广州市公费医疗特殊检查、治疗申请表
慢病特殊病种申请书模板
尊敬的社保管理处：
我是贵辖区的一名参保人员，参保号为#####。
我谨以此书申请办理特殊病种门诊治疗，希望能得到贵处的审核批准。
我患有##疾病已有#年，近年病情加重，早已达到社保有关文件规定的特殊病种。
我现携带门诊及住院相关病历资料，希望能得到贵处的审核批准，让我能享受特殊病种门诊治疗。
我的病情严重影响了了我的生活质量，也给我的家庭带来了沉重的负担。
我一直在积极地治疗，但病情却不断恶化。
我希望能通过申请特殊病种门诊治疗，得到更好的治疗和照顾，从而改善我的生活质量。
根据社保规定，我需要提供以下材料：
1. 参保人员特殊疾病门诊申请表（一式两份加盖公章）；
2. 凭二级甲等（无二级甲等以上医疗机构的区县可凭二级乙等）以上医疗机构出具的当年疾病诊断证明和相关检查资料；
3. 近两年的门诊及住院相关病历资料。
我将以上材料准备好，并按照要求提交给贵处。
希望贵处能尽快审核我的申请，让我能尽快享受到特殊病种门诊治疗。
我承诺所提供的所有资料都是真实有效的，如有任何虚假信息，我愿意承担相应的法律责任。
在此，我恳请贵处能审核批准我的申请，让我能得到更好的治疗和照顾，改善我的生活质量。
我将以积极的态度配合治疗，争取早日康复。
谢谢。
如何填写特殊门诊申请表
如何填写特殊门诊申请表特殊门诊申请表是病患在需要特殊医疗服务的情况下填写的一种申请表格。
正确填写特殊门诊申请表对于患者能够顺利享受到特殊医疗服务非常重要。
本文将为大家介绍如何填写特殊门诊申请表。
一、个人信息填写首先，在特殊门诊申请表上填写个人信息是非常重要的。
患者应该在指定的栏目中填写自己的姓名、性别、出生日期、联系电话等基本信息。
同时，还需要填写患者的身份证号码、家庭地址等详细信息。
确保在填写个人信息时准确无误，以便医院能够准确地联系到患者。
二、病情描述接下来，在特殊门诊申请表上填写病情描述是非常关键的。
患者需要详细描述自己的疾病情况，包括疾病的症状、发病时间等。
同时，还要注明曾经接受过哪些治疗和药物，是否有过敏史，是否有其他合并症等。
这些信息能够帮助医院更好地了解患者的病情，为患者提供更准确的诊疗方案。
三、特殊医疗需求此外，在特殊门诊申请表上还需要填写特殊医疗需求的详细内容。
例如，如果需要进行手术或者特殊检查，患者需要在表格中注明。
同时，还需要填写具体的医疗项目或药物名称，以及患者对特殊医疗服务的需求理由。
这些信息能够帮助医院评估患者的需求，并为患者提供相应的医疗服务。
四、医生签名及日期最后，在特殊门诊申请表上留出医生签名和日期的空白栏目。
患者在填写完相关内容后，需要及时将申请表交给医生。
医生会在特殊门诊申请表上签字并填写日期，确认患者的申请内容。
这样可以确保患者的特殊门诊申请得到医生的有效认可。
五、注意事项在填写特殊门诊申请表时，患者还需要注意以下几个事项。
首先，填写内容要准确无误，避免出现错误信息。
其次，在填写时要注意字迹清晰，方便医院工作人员阅读。
此外，如果有任何其他需要特别说明的事项，可以在表格的备注栏中填写清楚。
最后，填写完特殊门诊申请表后，患者应及时将申请表交给医院相关部门，以便申请能够得到及时处理。
总结：特殊门诊申请表的填写非常重要，它直接关系到患者能否得到特殊医疗服务。
患者在填写时要准确无误地填写个人信息、病情描述和特殊医疗需求等内容，并留出医生签名及日期的空白栏目。
广州市公费医疗就医指南
广州市公费医疗就医指南一、广州市公费医疗就医凭证二、记账范围三、公医记账与个人自负比例四、普通门诊选点规则五、门诊选定医疗机构变更六、选点就医规定七、门诊医疗待遇八、指定慢性病门诊医疗待遇九、特殊病种医疗待遇十、住院医疗待遇十一、年度补助医疗待遇十二、就医管理有关规定一、广州市公费医疗就医凭证凭市民卡、市公医证及记账单在本市挂钩医疗机构按政策规定就医。
出国定居人员不能制发市民卡的以及新增人员在领取市民卡前凭临时就医卡替代市民卡作为就医凭证之一。
在出示有效就医凭证前，就医所发生的费用全部由享受人员自行承担。
急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在发生费用后5天内补办相关手续，因未及时补办手续导致无法进行补记账的，就医发生的全部医疗费用由享受人员自行承担。
二、记账范围按规定就医、属于公医目录范围内且符合公医政策规定限额内的费用按规定比例支付。
离休干部超目录的费用按相关规定执行。
三、公医记账与个人自负比例四、普通门诊选点规则五、门诊选定医疗机构变更门诊选定医疗机构一经选定，原则上不予更改。
属于以下情形的，由单位经办人凭单位公函及相应资料办理门诊选定医疗机构改点手续：1. 离休人员；2. 工作或就学地点变动的，提供单位或学校证明；3. 一年内居住地变化或户口迁移的，提供原居住及现居住地住址证明（房产证复印件、购房合同复印件、租房合同复印件、暂住证复印件、户口本复印件、身份证复印件、街道居委证明、物业公司证明、公安部门证明等）或户口迁移证明；4. 经公医管理部门确认门诊选定医疗机构资质（如新增、撤销、合并、专科/综合、大/小点）发生变化的；5. 享受人员办理转退休待遇手续时，提供退休证复印件；6. 确因病情需要且原门诊选定医疗机医疗条件不能满足治疗需求的，提供疾病诊断证明及相关病历。
六、选点就医规定（一）享受人员因以下情形在挂钩医疗机构就医的，须在本人市公医证上的选定医疗机构方可记账结算：1、普通门诊；2、生育门诊；3、指定慢性病门诊治疗；4、恶性肿瘤门诊用药治疗及尿毒症门诊透析治疗；5、在专科医疗机构诊治非相应专科疾病的。
广州市公费医疗基本政策管理规定（汇总）
⼴州市公费医疗基本政策管理规定（汇总）⼴州市公费医疗基本政策管理规定（汇总）⼀、就医管理1、就医凭证医疗证；记账单；必要时可要求提供相应⾝份证明2、选点就医（1）门诊需在选定的医疗定点医院就诊，⽅可公医记帐；（2）住院、专科医院、急诊、急诊留观⼀般不受选点限制，但急诊、急诊留观规定只有属于卫⽣⾏政部门规定属急诊疾病范围的（如⾼烧、急腹症等），⽅可给予办理公医就医登记及结算。
不属于急病范畴的，不予报销急诊留观按普通门诊记账⽐例记账结算，每⽇药费限额按住院床⽇药费限额上浮50%执⾏：即每⽇300元（天河）、225元（⼴园）。
急诊留观转同⼀家医院住院的，急诊留观及住院期间的费⽤合并计算，并统⼀按住院待遇记账结算。
3、公费医疗⽀付范围：（1）药品⽬录范围：按照《⼴东省基本医疗保险、⼯伤保险和⽣育保险药品⽬录》（2010年版），不分甲、⼄类。
（2）诊疗⽬录范围：按照《⼴东省城镇职⼯基本医疗保险诊疗⽬录》《⼴东省⼴东省城镇职⼯基本医疗保险医疗服务设施范围和⽀付标准》（2000年版）（3）⾮⼩细胞肺癌治疗按照《⾮⼩细胞肺癌分⼦靶向药物治疗药品、诊疗项⽬范围》，每⼈每⽉最⾼⽀付限额为1.8万元。
其中厄洛替尼（特罗凯）和吉⾮替尼（易瑞沙）需特批⽅能使⽤⼆、门诊医疗待遇1、门诊公医记帐⽐例在公医⽀付范围内的医疗费⽤，按以下⽐例⽀付：（1）在职⼲部及家属门诊医疗费记帐80％，个⼈⾃负20%；（2）退休⼲部门诊医疗费记帐90％，个⼈⾃负10%；（3）⽼红军、离休⼲部以及⼆等⼄级（六等以上）⾰命伤残军⼈100%记帐。
2、诊疗费（1）离休⼈员普通门诊每诊次诊疗费限额标准为3元，其他⼈员2元；（2）离休⼈员门诊急诊每诊次诊疗费限额标准为6元，其他⼈员2元。
3、门诊每诊次药费限额（1）急诊门诊处⽅⽤药量在3天内，⼀般疾病每门诊处⽅⽤药量在7天以内，对慢性疾病患者，如肺结核、⿇疯、精神病、⼼脑⾎管疾病、癌肿、慢性肾炎、慢性肝炎、糖尿病、消化系统溃疡、肾功能衰竭等疾病，⽤药量可在１５天以内，每诊次药费记账⾦额不超过100元。
广州市公费医疗基本政策管理规定(汇总)
广州市公费医疗基本政策管理规定（汇总）一、就医管理1、就医凭证医疗证；记账单；必要时可要求提供相应身份证明2、选点就医（1）门诊需在选定的医疗定点医院就诊，方可公医记帐；（2）住院、专科医院、急诊、急诊留观一般不受选点限制，但急诊、急诊留观规定只有属于卫生行政部门规定属急诊疾病范围的（如高烧、急腹症等），方可给予办理公医就医登记及结算。
不属于急病范畴的，不予报销急诊留观按普通门诊记账比例记账结算，每日药费限额按住院床日药费限额上浮50%执行：即每日300元（天河）、225元（广园）。
急诊留观转同一家医院住院的，急诊留观及住院期间的费用合并计算，并统一按住院待遇记账结算。
3、公费医疗支付范围：（1）药品目录范围：按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版），不分甲、乙类。
（2）诊疗目录范围：按照《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》《广东省广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（2000年版）（3）非小细胞肺癌治疗按照《非小细胞肺癌分子靶向药物治疗药品、诊疗项目范围》，每人每月最高支付限额为1.8万元。
其中厄洛替尼（特罗凯）和吉非替尼（易瑞沙）需特批方能使用二、门诊医疗待遇1、门诊公医记帐比例在公医支付范围内的医疗费用，按以下比例支付：（1）在职干部及家属门诊医疗费记帐80％，个人自负20%；（2）退休干部门诊医疗费记帐90％，个人自负10%；（3）老红军、离休干部以及二等乙级（六等以上）革命伤残军人100%记帐。
2、诊疗费（1）离休人员普通门诊每诊次诊疗费限额标准为3元，其他人员2元；（2）离休人员门诊急诊每诊次诊疗费限额标准为6元，其他人员2元。
3、门诊每诊次药费限额（1）急诊门诊处方用药量在3天内，一般疾病每门诊处方用药量在7天以内，对慢性疾病患者，如肺结核、麻疯、精神病、心脑血管疾病、癌肿、慢性肾炎、慢性肝炎、糖尿病、消化系统溃疡、肾功能衰竭等疾病，用药量可在１５天以内，每诊次药费记账金额不超过100元。
广州市公费医疗就医指南
广州市公费医疗就医指南一、广州市公费医疗就医凭证二、记账范围三、公医记账与个人自负比例四、普通门诊选点规则五、门诊选定医疗机构变更六、选点就医规定七、门诊医疗待遇八、指定慢性病门诊医疗待遇九、特殊病种医疗待遇十、住院医疗待遇十一、年度补助医疗待遇十二、就医管理有关规定一、广州市公费医疗就医凭证凭市民卡、市公医证及记账单在本市挂钩医疗机构按政策规定就医。
出国定居人员不能制发市民卡的以及新增人员在领取市民卡前凭临时就医卡替代市民卡作为就医凭证之一。
在出示有效就医凭证前，就医所发生的费用全部由享受人员自行承担。
急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在发生费用后5天内补办相关手续，因未及时补办手续导致无法进行补记账的，就医发生的全部医疗费用由享受人员自行承担。
二、记账范围按规定就医、属于公医目录范围内且符合公医政策规定限额内的费用按规定比例支付。
离休干部超目录的费用按相关规定执行。
三、公医记账与个人自负比例四、普通门诊选点规则五、门诊选定医疗机构变更门诊选定医疗机构一经选定，原则上不予更改。
属于以下情形的，由单位经办人凭单位公函及相应资料办理门诊选定医疗机构改点手续：1. 离休人员；2. 工作或就学地点变动的，提供单位或学校证明；3. 一年内居住地变化或户口迁移的，提供原居住及现居住地住址证明（房产证复印件、购房合同复印件、租房合同复印件、暂住证复印件、户口本复印件、身份证复印件、街道居委证明、物业公司证明、公安部门证明等）或户口迁移证明；4. 经公医管理部门确认门诊选定医疗机构资质（如新增、撤销、合并、专科/综合、大/小点）发生变化的；5. 享受人员办理转退休待遇手续时，提供退休证复印件；6. 确因病情需要且原门诊选定医疗机医疗条件不能满足治疗需求的，提供疾病诊断证明及相关病历。
六、选点就医规定（一）享受人员因以下情形在挂钩医疗机构就医的，须在本人市公医证上的选定医疗机构方可记账结算：1、普通门诊；2、生育门诊；3、指定慢性病门诊治疗；4、恶性肿瘤门诊用药治疗及尿毒症门诊透析治疗；5、在专科医疗机构诊治非相应专科疾病的。
门诊特殊病种和治疗项目申请表【模板】
特殊病种名称
1
恶性肿瘤（含白血病）化学治疗和放射治疗
2
重症尿毒症透析
3
器官移植抗排异反应
4
结核病门诊规范治疗
5
重性精神病（含精神分裂症）
6
慢性心功能不全
7
系统性红斑狼疮
8
高血压（Ⅱ期以上）
9
糖尿病
10
苯丙酮尿症
11
再生障碍性贫血
12
儿童先天性心脏病
13
血友病（成人）
14
帕金森氏病及综合症
15
重症肌无力
16
肝硬化（失代偿期）
17
强直性脊柱炎
18
白内障门诊手术治疗
19
癫痫病
20
支气管哮喘
21
慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）
22
类风湿性关节炎
23
地中海贫血
24
慢性肾炎
25
甲状腺功能亢进
26
冠状动脉粥样硬化性心脏病
27
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）
28
脑卒中及后遗症
29
儿童听力障碍
30
脑瘫
31
危重病抢救
（签章）
年 月 日
备
注
一、此表一式两份，参保地医管中心经办机构、参保人员各一份。
二、申请时必须提供：1、疾病证明书；2、三个月以上的有关门诊病历；3、与申请疾病有关的检查（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；4、出院小结（需加盖医院公章）。
注：以上材料需提供原件及复印件
宁德市基本医疗保险特殊病种目录
门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓 名
参保类别
城镇职工□城乡居民□
XX市社会医疗保险特定门诊(特殊病种)申请表(内分泌治疗申请表填写样例)【模板】
使用什么方案治疗，什么药物，药物用量以及治疗周期。
2、现需继续使用“法乐通”60mg ad×5年。
3、门诊定期复查，专科随诊。
主诊医师： 年 月 日
科主任意见：
签名： 年 月 日
医务科意见（客服中心办理、盖章）：
年 月 日
社会保险部门审批意见：
（盖章） 年 月 日
XX市社会医疗保险特定门诊(特殊病种)申请表
（内分泌治疗申请表填写样例）
定点医疗机构名称：XX市中心人民医院
姓名
性别
年龄
身份证号码
医保类别
职工医保□ 居民医保□
联系电话
职工单位
社保所属地区
临床诊断：右乳浸润性癌
申请病种：恶性肿瘤（内分泌治疗）
注明手术时间、手术名称、病理诊断结果、影像学报告；乳腺癌列明免疫组化结果、治疗情况、FISH检测结果；前列腺癌列明TPSA、FPSA检查报告等结果。
一、病情摘要： 患者于2016-02-16行右侧乳腺癌改治术，病理1、右侧乳腺10点、11点12点肿块，乳腺浸润性微乳头状癌（组织学Ⅱ级，可见脉管癌栓，未见神经束莫侵犯）。免疫组化：ER约100%中-强。PR约100%中-强（↑），CerB2c2+),ECD(+),EMA腺管外侧面（+），D2-40及CD34示脉管（+），P63肌上皮（一），P53（一），Ki-67index约40%。2、（右侧乳房大体）送检乳腺大体，原手术切口周围见癌组织残留，并见脉管内癌栓、乳头批复及其下大导管，皮肤及基底切缘均规癌组织累及。3、FISH检测：阳性。
公费医疗政策
500元以上，填写《广州市公费医疗特殊检查、治疗申请表》
审批地点：单位
住院药费限额
普通200元/天；抢救、肿瘤、透析等300元/天；71、73住盘松楼或ICU500元/天；70、72、75住盘松楼或ICU400元/天；离休干部不限。
离休干部超范围用药
填写《广州市公费医疗离休干部超目录范围用药申请表》
4.离休人员住院无需办理住院备案手续。
5.住院受选点限制。
地址和电话
惠福东路483-485号7楼 电话：83390863
荔湾区公费医疗
医疗证号码前两位
30、31、32
离休门诊药费限额
300元
普通门诊药费限额
100元
肿瘤用药
填写《广州市公费医疗特殊病种治疗申请表》
透析
填写《广州市公费医疗特殊病种治疗申请表》
2.医保乙类材料，单项费用高于3000元且不超过50000元的，个人先自付10%；单项费用高于50000元的，个人应先支付20%；其余部分由公费医疗经费按规定比例支付。离休人员及一至六级残疾军人先支付比例为零。
3.安装心脏起搏器术、脏器移植（肾、骨髓移植）、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术、射频消融术、介入栓塞化疗术、各类造影术等，须回公医处办理审批手续。审批后扣除自负比例标准后，公医医疗经费记账55%，单位分担45%。单位分但部分由个人垫付后按规定向单位零星报销。
3.安装心脏起搏器术、脏器移植（肾、骨髓移植）、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术、射频消融术、介入栓塞化疗术、各类造影术等，须回公医处办理审批手续。审批后扣除自负比例标准后，公医医疗经费记账55%，单位分担45%。单位分但部分由个人垫付后按规定向单位零星报销。
4.离休人员住院无需办理住院备案手续。
广州市公医政策解读20150325
3.1.5 普通门(急)诊待遇汇总
人员类别 71/70/72 其他 每日 诊次 3 2 2 2 2 100 100 诊疗费记账标准（元/诊次） 处方药费限额（元/诊次）
普通/专家门诊
急诊
市级医院
市级以下医院
在职/退休
家属
离休
2
3
6
300
100
注：1、1-6级残疾军人参照离休人员标准； 2、市级及以上医院：三级医院机构及其一体化管理的分院和门诊部、专科医院及按规定开 设了离休门优诊室的二级医疗机构。
3.2.2 指定慢性病门诊待遇
一经选定，两年内不予变更 超过3种则该诊次费用不予支付 诊查费按普通门诊标准记账
专科药品 至多 3个病种/人 不超过3种 诊次药量不 ≤3诊次/ 超15天 病种·月 诊次不计入普通门诊诊次
每月累计药量不超过当月总天数
每诊次只享受一个病种待遇
相应二级目录范围内的药费，按门诊比例支付
3.2.3 指定慢性病调整
参照本市社会医疗保险执行并同步调整
二级目录
病种范围
准入标准
医疗机构名单
3.2.4 指定慢性病申办程序
持市民卡、市公医证、记账单等
医院填报 享受人员就医
加具意见并盖章
就诊结算
打印凭证
信息录入
到本人选定的二级或以上异地医疗机构办理
3.2.5 指定慢性病异地申办
主诊医师按要求填写 ，医院加具意见并加 录入系统，打印《广 州市公费医疗指定慢 性病诊断证明书》
——
单位（学校）证明 原居住地及现居住地住址证明 户口迁移证明 —— 退休证复印件 疾病诊断证明及相关病历
1、住址证明：包括房产证复印件、购房合同复印件、租房合同复印件、暂住证复印件、 户口本复印件、身份证复印件、街道居委证明、物业公司证明、公安部门证明等。 2、资质变化：新增、撤销、合并、专科/综合、大/小点 3、确因病情需要的，需原选定医疗机构医疗条件不能满足治疗需求
门诊特定病种待遇认定申请表
门诊特定病种待遇认定申请表门诊特定病种待遇认定申请表
医疗机构名称：
申请人姓名：
身份证件号码：
申请科室：
门特病种名称：
患者病史（或手术史）：
病情摘要及诊断：
疾病诊断：
用药方案：
治疗方案：
诊疗方案及项目构成：
检查项目：
申请医师签名：年月日
科室复核：
上级医师签名：年月日
性别：
年龄：
人员类别：□职工医保□城乡居民医保
科室
医保病种代码：
医院医保管理部门：
同意（盖章）年月日
审核待遇有效期：年月日至年月日
参保人签名：
备注：
说明：
1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定；
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止；
4.参保人员应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内申请办理续期。
定点医疗机构应在规定时间内办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。
广州市公费医疗特殊病种治疗申请表
病 情
摘 要
及诊断
责任医师签名： 年 月 日
诊疗方案
及
项目构成
指定专家签名：医务部门或医保办（盖章）
年 月 日
申请医师
主任医师
医务部门或
医保办意见
单位意见
（盖章）
年 月 日
有效期限
年 月 日 至 年 月 日
备注
广州市公费医疗特殊病种治疗申请表特殊病种门诊申请表特பைடு நூலகம்病种申请表广州市生育津贴申请表广州市入户申请表广州市积分入户申请表广州市公费医疗广州市公费医疗办公室广州市公费医疗政策特殊病种有哪些
广州市公费医疗特殊病种治疗申请表
（纸质版）
姓名
性别
年龄
医疗证号
病案号
申请人
联系电话
选定医疗机构
科室
科室联系电话
申请项目
特殊门诊申请的必备材料一览
特殊门诊申请的必备材料一览在医疗保障体系中，特殊门诊是一项重要的福利政策，旨在为患有特定慢性疾病或重大疾病的患者提供更便捷、更经济的医疗服务。
然而，要成功申请特殊门诊并非易事，需要准备一系列必备的材料。
本文将为您详细介绍特殊门诊申请所需的材料，帮助您在申请过程中少走弯路。
一、身份证明材料首先，申请人需要提供有效的身份证明材料，如身份证、户口簿或社会保障卡等。
这些证件用于确认申请人的身份信息，确保申请的合法性和准确性。
二、病历资料病历资料是特殊门诊申请中最为关键的部分之一。
这包括但不限于以下内容：1、门诊病历患者在门诊就诊时的病历记录，应包含症状描述、诊断结果、治疗方案等信息。
2、住院病历如果患者曾因相关疾病住院治疗，需要提供完整的住院病历复印件。
其中包括住院首页、出院小结、医嘱单、检查报告等。
3、疾病诊断证明由具有资质的医疗机构出具的明确诊断证明，注明患者所患疾病的名称、诊断时间、病情严重程度等。
诊断证明通常需要加盖医疗机构的公章。
三、检查报告为了支持疾病的诊断和评估病情，申请人需要提供相关的检查报告。
这可能包括：1、实验室检查报告如血常规、生化检查、免疫指标等。
2、影像学检查报告如 X 光、CT、MRI、超声等检查的报告和片子。
3、病理检查报告对于肿瘤等疾病，病理检查报告是重要的诊断依据。
四、治疗记录申请人还需要提供与疾病治疗相关的记录，如：1、用药记录包括药品名称、用法用量、用药时间等。
2、治疗方案记录如放疗、化疗、手术等治疗方案的详细记录。
3、康复治疗记录如果患者接受过康复治疗，如理疗、康复训练等，也应提供相应的记录。
五、费用清单如果患者已经产生了与疾病相关的医疗费用，应提供费用清单作为申请材料的一部分。
费用清单可以清晰地展示患者的医疗支出情况，有助于评估申请特殊门诊的必要性。
六、申请表申请人需要填写特殊门诊申请表，该表格通常可以在医疗机构、医保部门或相关网站上获取。
申请表中应如实填写个人信息、疾病信息、申请理由等内容，并签字确认。
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（纸质版）
姓名
性别年龄医ຫໍສະໝຸດ 证号申请科室门诊或
住院号
科室联系电话
申请项目
项目名称
项目费用（元）
病情诊断及申请理由：
主诊医师：主任或副主任以上医师：
医务部门（或医保办）意见：
年 月 日（盖章）
单位意见：
年 月 日（盖章）
注：此表一式两份，由主诊医师填写，主任或副主任以上医师签名确认，经检查、治疗科室填写预计项目费用，医院部门（或医保办）和患者所在单位审批后，一份交医疗机构录入系统后保存备查（保管期限两年），一份所在单位保存。