2012核保与理赔公管医保B
大病医保给力升级
大病医保给力升级作者：暂无来源：《投资与理财》 2012年第20期以年花费约40万元的肝癌为例，“大病医保”新政实施后，理论上比原来至少可节省8万元的开支。
本刊记者冯伟杰2012年8月底，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），其中规定对医保报销后个人负担的部分进行二次报销，报销比例将不低于50%，而且医疗费用越高，报销比例越高。
9月初，卫生部更是表示，今年要全面推出儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，在三分之一左右的统筹地区将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点。
然而，大病医保新政的推出，到底能给病人省多少钱呢？40万总费用至少可节省8万首都经济贸易大学劳动经济学院教授朱俊生表示，“大病医保”报销理论上没有额度上限，但前提是参保人产生了实际住院花销且发生了高额医疗费用才能报销。
根据《指导意见》对大病的界定，如果某种疾病的治疗费用超过了城镇居民一年的平均可支配收入，或者农村居民一年的人均纯收入，便可认定该疾病属于大病范畴。
而大病保险也对这部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上，再次给予报销。
前不久，记者无意之中从某知名网站论坛上看到一个帖子。
发帖人徐景宾（化名）声称家中原有百万家资，生活其乐融融，只因两年前父亲被查出中晚期肝癌，每年要花费40万元左右。
按照此前的报销比例60%计算，徐景宾家里每年应支出16万元，如今家里省吃俭用，时刻为接下来的治疗费用担忧发愁。
而此次“大病医保”新政推出，将可以在报销60%的基础之上，再报销不低于余额的50%，也就是说，按照现在的16万元计算，徐景宾家里每年至少可节省8万元。
2012年补充医疗演示500免赔
基本医疗补充医疗保险案例
基金医疗保险报销金额：
（20000－1300）×95.5﹪＝17858.5元
补充医疗保险报销金额： （20000－17858.5）×90﹪＝1927.35元
个人自付部分：
1 20000－17858.5－1927.35＝214.15元
第二部分 员工就诊、医疗费 用报销注意事项
（万元止
住院报销（北京）
参保人员类型 医疗费用 基本医疗保险 补充医疗保险 报销比例 0-1300（第二次 及以后650） 1300-30000 支付限额 报销比例 支付限额
0% 85%
0
在职员工（以三级 医院为例）
30000-40000
90%
10万元
（自付一）的100%
• 急诊就医可到国内医保认可的定点医院，并必须开急症诊 断证明、病历、收据、处方、明细并要加盖急诊章。 • 药店买药必须有上述医院开的外购处方并加盖外购章。
门急诊报销所需单据
1、基本医疗保险手册复印件（或社保卡复印件） 2、门诊收据（有北京市财税章、医院章、注明“医保已实时结算”） 3、处方（收据项目中西药、中成药、中草药有金额时必须提供） 4、费用明细（有些明细在收据下面，有些明细单独打印） 5、门诊病历复印件 6、如理赔金额超过5000元，需提供身份证正反面复印件
医疗保险 报销流程演示
国联（北京）保险经纪有限公司
目
录
第一部分：基本医疗及补充医疗保险方案介绍 第二部分：员工就诊、医疗费用报销注意事项
第一部分 基本医疗及补充医疗保险方案
介绍
门诊报销（北京）
基本医疗保险 补充医疗保险
起付线（元）
参保人员类型 1800以下 在职员工 1800以上
(惠阳)核保核赔书目价格表
折后价（元） 订购册数（本） 合计金额 29.25 22.50 44.20 21.00 15.00 26.40 24.00 36.00 33.15 21.00 33.44 23.80 21.00 43.50 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21.00 15.00 26.40 24.00 36.00 33.15 21.00 33.44 23.80 21.00 43.50 22.50
原书价(元) 39.00 30.00 68.00 28.00 20.00 30.00 32.00 48.00 39.00 28.00 38.00 28.00 58.00 总计金额： 320.79 元
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新文科背景下公共管理实操类课程教学改革与实践探索——以健康保险核保与理赔课程为例
新文科背景下公共管理实操类课程教学改革与实践探索——
以健康保险核保与理赔课程为例
郭阳
【期刊名称】《南方论刊》
【年(卷),期】2023()1
【摘要】随着新文科建设的持续推进,通过教学模式改革以激发学生兴趣、提高学生理论水平、培养学生实践能力是改善和提升教学效果的重要途径。
本文结合健康保险核保与理赔课程教学中存在的问题,从教材修订、优化培养方案、创新教学模块和强化课堂互动等方面进行了教学改革和实践探索,提升健康保险学实践类课程教学效果,以期为公共管理专业医疗保险方向的课程体系的构建提供理论与实践支持。
【总页数】3页(P90-92)
【作者】郭阳
【作者单位】江苏大学
【正文语种】中文
【中图分类】G63
【相关文献】
1.对健康保险专业核保理赔课程教学改革的思考
2.1+X证书制度下中高职衔接课程教学改革实践研究
——以汽车保险与理赔课程为例3.基于校企合作模式的“健康保险核保理赔”课
程案例库建设探索4.新文科背景下审计课程理实一体化教学改革与创新实践研究——以信阳农林学院为例5.新文科背景下艺术类课程与思政融合的探索与实践——以《造型基础》课程为例
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中国保监会福建监管局关于被保险人同时参加公费医疗、社会医疗保
中国保监会福建监管局关于被保险人同时参加公费医疗、社会医疗保险与商业性费用补偿型医疗保险有关问题的通知
【法规类别】工资福利与劳动保险
【发文字号】闽保监发[2009]106号
【发布部门】中国保险监督管理委员会福建监管局
【发布日期】2009.09.17
【实施日期】2009.09.17
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
中国保监会福建监管局关于被保险人同时参加公费医疗、社会医疗保险与商业性费用补
偿型医疗保险有关问题的通知
（闽保监发〔2009〕106号）
各保险公司省级分公司：
近年来，随着社会医疗保险保障覆盖面的扩大，商业性医疗保险特别是费用补偿型医疗保险与公费医疗、社会医疗保险理赔重叠问题日益突出，从而产生纠纷甚至诉讼，严重影响了保险业整体形象。
为妥善处理费用补偿型医疗保险与公费医疗、社会医疗保险理赔重叠问题，规范我省费用补偿型医疗保险的理算工作，根据《保险法》、《健康保险管理办法》及保监会《
1 / 1。
人保寿险团体补充医疗保险(管理型) B 款)条款目录 (
2
账户设置
2.1 公共账户 经投保人申请，本公司可以为投保人建立公共账户。
2.2 个人账户 本公司为每一被保险人建立个人医疗保险账户（以下简称个人账户）。
2.3 账户归属 本合同项下公共账户和个人账户的所有权属于投保人。
3
保险费及账户余额
3.1 保险费的 本合同有效期内，投保人可以定期或不定期、定额或不定额地交纳保险费，但投保
保障
照约定比例给付保险金。 投保人在投保时可确定各项保障的免赔额和给付比例，并由本公司在保险单上载明。
本公司按上述规定给付被保险人的保险金，全部从该被保险人的个人账户余额中支 付。当被保险人的个人账户余额不足以支付保险金时，投保人可向本公司申请使用 公共账户内的余额对该被保险人进行保险金支付。被保险人个人账户余额和投保人 申请从公共账户中支付的金额用尽后，本公司将停止向该被保险人支付保险金，直 至其个人账户有新记入的余额或投保人再次申请从公共账户余额中为其支付保险 金。停止支付的保险金，在保险期间届满、本合同解除或被保险人的资格按本合同 约定终止后将不再支付。
日起 30 日内将公共账户和所有被保险人个人账户的账户余额之和退还投保人。
投保人解除合同会遭受一定损失。
6
如何申请领取保险金
6.1 受益人 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为 受益人。 除本合同另有指定外，本合同各项保险金的受益人为被保险人本人。 被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照 《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的； （3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故顺序的，推定受益人身故在 先。 受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该 受益人丧失受益权。
医疗保险HealthInsurance(卫生经济学)
和产品创新。
监管压力加大
随着监管政策的加强，保险公司 需要更加注重合规经营和风险管
理。
应对策略
保险公司应密切关注政策动向， 加强风险管理和合规意识，同时 积极创新产品和服务，以适应市
场变化和政策调整。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
针对医疗保险市场的挑战和改革方向，提出以下策略建议：一是加强监管，规范市场秩序；二是推动产品创新， 满足多样化需求；三是加强风险管理，防范道德风险；四是推动医保信息化，提高服务效率和质量。
04 医疗保险在卫生经济学中 地位和作用
对个人健康影响
提高医疗服务可及性
01
医疗保险可以降低个人支付医疗费用的负担，使更多人能够获
人口老龄化对医疗保险挑战
医疗费用增长
随着人口老龄化加剧，医疗费用 不断上涨，对医疗保险的赔付压
力增大。
长期护理需求增加
老年人口对长期护理的需求增加， 要求医疗保险提供更全面的保障。
跨代际风险分担
如何实现不同年龄层之间的风险公 平分担，是医疗保险面临的重要挑 战。
政策调整对行业影响及应对策略
政策不确定性
政府角色与责任
政府在医疗保险制度中发挥着重要作用，成功案例中的政府往往能够承担适当的责任并提 供必要的支持，而失败案例中的政府则可能存在缺位或越位现象。
社会经济背景与文化因素
不同国家的社会经济背景和文化因素也会对医疗保险制度的成败产生影响。例如，德国和 新加坡的经济发达、社会稳定，有利于医疗保险制度的顺利实施；而美国和英国的政治争 议和社会分裂则可能给医疗保险制度改革带来困难。
促进公共卫生事业发展
乐山市2012年医疗保险待遇一览表
支付比例 在职：90% 退休：93% 在职：85% 退休：90% 在职：84% 退休：89% 在职：82% 退休：87% 在职：73% 退休：78% 16.5万元
起付线
100
起付线
100
3
350
350
820
650
650
在职：1080 退休：980
800
800
补充 医疗 保险 待遇
20
30
40
50
60
大病 特殊 支付 政策
城镇职工医保： 城镇职工医保：恶性肿瘤手术、放疗、化疗治疗，在就诊医院住院支付比例基础上增加5%，慢性肾功衰透析治疗不分医院 等级，不分本地异地均按90%支付。 城乡居民医保：1、恶性肿瘤手术、放疗、化疗，慢性肾功衰透析治疗，肾移植术后治疗和精神病治疗的费用，不分医院等 城乡居民医保： 级，第一档缴费的本市按85%支付，异地按75%支付；第二档缴费的本市按90%支付，异地按80%支付。2、学生（含大学生） 和儿童治疗先天性心脏病、白血病的手术、放疗、化疗住院费用不分医院等级，不分异地本地，不分缴费档次统一按95%支 付。
住院赔付
本地：90%；异地：75% 限额2万/年
本地：20%；异地：16%；
住院：本地：25%；异地：20%
高额赔付
本地：90%；异地：75% 限额25万/年 起付线（元） 支付比例 支付限额 80% 1500
本地：70%；异地：50% 限额20万/年 起付线（元） 150 支付比例 60% 参照住院管理 支付限额 1000
就医：参保人在定点医院凭《医保卡》、《医疗保险证》（《新农合证》）、身份证（学生凭《学生证》）直接在入住医 就医 就医 院办理住院手续。 结算 结算： 结算：出院时直接与医院结算个人应负担的费用，医院向参保人出具《住院费用结算单》。基本医疗保险基金、民政救助 流程 与补充医疗保险赔付实行医院窗口“一站式”同步结算。 五通桥区医保中心咨询电话：3308944 3300110
201-年度核保核赔专业资格考试准备工作的通知
【感谢下载支持，整理分享】201*年度核保核赔专业资格考试准备工作的通知201*年度核保核赔专业资格考试准备工作的通知关于做好201*年度核保核赔专业资格考试准备工作的通知各分公司：根据教育培训打算，本年度将举办核保核赔（以下简称“两核”）专业资格初级、中高级考试各一次，现将有关事项通知如下：一、报考条件（一）报考核保/核赔员专业资格，需满足下列条件之一：1.大学专科学历，任业务协办满1年，或从事财险相关工作满2.5年；2.大学本科及硕士研究生学历，任见习员满半年，或从事财险相关工作满1年。
（二）报考初级核保/核赔师专业资格，需满足下列条件之一：1.大学专科学历，任业务主办满2年，或任核保/核赔员满4年，或从事财险相关工作满6.5年；2.大学本科学历，任业务主办满1年，或任核保/核赔员满2年，或从事财险相关工作满3年；3.硕士研究生学历，任业务主办满1年，或任核保/核赔员满1年，或从事财险相关工作满2年；4.博士研究生学历，任见习员满半年，或从事财险相关工作满1年。
（三）报考中级核保/核赔师专业资格，需满足下列条件之一：1.大学专科学历，任一级业务主管满2年，或任初级核保/核赔师满4年，或从事财险相关工作满10.5年；2.大学本科学历，任一级业务主管满2年，或任初级核保/核赔师满4年，或从事财险相关工作满7年；3.硕士研究生学历，任一级业务主管满2年，或任初级核保/核赔师满3年，或从事财险相关工作满5年；4.博士研究生学历，任一级业务主管满1年，或任初级核保/核赔师满2年，或从事财险相关工作满3年。
（四）报考高级核保/核赔师专业资格，需任资深业务主管满3年，或任中级核保/核赔师满5年，或从事财险相关工作满15年。
报考核保/核赔员、初级核保/核赔师专业资格，参加初级资格考试；报考中级核保/核赔师、高级核保/核赔师专业资格，参加中高级资格考试。
二、考试科目（一）初级资格考试科目初级资格考试设车险核保、核赔和非车险核保、核赔四个专业的14个科目，包括：基础知识、车险核保核赔通用知识、车险核保、车险核赔、车险医疗审核、车险核损、非车险核保通用知识、财产保险核保、责任意外保险核保、海上保险核保、非车险核赔通用知识、财产保险核赔、责任意外保险核赔、海上保险核赔。
2012年居民医保就医报销政策
2012年居民医保就医报销政策答疑(不含大学生)作者：区居民医保中心文章来源：区居民医保中心点击数：1308 更新时间：2011-09-07 14:36:51.0参保时间、地点参保时间：2011年9月1日至11月30日、中小学生2010年9月1日至10月30日。
参保地点：户口或常住地的街镇和居（村）委会，区属中小学学生在其就读学校参保。
享受时间：2012年1月1日至12月31日。
参保个人需缴多少钱一般人员个人缴费：一档50元/年，二档120元/年；困难群众（低保对象，一、二级残疾人员，重点优抚对象，本人月收入低于我市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上老年人。
）个人缴费：一档10元/年，二档60元/年；其中低保对象中的重病人员，低保对象中的重残人员，低保对象中的70岁以上老人，除在乡老复员军人以外的其他重点优抚对象个人缴费二档30元/年；农村五保户、在乡老复员军人、城镇三无人员由民政部门全额资助参加二档。
家庭中凡符合参保条件的成员须选择同一档次参保。
办理参保需要带些什么区内居民：续参保人员带上居民医保卡，新参保人员带本人《户口簿》或身份证原件及复印件。
困难居民还需带其困难人员的证明原件及复印件。
区外居民：带本人《户口簿》或身份证原件复印件，及其户口所在地居民医保中心的未参保证明。
中途参保：上一年未在参保缴费期内参保的居民，可在当年全额缴费（包括政府财政补助部分），在申报参保批准90天后方可享受当年居民医保待遇（对城镇职工医疗保险关系终结后三个月内转为居民医保的，在申报参保批准之日起享受当年居民医保待遇）。
新生儿落地参保：新生儿母亲当年已参加居民医保，新生儿可自出生之日起自动纳入参保，随母亲享受居民医保待遇，出生当年发生的医疗费用报销与其母亲合并计算，直至最高封顶线。
错过参保缴费时间的新生儿也可在出生3个月内缴纳全款（不享受政府财政补助），独立参保，享受未成年人待遇，不设待遇支付等待期。
出生3个月后参保的，按中途参保办理。
中国机动车辆保险核保系统构建的实证研究
作者： 冷军;周新苗
作者机构： 宁波大学商学院,浙江宁波315211
出版物刊名： 统计与决策
页码： 74-78页
年卷期： 2011年 第21期
主题词： 机动车辆保险;核保系统;评分表
摘要：近年来，中国机动车辆保险保险收入稳步增长，并已逐步成为我国财产保险公司的重要支柱险种。
但与此同时，机动车辆保险的赔付率一直居高不下，导致财产保险公司的赔付压力过大，赢利水平明显下降。
因此，加强承保管理工作，建立健全核保制度就显得非常重要且迫切。
文章针对这一问题，从实证的角度，对我国机动车辆保险核保系统的构建进行了研究。
2012核保与理赔公管医保A
2012核保与理赔公管医保A第一篇：2012核保与理赔公管医保A湖北中医药大学《投保与理赔》试卷一．单项选择：（每小题1分，共20题20分）1、保险人对愿意购买保险的单位或个人（即投保人）所提出的投保申请进行审核，作出是否同意接受和如何接受的决定过程是（）A.保险核保B.保险承保C.复核签章D.支付赔款2、审核投保人的资格主要是审核（）。
A.投保人是否具有相应的民事权利能力B.投保人是否具有相应的民事行为能力C.投保人对保险标的是否具有可保利益D.投保人对保险标的是否具有所有权3、（）不是团体保险中保险公司核保的要素。
A.团体的性质B.投保人数C.保险金额D.个人病史4、从承保的观点来看，（）是保险人控制道德风险发生的有效方法。
A.降低保险金额B.提高免赔额C.降低免赔额D.将保险金额控制在适当额度内5、（）是一种对于低于正常承保标准但又不构成拒保条件的保险标的，保险公司通过增加限制性条件或加收保费的方式予以承保的承保方式。
A.正常承保B.优惠承保C.有条件地承保D.拒保6、我国《保险法》规定：“保险人与被保险人或受益人达成赔偿协议或给付保险金额协议的情况下，应在达成后（）日内履行赔偿或给付义务。
A.3B.5C.10D.307、现行的保险条款中，都有凡属被保险人的故意行为所造成的损失（）。
A.保险人有权要求被保险人增加保费B.保险人只赔偿部分损失C.被保险人承担部分责任D.保险人不负赔偿责任8、对被保险人因多次意外伤害致残的情况，保险人（）。
A.第一次伤残按伤害程度给付后，因被保险人为次健体，保险合同终止B.按伤害程度连续给付残疾保险金，每次给付均按保险金额为限C.按伤害程度连续支付残疾保险金，但累计数额以不超过保险金额为限D.按伤害程度连续支付残疾保险金，累计数额不受保险金限制9、在保险实践中，根据长期险中止、复效条款的特点，计算自杀条款年限（）。
A.从投保时算起B.从中止开始时算起C.从复效时算起D.由合同双方当事人重新约定10、财产保险的被保险人或者投保人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起（）年不行使而消失。
医疗保险专业介绍
学医疗保险专业，当核保理赔评鉴专家
1
寿险核保核赔领域
专业就 业方向
2 寿险理财规划师/员工福利规划师 3 4
财险车险人伤领域
财险意健险领域
学医疗保险专业，当核保理赔评鉴专家
学医疗保险专业，当核保理赔评鉴专家
学医疗保险专业，当核保理赔评鉴专家
学医疗保险专业，当核保理赔评鉴专家
医疗保险专业· 健康保险教研室
学医疗保险专业，当核保理赔评鉴专家 专业介绍 本专业拥有省级实习实训基地和《保险医学》 《人身保险核保核赔》部级精品课程等重点项目。 有一支以我国恢复国内保险业务以来最早的教育工 作者之一的石景屏教授、具有医疗保险与健康管理 理论和实践经验的任森林高级专家、省级专业带头 人王健康博士为引领的，有3名省级青年骨干教师、 1名教授、4名副教授、2名博士、1名海归精英、4名 行业专家在内的、理论和实践结合的优秀教学团队。
学医疗保险专业，当核保理赔评鉴专家
主要课程 保险医学基础、西医诊断学、内科学、骨伤与 外伤科学、公共卫生学； 保险学概论、人身保险、意外伤害与健康保险、 人身保险核保核赔、保险营销等。
学医疗保险专业，当核保理赔评鉴专家
培养目标
培养掌握保险专业基础理论、健康保险理论、保险医学、 医学和临床医学知识，具备在保险公司、保险中介公司从事 保险业务的经营能力与基本技能，具有从事保险公司寿险、 意外险与健康险的展业、核保、核赔、健康管理及咨询等经 营环节中的相关业务岗位的专业技术型人才。
个人业务寿险、重疾险核保规则(2012版)
＞20
体检
＞20
＞55
体检
注：荣耀人生 5 年期交，被保险人年龄为 46-49 周岁，体检标准为寿险>40 万。
三、销售人员差异化核保规则
（一）绩优人员、高绩优人员：
5
1.绩优人员定义：
符合以下条件的销售人员可认定为绩优人员：
（1）连续 12 个月月均保费达到各销售渠道荣誉体系考
核标准；
（2）13 个月保单继续率不低于 90%；
备注：“首 2 年长险出险率”的观察期通常为半年，各
9
机构所适用的差异化规则可根据实际风险管理情况进行调 整，最短调整间隔为三个月。
五、特别说明 （一）目前在销的保障型寿险有定期寿险 A 款、定期寿 险 B 款、成长绿荫定期寿险。 （二）荣享人生、尊贵人生等按年金险进行分类的产品， 原则上免体检；至爱无双万能寿险仅与至尊双利万能寿险共 同累计危险保额；成长快乐少儿两全保险和成长天使少儿重 大疾病保险也纳入本次调整范畴，不再执行单独的核保规 则。 （三）被保险人所投保的法人特定交通工具意外类险种 （如团体华顺等）不参与个人意外险危险保额累计。 （四）银代险种危险保额单独累计，按银代险种核保规 则执行。
以上考核标准以各销售渠道下发的最新标准为准。
4.核保规则
（1）针对绩优业务员，适度放宽体检、生调标准，具
体如下：
被保险人 年龄
表 5：绩优人员核保规则
体检标准
生调标准
累积危险保额（万元）
累积危险保额（万元）
寿险
保障型
重疾
寿险 重疾 保障型寿
6
0-35 36-40 41-45 46-49 50-55 ＞55
体检
18-40
>40
2012核保指引
分险类别 车辆类别 一般承保 特一 特三 谨慎承保 特四 承保条件 备注 不保自燃。上年未出险最高优惠20%，出险标费。 对车价过高或装有精密仪器的控制承保车损险。其他比照2-5吨营运货车。 与营运5吨以上货车政策一致。 搅拌车、罐式货车、清障车、起重车、装卸车、升降车、挖掘车、推土车八类。 不保不计免赔率，新车及上年未出险最低上浮30%，出险最低上浮50%；单保责任 特二 险最低上浮50%，出险最低上浮70%。泵车车损险最高按85%承保，未出险最低上浮 限制承保 10%，出险最低上浮30%。其他未出险标费，出险上浮。 摩托车 禁止承保商业险。禁止主动展业。 拖拉机 逐单上报。 注：1、如行业协会有明确规定的，遵循行业协会标准。 2、提供三年以上同业其他公司近期保单，可15% 8% 无 无
理赔中医疗险条款的解释
护理费：264元*80%=211元，超过100元，实际给付100元
检查费：680元*80%=544元，超过500元，实际给付500元 特殊检查费：460元*80%=368元 手术费：1931元*80%=1544元，超过1500元，实际给付1500 元
合计本案给付：4276 元。 ©中国平安保险（集团）股份有限公司
一般住院日额保险金（全年最高给付365天）
癌症住院日额保险金（全年最高给付180天）
可选部分报销合理医疗费包括： 器官移植保险金 手术医疗保险金 手术医疗保险金：涉及附肾、骨髓 ©中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密
版权所有；不得侵犯
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癌症住院日额保险金
确诊癌症后住院治疗的
住院期间经病理组织学检查确诊癌症的
通过影象学检查诊断为癌症的
癌症住院医疗津贴计算方法： 癌症住院津贴=实际住院天数×档次日额
©中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密 版权所有；不得侵犯
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器官移植保险金
实行器官移植手术（心脏、肝、肺、肾、骨髓）
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癌症住院医疗津贴
• 确诊癌症后住院治疗的 • 住院期间经病理组织学检查确诊癌症的
• 通过影象学检查诊断为癌症的(同时提供化疗记录）
•
• 癌症住院医疗津贴计算方法：
癌症住院津贴=实际住院天数×档次日额 癌症日额档次：一档： 50 元，二档： 80 元，三档： 100元
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住院安心（185）条款解释
• 一般住院医疗津贴 ：每次住院绝对免赔 3天，本年度最高赔180天。 • 癌症住院医疗津贴 ：以癌症确诊日为准， 本年度最高赔180天 • 住院手术医疗津贴：根据附表3中的手术 项目给付手术津贴，全年最高为5000元。
理赔实务知识精彩试题及问题详解
理赔实务知识2您的姓名：［填空题］1、癌细胞只出现在上皮层内，而未破坏基底膜，或侵入其下的间质或真皮组织，更没有发生浸润和远处转移，是指()0 ［单选题］*癌前病变非典型增生原位癌(正确答案)类癌2、急性心梗除典型临床表现外，约2/3急性心梗病人发病前数天有先兆症状，最常见的表现为()o ［单选题］*上腹疼痛胸闷憋气心绞痛(正确答案)上肢麻木、头晕3、肾病可通过尿检、血检和仪器检查等方法帮助诊断，下列选项中不属于尿检而属于血检方法的是()o ［单选题］* 尿常规尿微量白蛋白尿素氮(BUN)(正确答案)肾脏ECT4、下列关于急性或亚急性重症肝炎描述不正确的是()0［单选题］急性重症肝炎又称“暴发性肝炎”或“急性肝衰竭”急性重症肝炎，预后甚差，病程一般不超过3周二者的诊断主要通过实验室检查和影像学检查亚急性重症肝炎，与急性重症肝炎治疗原则不同，一般可不用住院进行救治(正确答案)5、双耳失聪按病变性质可分为()o ［单选题］先天性和后天性器质性和功能性(正确答案)遗传性、感染性、药物中毒性、外伤性暂时性和永久性6下列关于双目失明的说法不正确的是()o ［单选题］*盲或低视力均指对双眼而言，若双眼视力不同，则以视力较好的一眼为准如仅有一眼为盲或低视力，而另一眼的视力达到或优于0.3，仍属于视力残疾范围(正确答案)最佳矫正视力是指以适当镜片矫正所能达到的最好视力，或以针孔镜所测得的视力视野v 5度或V 10度者，不论其视力如何均属于盲7、由调查主管或上级调查人对调查报告和调查材料进行审核，作出是否同意，是否需补充调查或重新调查的决定，属于调查作业基本流程中的()o ［单选题］证据收集和提取证据审查和保管撰写调查报告审核调查报告（正确答案）8、重大疾病的理赔申请人一般是（）。
［单选题］*投保人指定受益人法定受益人被保险人本人（正确答案）9、理赔实际工作中经常运用的残疾鉴定属于（）。
［单选题］法医临床鉴定（正确答案）法医病理鉴定法医物证鉴定痕迹司法鉴定10、下列关于保险医学说法不正确的是（）。
中国保险监督管理委员会机关2012年考试录用工作人员面试公告
中国保险监督管理委员会机关2012年考试录用工作人员面试公告文章属性•【制定机关】中国保险监督管理委员会(已撤销)•【公布日期】2012.02.09•【文号】保监公告[2012]2号•【施行日期】2012.02.09•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文中国保险监督管理委员会机关2012年考试录用工作人员面试公告（保监公告〔2012〕2号）根据国家公务员考试录用工作的有关规定，现将我会机关2012年考试录用工作人员面试及专业考试等有关安排通知如下：一、考试时间和地点（一）时间资格复审时间：2012年2月20日下午14：00；专业考试时间：2012年2月21日上午9：00；面试安排时间：2012年2月22－23日，上午9：00开始，下午13：30开始（面试顺序由抽签决定）。
（二）地点资格复审及面试地点：北京市西城区金融大街15号鑫茂大厦，中国保监会办公楼三楼302会议室（从大楼西门步行到三层）；专业考试地点：北京市西城区金融大街16号，中国人寿广场A座二层多功能厅（中国保监会办公楼向东150米，从大楼西门步行到二层）。
（三）乘车路线到中国保监会的乘车路线：地铁2号线阜成门站C口出站向南，或乘公交21、42、456、618、939等在阜成门南站下车（西二环月坛北桥东南侧，华夏银行对面）。
二、考试确认请入围考生（名单见附件）于2012年2月15日下午17：00前，将是否参加考试的意见以电子邮件方式发送到huijiguanzhaolu@进行确认。
标题格式为：“准考证号＋姓名＋确认参加”，邮件含以下个人信息：身份证号、准考证号、报考职位、目前所在学校或单位（包括职务）、手机号码（请确保手机处于开机状态）、本人需要说明的其他问题。
三、资格复审的材料准备（一）应届毕业生应携带的资料1、本人身份证原件；2、学生证原件；3、公共科目考试准考证；4、笔试成绩单；5、英语等级证书或成绩单原件；6、《考试报名推荐表》（需有学校盖章）；7、《考试报名登记表》（可从人力资源和社会保障部网站下载）；8、相关专业资格证书原件、所获各种奖励证书原件。
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湖北中医药大学《投保与理赔》试卷
姓名学号专业班级
题号一二三四五总分核分人题分20 10 15 25 30 100
得分
一．单项选择：（每小题1分，共20题20分。
在备选答案中只有得分评分人
一个是正确的，将其选出并把它的标号写在括号内）
1、风险状况的界定，对同类风险进行全面分析与研究的基础是（）
A．大数法则 B．保险利益原则 C．最大诚信原则 D ．损失补偿原则
2、对核保决定有影响的因素有（）
A．客观风险 B．道德风险 C．心理风险 D．以上都是
3、一般财产保险（不含海上货物运输保险）的保险利益在（）
A．投保时必须有可保利益 B．事故发生时必须有可保利益
C．索赔时必须有可保利益 D．投保、事故发生时都有可保利益
4、人身保险的保险利益的要是在（）
A．投保时必须有可保利益 B．事故发生时必须有可保利益
C．索赔时必须有可保利益 D．以上都是
5、我国人身保险的保险利益的原则是（）
A．必须是家庭成员关系 B．同意原则
C．家庭成员关系结合同意原则 D．完全自由
6、保险信息的不对称性及保险合同的射幸性，故保险合同建立的基础是（）
A．保险利益原则 B．最大诚信原则 C．损失补偿原则 D．近因原则
7、核保对风险的评估来源于（）
A．投保单 B．生存调查及核查项目 C．财务问卷 D．以上都有
8、核保控制风险的手段有（）
A．赔偿比例 B．免赔额 C．除外责任 D．以上都是
9、近因是指（）。
A. 对结果的发生起支配作用的原因
B. 一系列原因中最早出现的原因
C. 一系列原因中在时间上最靠近结果的原因
D. 一系列原因中最晚出现的原因
10、按照我国《保险法》的规定，投保人故意违反告知义务，保险人可以解除保险合同；对合同解除前发生的保险事故所导致的损失，正确的处理方式是（）A．全部承担赔偿或给付保险金的责任
B．不承担赔偿或给付保险金的责任，可以退还现金价值
C．不承担赔偿或给付保险金的责任，但可退还保险费
D．不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费
11、保险金作为遗产处理时，保险人应当将保险金首先支付给（）
A．法定继承人 B．遗嘱继承人
C．被保险人的债权人 D．被保险人的债务人
12、只含有保障责任而不具备储蓄因素的人寿保险是（）
A ．终身死亡寿险
B ．生存保险
C ．定期死亡寿险
D ．两全保险
13、因保险代理人的过失或者疏忽而使被保险人的利益受到损害，由（ ）负赔偿责任
A ．保险代理人
B ．保险人
C ．保险经纪人
D ．投保人
14、不可抗辩条款在我国只适用于（ ）
A ．年龄
B ．健康
C ．职业
D ．保险金额
15、在人身保险合同中，投保人申报的被保险人的年龄不实，并且其真实年龄不符合合同
约定的限制年龄的，保险人可以解除保险合同，但自合同成立逾（ ）的除外
A ．1年
B ．2年
C ．3年
D ．4年
16、溺死者入水时与岸边物体发生撞击造成的损伤，属于（ ）
A ． 生前伤
B ． 濒死伤
C ． 死后伤
D ． 撞击伤
17、宣告死亡的案件只能由（ ）审理，其它任何单位和个人都无权宣告公民死亡
A ． 人民法院
B ． 公安机关
C ． 人民政府
D ． 村民委员会
18、被保险人患有冠心病，在其乘车途中颠簸心肌梗塞发作死亡，则车辆颠簸是死亡的（
） A ． 诱因 B ． 近因 C ． 直接原因 D ． 最初原因
19、保险合同的附加条款相对于基本条款来说，它的法律效力（ ）
A ． 不及基本条款
B ． 优于基本条款
C ． 等于基本条款
D ． 不可比较
20、下列不属于第一顺序继承人的是（ ）
A ． 配偶
B ． 父母
C ． 兄弟
D ． 子女
二、多项选择题（每题2分，共5题10分）
1、被保险人李某坠楼死亡，保险公司若认定其自杀，应同时满足下列哪几个条件：（
）
A ． 李某想结束自己的生命
B ． 李某情绪低落
C ． 李某知道跳楼的后果
D ． 李某自己跳的楼
2、保险理赔过程中应遵循的原则是：（ ）
A ． 重合同、受信用原则
B ． 实事求是原则
C ． 公平合同原则
D ． 权利以为对等原则
3、下列属于投保人义务的是：（ ）
A ． 危险增加通知
B ． 保险事故发生的通知
C ． 条款说明
D ． 维护保险标的的安全
4、以下哪项不是理赔的功能：（ ）
A ． 控制公司经营风险
B ． 防止逆选择和道德风险
C ． 进行客户服务
D ． 履行合同义务
5、下列哪些方式属于调查人员直接询问：（ ）
A ． 面见保险金申请人
B ． 走访现场周围群众
C ． 面见出具病历的医师
D ． 召集有关专家座谈
三、名词解释（每题3分，共5题15分）
1、道德风险
2、相对免赔额
3、次标准体 得分 评分人 得分 评分人
4、风险选择效果
5、核保结论
四、简答题（每题5分，共5题25分）
1、如何理解团体保险中的合格团体。
2、简述受益人条款。
3、如何理解财产保险与人身保险中保险利益的区别？
4、什么是死亡给付？简述死亡给付的几种类型？
5、简述健康保险的核保决定。
五、案例分析（第一题7分，第二题8分，第三题8分，第四题7
分，共30分）
1、被保人 27岁未婚男性，某电脑公司总经理，告知年收入30万元，2005年 7 月7日
申请投保至惠200万，受益人为其父母。
体检结果：各项检查结果均正常。
生调报告：被保人高中毕业，个人素质一般，3年前在电脑城租赁了一张柜台从事电脑
配件的批发及零售，雇有一名销售人员。
其名下资产有一辆长安小面包车，提供了营业执
照复印件和盖有其公司公章的个人收入证明。
被保人称其投保的目的主要是为了彰显其身
份。
请问保险公司是否接受其投保？简述理由。
（7分）
2、1996年11月9日，李某为其儿子向某保险公司投保了五份少儿保险，根据保险条款，
被保险人自保单生效时起至22周岁前因意外事故死亡。
保险公司给付死亡保险金。
1997
年12月，李某向保险公司报案称：1997年11月4日，在给儿子喂服糖浆时，发现他神情
异常，脸色和嘴唇发紫，便送往医院抢救。
当日上午9时许，因抢救无效死亡，次日火化，
李某以哺水呛噎致死为由，要求保险公司赔付意外身故保险金。
保险公司经调查核实，医
生出具的死亡通知单注明李某的儿子在入院时已死亡。
门诊记录卡是医生应李某的要求在
11月28日开具的。
经鉴定，保险公司认为“哺水呛噎致死证据不足，作出了退还保险费、解除保险合同
的决定，请根据案情，回答如下问题：
（1）本案中，投保人和受益人在保险事故发生后。
是否完全履行了该履行的义务？（4
分）
（2）按我国《保险法》对此如何处理？（4分）
3、1999年9月1日，张某为自己投保了“康宁定期保险”和“附加意外伤害医疗保险”。
主险保额10万元，附险保额1万元。
2000年8月25日，张某参加某旅行社安排的旅游团，
并投保了国寿旅游意外险，其中身故保额6万元，医疗保险金1.5万元，丧葬保险金0.5
万元。
次日上午，张某乘车前往某风景点游览，途中该车与一辆货车相撞，酿成交通事故，
张某受伤，急送当地医院抢救，诊断为：1、颅脑受伤；2、左拇指缺失；3、左腓骨下段骨
折。
交警部门事后认定，货车负有事故全部责任。
9月15日14时，张某从三楼病房至厕所
的过道栏处坠落，经手术治疗无效，于当晚10时死亡。
医院出具死亡诊断书为：重度颅脑
损伤。
其家属提出保险金的索赔请求，在排除张某高坠自杀的前提下，你作为理赔人员， 得分 评分人
得分 评分人
问题：该如何处理本案的索赔请求。
（8分）
4、被保人为36 岁已婚女性，律师，受益人是其儿子，投保至爱保额15 万，附加女性终身重疾15 万，投保日期为2006 年6 月1 日，既往无投保记录。
投保单告知：告知4 年前诊断支气管哮喘，否认烟酒等不良嗜好，家族史无特殊。
体检报告：被保人身高165cm、体重55kg、BMI=20；血压130/80 mmHg；脉搏73 次/分；尿常规无异常；肝功能正常；血糖血脂均正常。
问卷调查：被保人4 年前诊断哮喘，最后一次发作为2 年前，共发作了4次，但均无住院治疗，每次均使用支气管扩张剂药物治疗。
哮喘发作间期无需治疗。
问题：如果你是保险公司的核保人员，你如何评估分析该被被保人的风险？（7分）。