息申请主体 ( 请在□内打√，单项选择) ：
栏
□1、用人单位□ 2、工伤员工或许其近家属□3、社会保险经办机构
判定科目（请在□内打√选择 )
□1 骨科、烧伤科□ 2神经科、精神科□ 3职业病科□4眼科□ 5耳鼻喉科□6 其余
自己承诺：以上内容及所附其余材本单位承诺：以上内容及所附其余材料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关法法律责任。

律责任。

申请人署名（盖印）：申请单位署名（盖印）：
年月年月日日。