去过北京新发地人员信息统计
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附件1：
序号 县市区
姓名
性别
年龄
身份 （学生/教 师/职工）
学校 类别
学校 （或单
位）
班级பைடு நூலகம்
本人 常住地址
例
**区 张小明 男
11
学生
小学 **区一小 5（班3） ***
1
自5月30日以来曾去过北京新发地人员信息统计表
本人去过北京新发地
共同生活的家
联系电话
包联 责任人
包联人 电话
何时去过 北京新发
地
家庭成员 何人去过
何时去过 北京四个 中风险的 什么区域
是否隔离 （写明隔 离地点）
是否进行 核酸检测
目前身体有 无明显症状
接触去过 北京何区
域人员
何时何地 密切接触
与何人密 切接触
本人或共 同生活的 家庭成员 是否隔离 （写明隔 离地点）
父亲：张 6月1日 某某 房山区
否
否
无
无
无
无
否
员曾与其他去过北京新发地
本人或共 同生活的 家庭成员 是否进行 核酸检测
目前身体 有无明显
症状
否
无
何时去过 北京四个 中风险的 什么区域
是否隔离 （写明隔 离地点）
是否进行 核酸检测
目前身体 有无明显
症状
何时去 过北京 新发地
13903119999
班主任姓名
班主任电 话
无
无
否
否
无
无
息统计表
填表日期：2020年6月14日
共同生活的家庭成员中去过北京新发地
本人或共同生活的家庭成员曾与其他去过北京新发地
序号 县市区
姓名
性别
年龄
身份 （学生/教 师/职工）
学校 类别
学校 （或单
位）
班级பைடு நூலகம்
本人 常住地址
例
**区 张小明 男
11
学生
小学 **区一小 5（班3） ***
1
自5月30日以来曾去过北京新发地人员信息统计表
本人去过北京新发地
共同生活的家
联系电话
包联 责任人
包联人 电话
何时去过 北京新发
地
家庭成员 何人去过
何时去过 北京四个 中风险的 什么区域
是否隔离 （写明隔 离地点）
是否进行 核酸检测
目前身体有 无明显症状
接触去过 北京何区
域人员
何时何地 密切接触
与何人密 切接触
本人或共 同生活的 家庭成员 是否隔离 （写明隔 离地点）
父亲：张 6月1日 某某 房山区
否
否
无
无
无
无
否
员曾与其他去过北京新发地
本人或共 同生活的 家庭成员 是否进行 核酸检测
目前身体 有无明显
症状
否
无
何时去过 北京四个 中风险的 什么区域
是否隔离 （写明隔 离地点）
是否进行 核酸检测
目前身体 有无明显
症状
何时去 过北京 新发地
13903119999
班主任姓名
班主任电 话
无
无
否
否
无
无
息统计表
填表日期：2020年6月14日
共同生活的家庭成员中去过北京新发地
本人或共同生活的家庭成员曾与其他去过北京新发地