肿瘤化疗临床路径 PPT
2024版临床路径培训ppt课件
•临床路径概述•临床路径核心内容•临床路径实施步骤•临床路径在各类疾病中的应用举例目•临床路径实施效果评价•临床路径面临的挑战与解决方案录定义与发展历程定义发展历程临床路径的意义与目的意义目的规范医生的医疗行为，减少不必要的检查和用药，提高医疗资源的利用效率。
国外实施现状欧美等发达国家在临床路径的应用上相对成熟，已形成了较为完善的管理体系。
国内实施现状我国自2009年开始推广临床路径管理，目前已覆盖多个病种和手术，取得了一定的成效。
发展趋势随着医疗技术的不断进步和医疗管理模式的创新，临床路径将更加精细化、个性化，并与其他医疗管理工具相结合，形成综合性的医疗管理体系。
国内外实施现状及趋势诊疗流程标准化制定标准化诊疗流程根据疾病特点和患者需求，制定标准化的诊疗流程，包括诊断、治疗、护理等环节。
规范医疗行为通过临床路径的实施，规范医务人员的医疗行为，减少不必要的差异和浪费。
提高医疗质量通过标准化的诊疗流程，提高医疗质量和效率，降低医疗风险。
医疗资源合理配置减少资源浪费优化资源配置通过临床路径的实施，减少不必要的检查和用药，降低医疗资源的浪费。
提高资源利用效率加强患者教育促进医患沟通提高患者满意度030201患者教育与沟通持续改进与评估建立评估机制01持续改进02促进医院管理水平的提升03明确临床路径实施的目标，如提高医疗质量、降低医疗费用、缩短平均住院日等。
确定临床路径实施的范围，包括哪些科室、医生和患者参与。
确定实施临床路径的病种和手术，优先选择常见病、多发病、费用高的病种。
明确目标与范围制定实施计划组建专业团队成立由多学科专家组成的临床路径实施小组，负责临床路径的制定、评估和改进。
指定专人负责临床路径的数据收集、分析和报告工作。
加强团队沟通和协作，确保临床路径实施的顺利进行。
对参与临床路径实施的医护人员进行系统培训，包括临床路径的理念、实施方法、评估标准等。
通过多种渠道宣传临床路径的意义和成果，提高医护人员和患者的认知度和参与度。
手术后恶性肿瘤化学治疗神经母细胞瘤术后化疗临床路径
手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）临床路径一、手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）（ICD-10： Z51.102）行神经母细胞瘤术后化疗（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范一小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范一小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）（四）标准住院日为10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）疾病编码。
2.已排除患儿复发及恶病质等。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）化疗前准备1-2天。
一.必需的检查项目：1、确诊检查⑴病理检查:肿块切除，切开活检或穿刺活检；（2）骨髓涂片或活检、基于GD2免疫细胞学检测；（3）24 h尿VMA或HVA定量（必要时留置导尿）；（4）影像学依据；⑸血NSE。
2、分期检查⑴胸部CT增强；（2）腹部及盆腔增强CT，B型超声；（3）眼球B型超声（选择性）；（4）ECT全身骨扫描；（5）骼后骨髓涂片+MD 检测；（6）MRI；（7）PET-CT（选择性）。
3、基因分子检测（1）N—MYC扩增倍数；（2）DNA倍性；（3）lp 缺失（选择性）；（4）1lq缺失（选择性）。
4、各脏器功能检查⑴全血象；（2）肝肾功能，电解质；（3）血清LDH；（4）EEG，EKG；（5）流病检测；（6）听力检查。
二、危险度分级低危：①所有1期；②<1岁所有2期；③>1岁MYCN未扩增2期；④>1 岁，MYCN虽扩增但INPC为预后良好型2期；⑤MYCN未扩增，INPC 为预后良好型且DNA为多倍体4S期。
临床路径讲解__ppt课件
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五、临床护理路径的特征
临床护理路径的特征
1.用图表 形式按时 间顺序提 供有效的
护理计划
2.以病人 为中心， 以提高护 理品质管 理为出发
十、临床护理路径表举例
临床路径表举例及存在的问题
• G:\超链接内容
十一、临床路径变异
临床路径变异
• 广义的变异是指事物的性质、状态或情形发生了变更或变化，因而表 现出与以前有所不同或者有差别。临床路径的研究人员对变异给出两 个定义，
• 定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程；
• 定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程。我们把病人偏离 临床路径的情况或在沿着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的 现象称为变异。
发现变异时仔细记录，及时与护士长、医师沟通 、讨论、加以修正。要让病人参与其中，了解在 整个住院期间每天要做的事，取得患者合作。及
时评价、及时修订路径。
退出临床路径的条件
• （一）实施路径中，出现严重并发症，需转科治疗 • （二）实施路径中，患者要求出院、转院或改变治疗方式 • （三）诊断错误进入路径 • （四）严重医疗相关情况不能继续完成路径
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进入临床路径患者条件
• 诊断明确 • 没有严重合并症 • 能够按路径设计流程和预计时间完成诊疗项目
四、临床护理路径
临床护理路径
• 临床护理路径（CNP）是进年来发展起来的一种标准化护理方法，是 一种高效科学的护理新模式。是针对特定的病人群体，以时间为横轴 ，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、 活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表 ，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出 院等目标进行详细的描述说明与记录。
肿瘤患者的化疗及护理 ppt课件
抗肿瘤药物的毒副作用及护理
胃肠道毒副作用：
➢ 恶心和呕吐 ➢ 黏膜炎临床表现为唇、颊、舌、口底、齿龈出现充血
、红斑、疼痛、糜烂、溃疡，食欲减退，腹泻腹胀， 甚至出现血便或发生便秘。
抗肿瘤药物的毒副作用及护理
胃肠道毒副作用：
恶心和呕吐的护理要点：
1、做好解释 ，提供心里支持。 2、遵医嘱睡前给药。如司莫司汀于睡前服用。 3、按医嘱及时准确给予止吐药物，如甲氧氯普胺等，必要时使用镇静药
肿瘤化疗原则和特点
Ⅰ、 化疗前应为患者长期治疗考虑，使用血管一般由远端向近端，由 背侧向内侧，左右臂交替使用。尽量选择粗大、弹性好、易于固定 的静脉。一般而言，首先选择上肢血管，而尽量避免采用下肢血管
Ⅱ、合理选择血管 ①根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手足背 小血管,长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划。腋窝淋巴结 广泛清扫,上腔静脉压迫综合症,上肢骨折等情况,应避免选用该患肢, 而应选用另侧 ②保护大静脉：常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉 ③有条件尽量争取中心静脉置管。
概述
肿瘤化学治疗的发展方向：
针对新靶点和新作用机制的抗肿瘤药物，将有助于发现一些选择性高 而毒副作用低的新型抗癌药物，目前许多实验室都致力于拓扑异构酶抑 制剂和干扰微管蛋白聚合或解聚的药物的设计和研究，近年问世的紫杉 醇和多西紫杉醇对乳腺癌、卵巢癌及非小细胞肥仔疗效显著，伊立替康 等对结肠癌疗效突出。从已知抗癌要中发展高效低毒的衍生物是发展抗 癌药物和改善疗效的重要途径。为了实现肿瘤患者的合理用药和化疗药 物个体化，应进行个体肿瘤的体内外药敏实验，它是指导临床选择有效 抗癌药物的一种方法。同时进行给药途径和方法的研究，提高局部药物 浓度，达到有效杀灭肿瘤细胞而对全身的毒副作用较小的目的，都是目 前肿瘤化疗的发展方向。
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局部涂抹
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肿瘤化疗原则和特点
Ⅰ、对所用药物进行适当的稀释，以避免浓度过高。
Ⅱ、选择恰当的注射部位，应遵循下列顺序：前臂＞手臂＞手腕＞肘 窝。
Ⅲ、确定针头在血管内，并保持通畅。
Ⅳ、先注射5ml生理盐水并回抽少量血液，以观察所用血管的完整性 和通畅性，防止用药时渗出。
Ⅴ、药物的注射时间至少3分钟，或以每分钟5ml的速度注射，每注入 1～2ml药物，便回抽一次血液，以确保针头在血管内的位置示发 生变动。注射期间，应反复询问患者有无疼痛或烧灼感。
Ⅵ、药物注射结束后，应立即再注入至少50～100ml的生理盐水。
Ⅶ、如果同时注射多种药物，则首先注射非发泡剂，如果所有药物均 是发疱剂，则首先注射稀释度最小的一种。每两种药物注射均应 是一定的间隔时间，最好每注入一种抗癌药物后接着注入30～ 50ml生理盐水，然后再注入下一种抗癌药物。
姑息性化疗：对化疗效果不满意的晚期病例，如非小细胞肺癌、胃癌、大肠 癌、乳腺癌、食管癌、头颈部癌等。已失去手术治疗的价值，化疗也仅为姑息 性，主要目的是减轻患者的痛苦，提高生活质量。
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概述
化疗的适应症：
（1）造血系统恶性肿瘤。 （2）某些实体瘤。 （3）实体瘤术后或放疗后配合化疗以固定疗效。 （4）晚期，广泛转移，不宜手术或放疗。 （5）癌性胸、腹腔积液和心包积液。 （6）肿瘤引起的上腔静脉压迫征、脑转移等。
肿瘤患者的化疗及护理
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主要内容
➢ 概述 ➢ 肿瘤化疗原则和特点 ➢ 抗肿瘤药物的毒副作用和护理
(医学文档)肿瘤化疗PPT演示课件
Gompertzian增殖曲线
指数生长 细 胞 数 的 对 数 肿瘤 Gompertzian曲线 稳定状态的细胞
正常
产生与细胞丢失
时间
在肿瘤的初期，肿瘤细胞群生长呈指数式，即倍增时 间短。随着肿瘤体积的增大，倍增时间逐渐延长。 .
化疗药物杀灭肿瘤的基本过程
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1cm 肿块
判断可测量病灶和不可测量病灶 确定靶病灶和非靶病灶 可测量病灶的定义 –至少单径可精 不可测量的病灶：除可测量病 确测量 并记录最大径(LD)–病灶最 灶外的所有病灶，包括 ,测量和计算基线肿瘤最长径及最长径之和 长径符合以下条件： –病灶最大径小于可测量病灶规 定的大小（即常规技术测量 -常规技术(体格检查，传统CT、X片， <20mm，螺旋CT<10mm） MRI）≥20 mm -螺旋CT ≥10 mm –骨转移、体腔积液、肺淋巴管 -治疗后病灶的最长径可以与治疗前 或皮肤、中心坏死或囊形变的病 处于不同轴线上 灶
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治疗后的疗效评价
• 靶病灶：测量和计算最长径和最长径之和
• 非靶病灶：记录变化情况 • 按RECIST标准判定CR/PR/SD/PD • CR、PR、SD疗效确认 –CR者需要进一步进行肿瘤标志物的确认
诊断的确立
• 病理学诊断 • 病理学诊断必须和临床诊断一致 • 缺乏病理诊断，即开始治疗：
当延迟治疗时或病理学诊断所需要进行某些操作时 ，出现并发症或死亡的风险会大大增加 诊断为良性病变的可能性很小
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分期
TNM 分期系统
T：原发肿瘤 N：局部淋巴结 M：远处转移
分化程度（G）
• • • •
肿瘤科化疗临床护理路径
肿瘤科化疗临床护理路径一、肿瘤化疗临床护理路径（一）、适用对象恶性肿瘤需行化疗者。
（二）诊断依据根据《临床诊断指南-肿瘤分册》恶性肿瘤诊断依据（中华医学会编著，人民卫生出版社）确诊为恶性肿瘤。
（三）护理方案根据不同肿瘤所订的化疗方案采取相应的护理方案。
（四）进入路径标准确诊恶性肿瘤需行化疗者。
（五）标准住院日9 或14 天（六）进入路径1、住院第1 天入院评估：了解患者基本信息；了解患者病情。
护理措施：介绍住院环境及规章制度；介绍床位、医生、护士及大小便、血液、痰标本采集方法及注意事项。
宣教：介绍B 超、心电图、心肺功能、CT、X 线等检查项目的目的、方法和注意事项以及地点；给予必要的心理指导。
2、住院第2 天化疗前评估：患者心理状态，睡眠饮食、血管条件。
护理措施：合理使用静脉，了解、搜集化验检查结果并依次分类整理归并类。
介绍疾病常见症状，常规治疗方法，介绍有效护理措施，介绍化疗前准备及化疗前给药注意事项，讲解营养在化疗过程中的重要性和预防感染知识。
3、住院第3 天化疗开始评估：心理状态，睡眠饮食、生命体征、尿量。
护理措施：选择合适的血管给予化疗，观察血管周围皮肤情况，必要时给予维护换药。
化疗期间加强液体巡视，观察药物的不良反应，尿量及有无静脉渗漏。
根据病人病情及化疗方案，有计划地做好如下宣教：饮食指导，化疗给药的方法及注意事项。
并给予病人相应的化疗期间的心理护理。
4、住院第4~5或4~10天化疗期间评估：心理状态，睡眠饮食、生命体征、血管穿刺部位、尿量等的变化及不良反应的预防和出现情况。
护理措施：选择合适的血管给予化疗，观察血管周围皮肤情况，必要时给予维护换药。
化疗期间加强液体巡视，观察尿量及有无静脉渗漏。
观察药物的不良反应的并及时处理。
宣教：指导化疗期间饮食和日常生活的注意事项（避免着凉）；不良反应出现后的处理及注意事项。
并给予病人相应的化疗期间的心理护理。
5、住院第6~8或11~13天化疗期后评估：心理状态，睡眠饮食、生命体征、消化道症状及骨髓抑制情况。
临床路径管理培训
实施与监控
总结词：确保执行
详细描述：实施与监控是临床路径管理培训的重要环节。通 过实施临床路径管理，医护人员需要按照表单上的流程和标 准进行操作，同时需要进行实时监控，确保管理过程的有效 性和规范性。
评估与改进
总结词：持续优化
详细描述：评估与改进是临床路径管理培训的最后环节。 通过对实施过程和效果进行评估，可以发现存在的问题和 不足之处，及时进行改进和优化，不断完善临床路径管理 方案，提高管理效果和质量。
临床路径管理培训
• 临床路径管理概述 • 临床路径管理的基本原则与实施
步骤 • 临床路径管理的优势与挑战 • 临床路径管理在实践中的应用案
例 • 未来临床路径管理的发展趋势与
展望
目录
01
临床路径管理概述
定义与特点
定义
临床路径管理是一种标准化、规范化的医疗管理模式，通过制定和实施临床路 径，对疾病诊疗、护理、康复等过程进行规范，以提高医疗质量和效率。
多学科协作
加强跨学科的交流与合作，整合各专业资源，为 患者提供全方位、连续性的医疗服务。
动态调整与优化
根据患者的实际情况和治疗效果，及时调整临床 路径，不断完善和优化治疗方案。
临床路径管理与医疗质量持续改进的结合
质量监测与评价
01
通过定期对临床路径实施过程和效果进行评价，发现存在的问
题和不足，制定针对性的改进措施。
数据挖掘与分析
通过收集和分析临床路径相关数据，发现潜在的 问题和改进点，为优化临床路径提供科学依据。
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远程监控与指导
借助信息技术对异地临床路径执行情况进行实时 监控和远程指导，促进跨地区、跨医院的协作与 交流。
个体化临床路径的发展
肿瘤科临床路径(详细)
甲状腺癌临床路径（2009年版）一、甲状腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）行腺叶及峡部切除或全甲状腺切除术，同期颈淋巴结清除术(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)（二）诊断依据。
根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版）1.症状及体征：声音嘶哑，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结；2.影像学：主要依靠彩超诊断，其他如CT、MRI及SPECT 等可提供参考；3.病理：组织病理诊断或术中冰冻活检诊断，有条件者提倡针吸细胞学检查（滤泡癌除外）。
（三）治疗方案的选择。
根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版）甲状腺癌可以分为乳头状癌（PTC）、滤泡癌(FTC)、髓样癌(MTC)和未分化癌（ATC），根据不同类型实施治疗方案：1.原发灶处理：（1）一侧腺叶及峡部切除，及同侧V1区探查，清扫转移淋巴结；（2）全甲状腺切除及双侧V1区清扫（双侧有癌灶，或高危病例）。
2.颈部淋巴结处理：颈淋巴结证实有转移者行同侧或双侧颈淋巴结清扫（II—V1区），N0者可以观察。
3.姑息性手术和/或气管造瘘术：适用于肿瘤晚期无法彻底切除者。
4.其他术式：如具备手术条件，对累及周围组织、器官的患者，行扩大切除及修复术。
5.其他治疗：（1）131I治疗：适用于全甲状腺或近全甲状腺切除后的PTC及FTC，大多用于已有肺转移及骨转移者。
（2）TSH抑制治疗：TSH应控制在0.1μIu/L以下。
（3）骨转移者可用：双磷酸盐。
（四）标准住院日为15-20天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C73 ,D09.301甲状腺癌疾病编码。
结直肠恶性肿瘤术后化疗临床路径
结直肠癌术后化疗临床路径一、结直肠癌术后化疗临床路径标准住院流程（-）适用对象。
第一诊断为结直肠恶性M瘤术后（ICD-Io:Z51.102）,病理为腺癌。
需要术后辅助性化疗者:术后分期为II期含有以下高危因素：T4肿瘤,组织学分级差（3/4级的病灶），脉管或神经浸润，肿瘤周围淋巴结受累，肠梗阻，局部穿孔，手术切缘阳性或不确定，切除的淋巴结数量小于12枚，微卫星稳定。
术后分期为III期。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠诊疗规范》和NCCN《结直肠癌临床实践指南中国版》1 .症状：血便为主要症状，可出现腹痛和腹泻。
2 .体格检查：腹部检查，全身浅表淋巴结肿大情况,直肠指诊。
3 .一般情况评估：体力状态评估。
4 .实验室检查：粪便隐血试验、结肠镜检查；血清肿瘤标志物检查如CEA x CA199等。
5 .病理证实结直肠癌腺癌。
（三）进入路径标准。
1 .第一诊断必须符合ICD-IO:Z51.102手术后恶性W瘤化疗疾病编码。
2 .符合化疗适应证，无化疗禁忌。
3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日为5天。
（五）住院期间的检查项目。
4 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2)肝肾功能、电解质；CEA、CAI99、CA724等肿瘤标记物；(3)心电图、胸部正位片和肝胆胰脾超声检查。
5 .根据患者病情选择：(1)超声心动图、肺功能检查等；(2)其他病理检测包括相关的免疫组化等；(3)骨扫描；(4)电子结肠镜检杳；(5)PET-CT o(六)化疗前准备。
1 .体格检查、体能状况评分。
2 .排除化疗禁忌。
3 .患者、监护人或被授权人签署相关同意书。
(七)治疗方案的选择。
化疗方案(以下方案选一)1. F01F0X62. F01F0X43. Xe1ox4. 卡培他滨单药(A)化疗后必须复查的检查项目。
1血常规：建议每周复查1-2次。
肿瘤化疗ppt课件
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8
抗 按细胞周期
肿 瘤
分
细胞周期特异性 药细胞周期非特异 性 烷药 化
药 物
按来源和药理学
抗剂肿瘤抗生素 抗代谢药
的 分
分
植物碱类
类
其它（铂类、激素等）
对生物大分子的作用靶点分（另述）
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9
周期非特异性药物（cell cycle non-specific drugs）
➢ 直接破坏DNA结构以及影响其复制或转录功 能的药物，如烷化剂、抗肿瘤抗生素及铂类配 合物,能杀灭处于增殖周期各时相的细胞，甚至 包括G0期细胞。
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19
5-氟尿嘧啶（5-FU）药理作用：来自➢ S期特异性抗嘧啶药。
➢ 在细胞内转化为 5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸 （5F-dUMP）， 抑制脱氧胸苷酸合成酶的作用，阻止脱氧尿苷酸 （dUMP）甲基化生成脱氧胸苷酸（dTMP ），从而影响 DNA合成，造成细胞死亡；
➢ 手术切除和放射治疗都是属于局部治疗措施， 目的在于清除或摧毁恶性肿瘤病灶。
➢ 化学药物治疗是主要全身的系统治疗方法。
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4
肿瘤的三种细胞
➢ 分裂增殖的细胞（大部分药物作用对象） – 增殖细胞群 – 生长比率
➢ 处于G0期的细胞：复发根源 ➢ 无分裂增殖能力的细胞：无害
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5
恶性肿瘤细胞的特点
➢ 增殖失控 ➢ 侵略性生长 ➢ 转移
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2
➢ 发病因素包括内源性与外源性两类。
❖ 外源性因素来自外界环境，与自然环境和生活 条件密切相关，包括化学因素、物理因素、致 瘤性病毒、霉菌因素等；
❖ 内源性因素则包括机体的免疫状态、遗传素质、 激素水平以及DNA损伤修复能力等。
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肿瘤化疗临床路径
诊治依据：2011年中国《原发性肝癌诊疗规范》 治疗方案与药物选择 药物选择 常用化疗药物有ADM、EPI、DDP、5-FU及MMC
临床路径单
管理指导原则（试行）
实施方式： 临床路径组织管理机构： 管理委员会：医院院长和分管副院长分别担任正、副主任，相关职 能部门负责人和临床专家任成员 指导评价小组：分管副院长任组长，相关职能部门负责人任成员 实施小组：科主任任组长，该科医、护和相关人员任成员
管理指导原则（试行）
临床路径开发： 常见病、多发病 相对：治疗方案明确，技术成熟，诊疗费用稳定 遵循循证医学，参考卫生部/相关专业学会制定的疾病诊疗常规和技 术操作规范、专家（专业团体）共识
临床路径政策演进
2009年成为深化医改的启动年，启动临床路径管理试点： 2009年7月22日，国务院明确提出推行常见病临床路径。 2009年6月13日，卫生部首次制定和发布第一批病种临床路径。 2009年8月18日，成立临床路径技术审核专家委员
（由10院士担任首席专家、22个临床学科204名专家组成，具体名单未公布）》 2009年10月13日，颁布《管理指导原则》。 2009年12月7日，下发开展试点工作通知，公布临床路径管理试点工作方案。
肿瘤临床路径实施情况
针对肿瘤相关疾病的手术和化疗 国家卫生计生委组织制定、审核和颁布50个肿瘤病种临床路径， 其中手术路径占绝大多数，为34个，肿瘤化疗临床路径有16个， 涉及乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胃癌食管癌、肺癌、血液肿瘤等。
已发布的肿瘤相关临床路径
乳腺癌：
2009版：手术 2012版：保乳术、术后放疗、改良根治术、化疗 2016版 乳腺癌临床路径（手术524）
软组织肉瘤术后化疗临床路径
软组织肉瘤化疗临床路径（一）适用对象。
第一诊断为软组织肉瘤，符合以下情形：需行术后辅助化疗患者。
（二）诊断依据。
根据软组织肉瘤诊治中国专家共识（2015年版）、《NCCN软组织肉瘤临床实践指南》（美国国家癌症协作网，2015年第2版）。
1、查体：一般根据肿物的部位、大小、边界、活动度、有无压痛、皮温和伴随症状等七个方面对肿物进行初步定性。
2、影像学：B-us、CT、MRI、PET-CT、血管造影等。
四肢软组织肉瘤首选MRI检查而非CT。
高危患者（>5cm，位置深在，高度恶性）应行胸部CT而非CR检查以除外肺转移。
3、活检：软组织肉瘤活检，包括针吸活检和切开活检。
针吸活检准确率约85%，肿瘤位置较浅的时候，一般由临床医师实施，位置深的可实施CT或B超引导下针吸。
针吸困难或针吸失败，则需要实施手术切开活检。
滑膜肉瘤，上皮样肉瘤及透明细胞肉瘤等应检查区域淋巴结情况。
4、分子遗传学：如滑膜肉瘤的SSX-SYT融合基因，透明细胞肉瘤及原始神经外胚瘤等均存在特异性基因变异。
2.软组织肉瘤的确诊需要多学科方法的综合应用，目前主要依靠病理组织学、免疫组织化学等手段。
（三）选择化疗方案。
根据《NCCN软组织肉瘤临床实践指南》（美国国家癌症协作网，2015年第2版）、根据软组织肉瘤诊治中国专家共识（2015年版）等。
（四）临床路径标准住院日为5-8天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合软组织肉瘤。
2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）化疗前准备需 3-5天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规及粪便潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血糖、软组织肉瘤标志物；（3）心电图2.根据情况可选择的检查项目：（1）B超检查。
（2）提示转移时，可进行相关部位CT/MRI。
（3）合并其他疾病相关检查：心肺功能检查等。
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03
根据药物的作用机制，肿瘤化疗可以 分为细胞毒类药物、激素类药物和生 物反应调节剂等。细胞毒类药物可以 直接杀死或抑制肿瘤细胞，而激素类 药物则是通过调节内分泌系统来治疗 某些类型的肿瘤。生物反应调节剂则 是通过调节免疫系统来增强身体的抗 肿瘤能力。
02 肿瘤化疗原则
适应症与禁忌症
适应症
肿瘤化疗主要用于治疗对化疗敏感的恶性肿瘤，如淋巴瘤、乳腺癌、睾丸癌等。 对于晚期肿瘤或转移性肿瘤，化疗可以缩小肿瘤体积，减轻症状，延长生存期。
剂量与疗程制定原则
根据患者的体表面积和体重计算化疗 药物的剂量，确保药物剂量准确。
根据肿瘤的类型和分期制定合适的化 疗方案和疗程，疗程结束后需定期评 估疗效和调整治疗方案。
联合用药原则
为了提高疗效和减少耐药性的产生，常采用联合化疗方案，即同时使用两种或多种 化疗药物。
联合用药时应考虑药物的协同作用和相加作用，避免拮抗作用和增加毒副作用。
预后因素分析
肿瘤分期
早期肿瘤通常比晚期肿 瘤预后好。
病理类型
年龄与健康状况
基因突变
某些类型的肿瘤比其他 类型更具有恶性或侵袭
性。
年轻且健康状况良好的 患者通常比年老或健康 状况较差的患者预后好。
某些基因突变可能影响 肿瘤的生长和扩散，从
而影响预后。
05 肿瘤化疗的未来展望
新药研发与临床试验
新药研发
心脏毒性毒副作用
心律失常
化疗药物可能引起心律失 常，如室性早搏、房颤等。
心力衰竭
长期使用某些化疗药物可 能导致心脏功能受损，出 现心力衰竭。
心包积液
化疗药物可能引起心包积 液，导致胸闷、气短等症 状。
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临床路径政策演进
2009年成为深化医改的启动年，启动临床路径管理试点： 2009年7月22日，国务院明确提出推行常见病临床路径。 2009年6月13日，卫生部首次制定和发布第一批病种临床路径。 2009年8月18日，成立临床路径技术审核专家委员
肿瘤化疗临床路径
临床路径简介
定义：临床路径（Clinical Pathway或Clinical Paths，简称CP） 是指医疗专业人员(医生、护士以及医院管理者等) 共同制定的、针对
特定疾病或手术的、标准照顾计划。 含义：1）从入院到出院；2）核心是将疾病/手术/关键检查、治疗、护理等
标准化，确保病人在正确的时间、地点，得到正确的诊疗服务，达到最佳的 治疗效果。 目的：为促进各专业协作配合，确保治疗和护理的连续性，使患者得到最佳 服务，同时有利于服务质量的持续改进，保证资源合理有效的使用，减少资 源浪费，缩短住院时间。
① CMF ② AC：阿霉素、CTX ③ EC：表阿霉素、CTX ④ TC：多西他赛、CTX ⑤EC－D方案：CTX、表阿霉素、5-FU→多西他赛
2016版
方案依据：
《乳腺癌诊疗规范（2011版）》 《2011年乳腺癌临床实践指南（中国版）》 化疗方案：
１）CEF/CAF/CTF： CTX+表柔比星/多柔比星/吡柔比星+5-FU
国内临床路径实施的背景
1996年有北京协和医院和四川华西医院引进了CP理念，开展探索。 对部分病种进行临床路径的研究和试点。
2001年卫生部委托中华医学会组织编写 《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》，已出版40余个专业分册
国内临床路径实施的背景
医药商业贿赂导致过度治疗、医保资金缺口矛盾，促使对公立医院改革。 2006年12月7日，卫生部和国家中医药管理局联合发文卫规财发〔2006〕471
2015年11月底，全国有1599家三级医院、4563家二级医院 开展了临床路径管理（全国共三级医院2123家，二级医院7494家）。
加大推广力度
2012年国务院颁发《卫生事业发展“十二五”规划》 在三级和80%的二级医院全面开展路径管理。
2013年卫生计生委委托中华医学会制定县医院版的病种临床路径。
（由10院士担任首席专家、22个临床学科204名专家组成，具体名单未公布）》 2009年10月13日，颁布《管理指导原则》。 2009年12月7日，下发开展试点工作通知，公布临床路径管理试点工作方案。
管理指导原则（试行）
实施方式： 临床路径组织管理机构： 管理委员会：医院院长和分管副院长分别担任正、副主任，相关职 能部门负责人和临床专家任成员 指导评价小组：分管副院长任组长，相关职能部门负责人任成员 实施小组：科主任任组长，该科医、护和相关人员任成员
临床路径来源
临床路径
1957年美国杜邦为新建化工厂提出的一种网格图判定计划的管理技术。 20世纪80年代中期，美国政府为了抑制医疗费用不断上涨得和提高卫生资源
的利用，以法律形式实行由耶鲁大学研究者提出的疾病诊断相关分类为基础 的定额预付机制
国际实施背景
1984年美国波士顿新英格兰医疗中心最早制定第一个护理临床路径，按一定 的计划进行诊疗护理，既可达到预期临床效果，又缩短住院天数，节约费用。
管理指导原则（试行）
临床路径开发： 常见病、多发病 相对：治疗方案明确，技术成熟，诊疗费用稳定 遵循循证医学，参考卫生部/相关专业学会制定的疾病诊疗常规和技 术操作规范、专家（专业团体）共识
临床路径实施情况
2011年底，卫生部共制定下发22个专业331个病种的临床路径。 2011年底，全国3467家医疗机构，25503个科室开展临床路径管理。
11-15%
奥地利、沙特、苏格兰、
6-10%
比利时、德国等
1-5%
到2007年，美国80%以上医疗机构都对部分病例实施临床路径
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
我国临床路径实施阶段
探索阶段：1996年-2008年 试点阶段：2009年-2012年 推广阶段：2012年至今
9版：手术 2012版：保乳术、术后放疗、改良根治术、化疗 2016版 乳腺癌临床路径（手术524）
乳腺癌放疗（18） 乳腺癌辅助化疗临床路径（25）
2012版
方案依据：
《乳腺癌诊疗规范（2011版）》
《2011年乳腺癌临床实践指南（中国版）》 化疗方案：
对此前印发有关临床路径进行整理。 现将1010个临床路径公布在中华医学会网站，供行政部门和医疗机构参考。 行政部门指导医疗机构结合实际，组织实施，提高临床路径管理水平和实施效果
肿瘤临床路径实施情况
针对肿瘤相关疾病的手术和化疗 国家卫生计生委组织制定、审核和颁布50个肿瘤病种临床路径， 其中手术路径占绝大多数，为34个，肿瘤化疗临床路径有16个， 涉及乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胃癌食管癌、肺癌、血液肿瘤等。
2015年卫生计生委发布《进一步改善医疗服务行动计划》，推广临床路径。 至2017年底，所有三级和80%的二级医院实行临床路径管理，三级医院50%的 出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理。
2016-12-8 卫计委发布《关于实施有关病种临床路径的通知》
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局： 为深化医改，规范诊疗，委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；
2）EC/AC： 2周或3周 CTX+表柔比星/CTX+多柔比星,可选择吡柔比星替代
已发布肿瘤相关临床路径
受到美国医疗机构业界的重视，既能持续质量改进又能节约医疗资源。
实施的目的和意义
目的：实现医疗保险的预付制度 意义：
提高医疗质量，降低医疗风险 临床治疗标准化 有效利用医疗资源 减少医疗成本支出
国际实施情况
2004-2005应用CP的患者比：
美国、新加坡、爱沙尼亚
21-40%
澳大利亚、加拿大、英格兰