八年制第三版神经病学-06第五章+神经系统疾病的诊断原则
神经系统疾病的诊断原则
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②感觉方面：
1）早期根性痛和感觉过敏部位 2）感觉障碍平面（痛觉减退平面） 3）脊柱压痛、叩击痛平面
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2.横定位：
根性痛 痛觉障碍 病变部位肌痛 运动障碍 锥体束征出现 膀胱有障碍 CSF蛋白
髓外 多见 下→上
有 下肢→上肢
早而重 晚而轻 增高
髓内 少见 上→下
无 上→下 晚而轻 早而重 多正常
一、周围神经病变：共有症状
刺激症状
运动：
肌纤颤、肌痉挛
感觉： 主观：痛、麻
客观：过敏
反射： 早期正常
植物神经： 苍白、发凉、多汗
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毁坏症状
瘫痪 主观：木 客观：减退或消失 大部分减弱或消失 潮红、发绀、少汗
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1、脊神经根：
脊神经前根：下运动神经元瘫痪--张力低、
腱反射低、肌肉萎缩、病理
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三、脑干病变
交叉性麻痹（或感觉障碍）：
病灶：一侧脑神经核、或其传入传出纤维受到
破坏，同时伴随附近的锥体束或感觉
纤维的长束损害。
表现： 病灶同侧脑神经的周围性麻痹或感觉缺
失，病灶对侧的肢体上运动神经元瘫痪或
感觉障碍。
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Wallenberg综合征 （小脑后下动脉综合征、延髓背
假定位体征：双Hoffmann征
疾病发展过程中的定位不确定性：脊髓病 变
合并的某些异常不具备定位意义：先天性 眼球震颤
辅助检查的重要性：无临床症状、体征的 病变
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神经系统定位诊断
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上运动神经元为中央
神经系统疾病定位定性诊断原则 ppt课件
神经系统疾病的病因学分类
6. 肿瘤
多起病缓慢, 病情呈进行性加重 脑肿瘤: 头痛\呕吐\视乳头水肿等ICP↑症状, 常出现局灶 性症状体征, 如肢体麻木\单瘫或轻偏瘫\癫痫发作等 脊髓肿瘤: 早期出现根痛\脊髓半切征, 逐渐→截瘫&尿便 障碍; CSF蛋白含量增高, 细胞学检查可见肿瘤细胞 须注意, 有些脑肿瘤患者以卒中方式起病(瘤卒中), 临床 须注意鉴别 部分颅内转移癌呈弥漫性分布, 早期仅表现ICP↑症状, 无 局灶性神经体征, CT\MRI检查可确诊&避免误诊
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神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性 ②多灶性 病变分布于神经系统2个或以上部位, 病变通常不对称, 例如: 视神经脊髓炎 麻风多数周围神经受累 多发性脑梗死
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神经系统疾病定位诊断准则
2. 确定病变空间分布 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
ppt课件 23
神经系统不同部位病变的临床特点
6. 周围神经变
周围神经多为混合神经, 受损后通常出现相应支配区
下运动神经元瘫痪\腱反射减弱或消失\感觉障碍&自主 神经障碍等 由于不同部位周围神经所含的神经纤维种类&受损程 度不同, 出现的症状体征亦不相同 或以运动症状为主, 如桡神经麻痹主要表现垂腕, 感觉 障碍较轻 或以感觉症状为主, 如股外侧皮神经炎仅股外侧皮肤 麻木\疼痛或感觉缺失 多发性神经病出现四肢远端对称性感觉\运动&自主神 经功能障碍 24 ppt课件
例如, 临床发现病人感觉障碍平面在胸髓水平, MRI却显示颈髓外占位性病变 是由于病变尚未压迫到颈髓的上行感觉纤维, 使感觉障碍平面未上升到病灶水平
神经系统疾病的诊断与治疗原则
神经系统疾病的诊断与治疗原则神经系统疾病是指影响人类中枢神经系统（包括大脑、脊髓和周围神经）功能的各种异常情况，如阿尔茨海默病、帕金森病、脑卒中等。
针对不同的神经系统疾病，医学界已经建立了相应的诊断和治疗原则。
本文将重点介绍相关内容。
一、诊断原则1.详细询问和认真听取患者自述：在初步判断出可能存在神经系统问题后，医生应进行细致的询问和倾听患者关于症状和发作时机等方面的描述。
这有助于医生了解患者的具体情况，为进一步诊断提供线索。
2.家族史调查：某些神经系统疾病有明显的遗传倾向，因此对患者家族史进行详细调查非常重要。
如果患者在近亲中有相关的神经系统问题，这将是可能导致他们当前状态的重要提示。
3.身体检查：通过仔细观察患者的面部表情、行走姿势、手指活动等，医生可以初步确定疾病类型。
此外，神经系统检查还包括对患者的感觉、运动和反射进行测试，以全面评估神经系统功能。
4.辅助检查：为了更准确地诊断神经系统疾病，常常需要进行一系列辅助检查。
例如，通过脑电图和脑成像来评估大脑功能或排除其他可能性；通过血液和尿液分析来发现有益于诊断的生化指标；通过神经肌肉电图等方法来评估周围神经损害程度。
二、治疗原则针对不同的神经系统疾病，在制定治疗方案时需结合患者具体情况，并根据医学界已有的治疗原则。
1.药物治疗药物治疗是常见且基础的神经系统疾病治疗方法之一。
具体药物选择取决于不同的疾病类型和个体差异。
例如，在帕金森病中，通常使用多巴胺受体激动剂和MAO-B抑制剂来增加多巴胺水平和抑制酶的活性；在脑卒中后遗症治疗中，常使用抗血小板药物、溶栓剂和抗凝剂来预防或治疗血栓等。
此外，针对癫痫、焦虑和抑郁等神经系统相关的疾病也有相应的药物治疗方案。
2.手术治疗某些情况下，如癫痫无法通过药物控制或颅内肿瘤需要切除时，手术治疗是必要选择。
手术主要通过切除异常组织、调整失去平衡的神经回路或植入电极等方式来改善患者的神经系统功能。
3.物理康复针对某些神经系统功能受损后需要康复训练的患者，物理康复是不可或缺的一环。
神经系统疾病的诊断原则
• 壳核\尾状核病变: 肌张力减低\运动增多 综合征, 如舞蹈症\手足徐动症&扭转痉挛 等
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尾状核头
豆 状 核
尾状核头
连合纤维
大脑髓质
【胼胝体】 前连合, 海马连合
点对点联系
左右大脑新
皮质的连合
纤维。.
• 通常发病缓慢, 病程较长, 除神经系统损
害, 常有其他脏器如肝\肾\视网膜\皮肤&
血液等损害证据
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神经系统疾病的病因学分类
9. 中毒&环境相关疾病
• 患者可有药物滥用或长期大量服药史(苯妥英\减肥药等), 杀虫剂\灭鼠药\重金属(砷\铅\汞\铊等)接触史, 癌症放疗或 化疗\CO中毒\毒虫叮咬\甲醇摄入\进食蕈类&海产品(贝类\
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神经系统不同部位病变的临床特点
4. 小脑病变
• 常出现小脑性共济失
维持躯体平衡，调节 肌张力，协调随意运
动
调\眼球震颤\构音障碍&肌张力减低等
• 蚓部病变: 躯干共济失调
• 半球病变: 同侧肢体共济失调
• 与慢性小脑病变(如变性病\肿瘤)相比, 急
性小脑病变(如血管性\炎症性)症状明显--
前者可发挥代偿机制 1
投射纤维
穹隆
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神经系统不同部位病变的临床特点
3. 脑干病变
• 一侧病变: 交叉性运动障碍, 出现病侧脑神经瘫&对侧肢体 瘫--中脑或脑桥病变; 也可出现 病侧面部&对侧肢体交叉性感 觉障碍--延髓病变如小脑后下 动脉血栓形成
山东一医大神经病学应试指导05神经系统疾病的诊断原则
第五章神经系统疾病的诊断原则【教材精要】一、定位诊断根据病人的症状、体征及辅助检查资料，确定神经系统疾病的部位。
（一）定位诊断准则（1）确定病变损害的水平：中枢神经系统（脑和脊髓）、周围神经系统（神经根、神经丛和周围神经）、肌肉系统（肌肉或神经肌肉接头）或其他疾病的神经系统并发症等。
（2）明确病变的空间分布：局灶性、多灶性、弥漫性或系统性等。
（3）一元论原则：尽量用一个局限性病变解释病人的全部症状、体征，其次考虑多灶性（包括播散性）或弥漫性病变的可能。
（4）高度重视首发症状：首发症状可能提示病变的主要部位以及病变的性质。
（二）神经系统不同部位病变的临床特点（1）大脑半球病变刺激性病灶可引起癫痫发作，破坏性病灶可引起神经功能缺失。
一侧半球病变出现对侧偏瘫（中枢性面、舌瘫及肢体瘫）、偏身感觉障碍或偏盲等。
大脑半球弥漫性损害常表现意识障碍、精神症状、肢体瘫痪及感觉障碍等。
额叶病变可见强握反射、表达性失语、失写、精神症状和瘢痫发作等，顶叶病变出现中枢性感觉障碍、失读和失用等，撷叶病变出现感觉性失语、象限盲和钩回发作等，枕叶病变出现视野缺损、皮质盲及癫痫发作伴视觉先兆等。
（2）基底节病变主要表现肌张力改变（增高或减低）、运动异常（增多或减少）和震颤等。
（3）脑干病变一侧病变常引起交叉性瘫痪及/或交叉性感觉障碍。
双侧脑干病变可见意识障碍（脑干上行性网状激活系统受累）、四肢瘫、双侧锥体束征和脑神经受损症状。
（4）小脑病变常出现小脑性共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低等。
蚓部病变引起躯干共济失调，半球病变引起同侧肢体共济失调。
（5）脊髓病变脊髓半侧损害出现半切（Brown-Scquard）综合征；横贯性损害出现受损平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍，表现完全或不完全性截瘫或四肢瘫、传导束性感觉障碍及括约肌功能障碍。
脊髓选择性损害症状体征可见于多种疾病，如肌萎缩侧索硬化表现锥体束和前角细胞选择性受损；亚急性联合变性可见锥体束及后索选择性受损；脊髓空洞症出现一侧或双侧节段性分离性感觉障碍。
常见疾病病因与治疗方法——第5章神经系统疾病的诊断原则
（3）病因：许多内分泌疾病（如甲状 腺功能亢进或低下，甲状旁腺功能低下 和糖尿病等）；血液系统疾病、心血管 系统疾病、肝脏和肾脏疾病、结缔组织 疾病、呼吸系统疾病和恶性肿瘤等，某 些疾病的外科治疗（如心、肺外科、脏 器移植外科等）都可并发神经系统损害 、关节和皮肤损害，出现不同的症状组 合。
二、定性诊断应注意的问题 在神经系统疾病的定性诊断中，要高 度重视疾病的演进过程，例如，一高 血压病人在情绪激动时突然发生讲话 含糊不清、右侧肢体无力及活动不灵 ，半小时后送来医院时，曾呕吐一次 ，测血压为180/12OmmHg，患者示 意左侧头痛，检查发现右侧中枢性面 、舌瘫，偏瘫（上下肢肌力均为2级 ）及右偏身感觉障碍，该患者要考虑 是左侧基底节区出血。
9、中毒及与环境有关的疾病 （1）特点：除急性中毒外，起病均较 缓慢隐袭，神经系统功能缺失症状及 病理改变均与药物或毒物的毒副作用 符合，多有其他脏器受损的证据； （2）神经系统症状：表现为急性或 慢性脑病、周围神经病、帕金森综合 征、共济失调或维生素B12缺乏性脊 髓病等；
（3）病因：有药物滥用或长期大量服 药史（如苯妥英钠、减肥药物史等）； 有杀虫剂、灭鼠药、重金属（砷、铅 、汞等）接触史；以及癌症放化疗、 一氧化碳中毒、毒虫叮咬、甲醇摄入； 进食海产品（贝类、毒鱼）史等； （4）辅助诊断：可进行环境和体内的 毒物或药物分析。
③弥散性病变:侵犯脑、周围 神经或肌肉等两侧对称的结构， 如代谢性及中毒性脑病、周期 性瘫痪等； ④系统性:指病变选择性损害 某些功能系统或传导束，如运 动神经元病、亚急性联合变性 等。
(三) 重视首发症状 可提示病变的主要部位，有定位 价值，有时提示病变性质。如高血 压病人，突发后枕部剧烈头痛、眩 晕、呕吐，并有一侧肢体共济失调， 但无肢体瘫痪，则提示可能为小脑 出血。
《神经精神病学》课程标准-骨外科学
《神经精神病学》课程标准一、课程基本情况授课教研室神经精神病学教研室授课学期第8学期课程名称中文神经精神病学课程类别必修课英文 Neurology&psychiatry前导课程神经生物学、病理解剖学、病理生理学、心理学、内科诊断学、放射诊断学后续课程临床见习及临床实习学时分配总学时 70 理论 70 习题实验实训上机见习1周适用专业层次临床医学五年制二、课程性质、地位和目标（一）课程性质、地位《神经精神病学》是我校医学生必修的临床医学课程。
神经病学是研究神经系统和骨骼肌疾病的病因、病理、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预防的一门临床学科；精神病学是研究各种精神障碍的病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律、诊断、治疗和预防的一门临床学科。
神经系统和骨骼肌疾病的主要临床表现为运动、感觉、反射和植物神经功能障碍，精神疾病则是由于大脑功能活动紊乱而导致的各种形式的认知、情感、意志和行为障碍，前者属神经病学的研究内容，后者是精神病学的研究范畴，但神经系统疾病患者常有精神症状表现，神经系统疾病诊治过程中常涉及对精神症状的诊断和处理。
神经系统疾病、尤其是精神疾病的诊断方法，包括病史采集、体格检查和辅助诊断技术，很多方面不同于躯体其他系统疾病的诊断方法；对神经精神疾病的管理和治疗也有特殊的要求。
基于神经精神疾病的特殊性和临床重要性而设置本课程，是培养临床医学生的基本需要，也为进一步培养神经精神专科医生奠定基础。
（二）课程目标通过本课程的学习，使学员掌握神经系统疾病的病史采集和体格检查基本方法，了解辅助检查的临床价值，掌握神经系统疾病定位和定性诊断的基本原则和基本方法，掌握神经系统常见病和危重病的临床诊治原则；了解精神疾病的基本病因和分类，掌握精神疾病的常见症状，了解精神疾病病史采集与精神检查的主要内容和方法，掌握常见精神疾病的临床表现特点和诊治原则。
三、内容标准神经病学第一章绪论[教学目标]了解：神经病学的发展现状和趋势。
神经病学定性定位诊断
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神经系统疾病的病因学分类
10. 产伤&发育异常
▲ 围产期损伤: 常见颅内出血\缺血&缺氧性脑病, 轻症
病例可无症状, 中-重度病例出生后常见嗜睡\激惹\呼
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定位诊断应注意的问题
2. 有些神经系统疾病发病之初或 进展中出现的某些体征, 往往 不代表真正病灶水平灶
例如, 临床发现病人感觉障碍平面在胸髓水平, MRI却显示颈髓外占位性病变 是由于病变尚未压迫到颈髓的上行感觉纤维, 使感觉障碍平面未上升到病灶水平
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定位诊断应注意的问题
3. 应注意患者可能存在某些先天性异常
一、定位诊断 Topical Diagnosis
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一、定位诊断(Topical diagnosis)
➢ 是根据病人的症状\体征等临床资料提供的线索, 确定神经系统疾病损害部位
➢ 由于不同部位神经系统病变有各自的临 定位诊断的基础
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神经系统疾病定位诊断准则
查&辅助检查, 通常可对疾病性质做出正确判断
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神经系统疾病的病因学分类
1. 血管性疾病
脑&脊髓血管性疾病起病急骤, 发病后数min至数d神 经功能缺失症状达到高峰
症状: 头痛\呕吐\意识障碍\肢体瘫痪&失语等 卒中危险因素: 高血压\糖尿病\心脏病\动脉炎&高脂
血症等 颅内动脉瘤\动-静脉畸形\脊髓血管畸形未破裂前可
2. 确定病变空间分布 ➢ 局灶性\多灶性\弥漫性\系统性
神经系统疾病的诊断原则
●空间定位障碍 患者对空间定向发生障碍，不能辨别方向，亦不能辨别左右。
顶叶
●结构性失用 多表现为描绘图形时发生的空间结构障碍，常为左侧空间忽视， 两侧顶叶病变均可引起，但以右侧损害时表现最重。 结构性失用主要为视觉—动觉信号整合区即枕叶和角回之间联系 的中断所致，故与视觉失认有关。
小脑病变
• 小脑病变 共济失调，眼球震颤，构音障碍和肌张力减低 等。蚓部病变主要引起躯干性共济失调，半球 病变主要引起同侧肢体共济失调；急性（血管 性及炎性）病变症状重于慢性（变性病及肿瘤） 病变；小脑脚病变症状重于小脑本身病变。
大脑半球病变
• 大脑半球病变 刺激性病灶痫性发作，破坏性病灶缺损症状和 体征。一侧病变：病灶对侧偏瘫及偏身感觉障 碍，失语或体象障碍等。弥散病变：意识障碍， 精神症状，肢体瘫痪和感觉障碍等。额叶病变： 强握反射，运动性失语，失写，精神症状和癫 痫发作等。顶叶病变：中枢性感觉障碍，失读， 失用等。颞叶病变：象限性盲，感觉性失语和 钩回发作等。枕叶病变：视野缺损，皮层盲及 有视觉先兆的癫痫发作等。
大脑半球深部基底节病变
• 大脑半球深部基底节损害 主要表现为肌张力改变 （增高或减低），运动 异常（增多或减少）和震颤等。旧纹状体（苍 白球）病变：肌张力增高，运动减少和静止性 震颤。新纹状体（壳核，尾状核）病变：肌张 力减低，运动增多综合征（如舞蹈，手足徐动 和扭转痉挛）等。
神经疾病的定性诊断
• 单光子发射计算机断层
扫描－－SPECT
• MRI＆f-MRI
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临床诊断思维
➢ 诊断应建立在全面详尽的临床资料基础上
➢ 定位
定性
初步诊断
➢ 宜从常见病入手
➢ 注意排除对患者危害最大的疾病
➢ 较为复杂病例，需不断修正或者长期随访，才能形成最
终诊断
临床思维注意事项
重视病史采集和查体
➢ 采集病史时应全面，客观，实事求是 ➢ 重视首发症状以及各种症状体征在时间上的发生次序 ➢ 对于常见症状如头晕、头痛、偏瘫、感觉异常等，应重
表现
神经系统各部位病变特点
小脑病变
➢ 小脑蚓部损害：头部和躯干共济运动失调 ➢ 小脑半球损害：同侧肢体共济运动失调
神经系统各部位病变特点
间脑病变
➢ 丘脑病变：对侧半身深浅感觉缺失、自发性剧痛、感觉 过敏或过度、睡眠障碍
➢ 下丘脑损害：内分泌、自主神经功能障碍和代谢障碍
神经系统各部位病变特点
大脑基底核病变：肌张力障碍、运动异常、震颤
➢ 旧纹状体病变：肌张力增高和运动减少综合征 ➢ 新纹状体病变：舞蹈样动作（壳核病变）和手足徐动症
（尾状核病变） ➢ 丘脑底核病变 偏侧投掷运动
神经系统各部位病变特点
大脑半球病变
➢ 一侧大脑半球病变：病灶对侧中枢性面、舌瘫、偏瘫及 偏身感觉障碍
➢ 双侧弥散性损害：意识障碍 精神症状及智能减退、四肢瘫 或双侧锥体束征
点询问，并有针对性的检查
临床思维注意事项
➢ 一元论原则 尽量用一个病灶或一种原因去解释全部临床表现
➢ 合理使用辅助检查
✓ 辅助检查应服从于临床思维 ✓ 对一些价格昂贵或有创性的特殊检查，在选择时尚需考
虑费用-效益比或危险-效益比
临床思维注意事项
➢ 辅助检查结果与临床定位的分离现象
✓ 有些病理损害可以不出现临床症状和体征（如腔隙性脑 梗死）
病情演变
➢ 进行性加重（如肿瘤、变性） ➢ 逐渐好转（如脑血管病、炎症） ➢ 复发-缓解（免疫性） ➢ 反复发作性（如癫痫、偏头痛、周期性瘫痪）
病因学分类
➢ 感染性 ➢ 血管性 ➢ 脱髓鞘性 ➢ 免疫性 ➢ 中毒性 ➢ 变性
病因学分类
➢ 肿瘤 ➢ 外伤 ➢ 遗传性 ➢ 先天性 ➢ 代谢和营养障碍性
➢ 运动障碍的特点为下运动 神经元瘫痪
神经系统各部位病变特点
脊髓病变
➢ 横贯性损害：病损平面以下运动、传导束型感觉及括约 肌功能障碍
➢ 一侧脊髓损害 Brown-Sequard综合征
神经系统各部位病变特点
脑干病变
➢ 交叉性瘫痪 ：病变侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中 枢性偏瘫
➢ 交叉性感觉障碍 病变侧面部及对侧偏身痛温觉减退 ➢ 双侧脑干损害 两侧脑神经、锥体束、感觉传导束受损
➢ 刺激性病灶：痫性发作 ➢ 各脑叶损害各有特点
定性诊断
➢ 定性诊断是指确定病变的性质及病因 ➢ 须特别重视起病方式和病情演变特点
起病方式
✓ 突然（如卒中、外伤） ✓ 急性（如感染）：小时/天 ✓ 亚急性起病：天/周 ✓ （如转移瘤、脱髓鞘） ✓ 慢性或隐匿性起病：数月/年（如肿瘤、变性）
定性诊断
成的特殊组合
神经系统各部位病变特点
肌肉和神经肌接头：仅有运动障碍，多数近端肌肉 受累更重，表现为
➢ 受累肌无力 ➢ 肌萎缩 ➢ 肌肥大 ➢ 肌张力减低 ➢Байду номын сангаас腱反射减低或消失
神经系统各部位病变特点
周围神经病变
➢ 单神经病或多数单神经病表现为受累的周围神经支配区 范围内的运动、感觉及自主神经症状
➢ 多发性周围神经病表现为四肢远端对称性“手套”或 “袜套”样感觉障碍及肌力减退
✓ 有时影像学表现严重而临床症状和体征轻（如颈椎病）
➢ 病损的远隔效应
临床思维注意事项
➢ 假性定位体征 ➢ 长期随访与最终诊断 ➢ 首先排除器质性疾病 ➢ 先排除危害严重的疾病 ➢ 谨慎诊断不可治疾病 ➢ 循证医学 ➢ 重视共病
神经病学 第一章
绪论
复旦大学附属儿科医院 桂永浩
神经病学
第五章 神经系统疾病的诊断原则
浙江大学医学院附属第一医院神经内科 罗本燕 王康 唐敏
神经系统疾病的诊断原则
➢ 定位诊断 ➢ 定性诊断 ➢ 诊断中的临床思维
定位诊断
➢ 病变位于神经系统和骨骼肌的何处？ ➢ 病变的空间分布方式
✓ 局灶性：单一解剖部位损害可解释所有临床表现 ✓ 多灶性：大于1个以上部位病变，且病变部位分离 ✓ 弥散性：神经系统内的某个部分广泛性损害 ✓ 系统性：病变选择性损害一些功能系统或传导束，并形