多发性骨髓瘤规范化治疗及新进展

巩固治疗 • 二次ASCT • 基于药物的联合治疗
➢ 沙利度胺 ➢ 硼替佐米 ➢ 来那度胺
维持治疗 • 糖皮质激素 • 干扰素 • 沙利度胺 • 硼替佐米 • 来那度胺
二次ASCT
• IFM94/Bologa76: 1st ASCT后未达VGPR者有EFS获益，但均无OS获益 • GMMG HD2: 单次MEL200 vs 双次MEL200，序贯干扰素维持 • 中位随访11y: 二次移植无EFS/OS获益
• 初治MM (适合移植/不适合移植)的一线治疗 • 复发难治MM的新型治疗药物 • 高危患者的治疗选择
新的危险分层系统: R-ISS
分期
定义
I期
Alb 35g/L 和 b2MG <3.5mg/L
II期 非I/II期
III期 b2MG > 5.5 mg/L
OS 62m 46m 29m
分期
定义
R-I期 ISS-I期和标危CA/LDH正常
EMN02/HOVON95研究: 单次 vs 二次
NDMM (n=1192)
VCD x3-4
VMP x 4 42d/周期 （n=497）
ASCT 单次（n=488）或
二次 (n=207)
VRD x2 ------
R 10mg
PFS, m 3y PFS, % OS
单次ASCT 二次ASCT
45
NR
60
R-II期 非R-I/II期
Biblioteka Baidu
R-III期 ISS-III期和高危CA或LDH升高
CA: 细胞遗传学异常 高危CA: 17p-, 或t(4;14); 或t(14;16)
PFS OS 66m NR 42m 83m 29m 43m
MM的整体治疗模式
一线治疗
适合移植
诱导治疗
ASCT
不适合移植
诱导治疗
巩固治疗
• 清髓移植：高TRM • ASCT序贯RIC仍有一定的治疗地位，可能是极高危年轻患者的治疗选择 • RIC后序贯免疫治疗是研究方向
加拿大的一项单中心研究
• N=92 NDMM；ASCT序贯全合RIC • 中位随访8.8y
10y PFS 41%
10y OS 62%
ASCT后的新药巩固治疗是否获益？
高危患者可能从二次移植中获益
• 多项单次vs二次移植前瞻性研究的汇总分析 • 纳入n=606接受过含硼替佐米诱导的患者，比较单次 vs 二次移植 • 危险因素: ISS-3期、高危CA、和诱导后未能获得CR
对于高危CA & Bortz诱导后未达CR者；二次移植有着PFS & OS获益
异基因造血干细胞移植
维持治疗 维持治疗
难治复发
支持治疗
适合移植的NDMM
一线诱导
• 三药>>两药 • VRD推荐作为标准诱导，特别是高危患者 • VCD, PAD, VTD也是选择 • 四药组合是否更好？VRD+DARA?
IFM/DFCI 2009: 新药时代ASCT仍有必要？
NDMM 18-65y
RVD x3
CTX+G-CSF SC采集
EMN02/HOVON95研究: VRD巩固治疗
NDMM (n=1192)
VCD x3-4
巩固前
4
4
16 22
47 42
巩固后
13
7
13
25
47 39
PR VGPR CR sCR
24
27
18
27
RVD
无巩固
RVD
无巩固
VMP x 4 42d/周期 （n=497）
ASCT 单次（n=488）或
二次 (n=207)
巩固方案
诱导后CR率
ASCT后CR率
巩固后CR率
Bortz单药
NA
20%
45%
VTD
22.5%
49%
61%
VRD
23%
42%
48%
KTD
33%
38%
67%
KRD
10%
25%
70%
巩固治疗能提高疗效约20~30%，但PFS获益不肯定，无OS获益证据
VTD: 硼替佐米+沙利度胺+地塞米松； VRD: 硼替佐米+来那度胺+地塞米松 KTD: 卡非佐米+沙利度胺+地塞米松； KRD: 卡非佐米+来那度胺+地塞米松
VRD x2 ------
R 10mg
• R2后中位随访25m
RVD (n=450)
Control (n=435)
PFS
65% vs 60%；HR 0.78 (0.61-1.0), p=.045
RVD x3
CTX+G-CSF SC采集
3y PFS: 61% vs 48%
3y OS: 88% vs 88%
ASCT
RVD x3
RVD x2
RVD x2
R维持
• 自体移植 vs VRD有着更好的FCM-MRD阴性率 ➢ 80% vs 65% （p<.001)
• 更长的PFS • OS需要等待更长的随访
• ASCT降低了高危组的进展风险:
➢ ISS Ⅲ期 (HR = 0.52; P = 0.008)
➢ CA高危组*(HR = 0.72; P = 0.028)
*t(4;14), or del(17p), or del(1p), or 1q+
新药时代, ASCT仍不可替代！
ASCT后的巩固/维持治疗
多发性骨髓瘤规范化治疗及新进展
内容
• Angela Dispenzieri: Myeloma: management of the newly diagnosed high risk patient • Noopur S. Raje: Sequencing of nontransplant treatments in multiple myeloma patients with active disease • Philip L. McCarthy: Role of stem cell transplant and maintenance therapy in plasma cell disorders
EMN02/HOVON95研究: ASCT vs MPV
NDMM (n=1192)
VCD x3-4
VMP x 4 42d/周期 （n=497）
ASCT 单次（n=488）或
二次 (n=207)
VRD x2 ------
R 10mg
PFS
• ASCT vs MPV组有着更好的PFS
• 进展或死亡风险降低了27%
73
NR
NR
p值 P=.03
-
• PFS获益亚组: ➢ b2MG >3.5mg/L, HR 0.59 (0.34-0.99) ➢ 高LDH水平, HR 0.52 (0.28-0.95) ➢ R-ISS 2期, HR 0.50 (0.31-0.80) ➢ 高危CA, HR 0.57 (0.35-0.93)