病区环境差鱼骨图原因分析和对策

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼

骨图

标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]

2016年不良事件原因分析图

图1 用药错误原因分析鱼骨图

健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史

未告知患者外出注意事项

未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险

当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理

图3 发生压疮原因分析鱼骨图

预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施

不良事件原因分析图鱼骨图

2016年不良事件原因分析图

图1 用药错误原因分析鱼骨图

健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史

未告知患者外出注意事项

未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险

当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理

图3 发生压疮原因分析鱼骨图

预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施

病房管理整改措施

篇一：护理质量管理与持续改进记录本

护理质量管理与持续改进

记录本

科室：

年度：

护理质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。

2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。

3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。

5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。

6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。

7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。

8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

护理质量控制与持续改进制度

（一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。

（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

应用鱼骨图分析病室内医疗废物混放乱放的原因及对策

目的：优化病室内医疗废物的管理。方法：通过对病室内医疗废物现状的调查，绘制鱼骨图分析其原因，采取措施减少病室内医疗废物的产生。结果：病室内医疗废物不良发生率从改进前的50%以上降低至10%以下。结论：加强医疗废物管理知识的培训，规范各项操作流程，加强对患者的卫生宣教，能够从根源上解决病室内医疗废物的产生，减少医院感染。

标签：医疗废物；鱼骨图

医疗废物含有大量的病原微生物、寄生虫和其他有害物质，如处理不当不仅可造成环境污染，也是医院感染的潜在因素[1-2]。临床上由于各种原因普遍存在着医用棉签、输液贴等医疗废物遗留在病室内及混入生活垃圾的现象。我科充分认识到该现状的危害性，在2013年4月成立的品管圈活动中，通过脑力激荡法，最后确定总分排名第一的“优化病室医疗废物管理”作为活动的主题，应用鱼骨图分析病室内医疗废物混放乱放的原因，并采取可行性的对策，收到了预期效果。现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 现状调查由护士长及总责护士于2013年05月20日至2013年05月26日进行为期1周的病室内医疗废物的调查统计。调查发现护士在执行完血糖监测、抽血、拔除静脉输液针头、滴眼药后，仅交待患者按压3-5分钟，即离开病房，患者则将用于按压的医用棉签、棉球、输液贴随处扔或放置生活垃圾筒内；患者术毕回病房后，将术前戴的一次性帽子取下，随处乱放；患者将自测血糖或注射胰岛素产生的医疗废物乱扔或混入生活垃圾内。调查数据统计见表1。

1.2 方法

启动由护士长担任指导员，笔者为圈长，全体护理人员为圈员的品管圈活动，采用头脑风暴法，集思广益，绘制鱼骨图，对病室内医疗废物混放乱放的现状从人员、方法、物品、环境等方面分析原因，然后制定相应的对策并实施改进。病室内医疗废物混放乱放原因分析鱼骨图如图1。

病房管理整改措施

篇1：护理质量管理与持续改进记录本

护理质量管理与持续改进

记录本

科室：___________

年度：___________

护理质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。

2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。

3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。

5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。

6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。

7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。

8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

护理质量控制与持续改进制度

（一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。

（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析^p 原因，提出改进意见。

（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼

骨图

Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

2016年不良事件原因分析图

图1 用药错误原因分析鱼骨图

加床与病房内的床号共用呼叫器

护理人力资源不足

警示教育不够

操作不带执行单

护士思想不够重视

实习护士单独操作

未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位

护士违反操作规程未严格执行查对制度

身份识别不完善

图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图

健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）

未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史

未告知患者外出注意事项

未告知患者低血糖的注意事项

当班护士未及时清点病人

当班护士未及时了解患者的去向

未做好病区管理

图3 发生压疮原因分析鱼骨图

预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)

为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性

未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施

交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位

病房环境分析鱼骨图

床

床头柜有杂物

中午不检

查非

环

患

农村患患者病情较重，口

储物护士宣教

护士工作繁忙，没时间宣教

管理

未固定人

患者文化

素质低，家属

医院在

生

护士

未引

提高病房整洁度鱼骨图分析

未穿病员

服

护士

环境

患者

嫌病员未进入病人角色，病区温度低，

病员服单薄

护士入院宣教不到位

管理督察力度

未能认识到穿

家属

护士

床单元不整洁

护士

环

患

病情变经济情况，更换

宣教病房

晨间护理不到位

管理

督察

生活

习惯家属

未意识到

床下不整洁

护士

保洁

患

患者病情较重，陪

地面擦拭不到位

清洁地面未告

护士工作繁忙，没时间宣教

管理未建立标家属

生活习惯，不

宣教意识

不

不掌无床

病区环境差鱼骨图原因分析及对策

关于病区环境质量差的原因分析及对策病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：

1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱

2. 物品摆放无序

3. 病区人员多，噪声大

4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍

5. 病区床头柜物品杂乱

6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放

7. 物品分类，定点放置不规范

由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】

根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施:

1.设立病区环境质控人员

由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。

病房管理整改措施

篇一：护理质量管理与持续改进记录本

护理质量管理与持续改进

记录本

科室：年度：

护理质量管理与持续改进记录本填写要求

、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。

实施方案及护理质

量控制指标。

量控制重点内容。

次，并做好记录，

根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。

填写每月护理质量

控制总结，护士长签字后交护理部审查。

护理质量控制与持续改进制度

(一)护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周次

深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特殊是危重病人的护理工

作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正,现场处理，并有针对性的提生有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提由整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。

(二) 各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提由改进意见。

(三)各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人即将整改。

(四) 护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指由在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。

(五)护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。

科室护理质量管理小组成员及职责分工

护理质量控制小组成员名单：

唐翠兰陈晓丽唐慧何伶莉何华吴肖曹丹聂子涵

病区环境差鱼骨图原因分析及对策

关于病区环境质量差的原因分析及对策病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：

1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱

2. 物品摆放无序

3. 病区人员多，噪声大

4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍

5. 病区床头柜物品杂乱

6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放

7. 物品分类，定点放置不规范

由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】

根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施:

1.设立病区环境质控人员

由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。

不良事件鱼骨图分析

第一季度发生了一些不良事件，我们需要对其原因进行分析。认知因素包括无菌观念差、医护患沟通不足、护士思想不重视、薄弱环节督导不到位、风险意识差、评估不到位以及警示教育不够。管理因素包括不严格执行医嘱、护理人力不足、未及时巡视病房、病情观察不到、未严格执行身份识别制度、未严格执行查对制度、工作强度大、信息系统不完善等。

针对用药错误的问题，我们进行了PDCA循环分析。在

计划阶段，我们修订了查对制度、给药流程、用药错误应急预案，要求护士各项给药操作合格率达到100%，严格执行交接

班流程，不允许实生单独操作，并完善PDA程序，提高PDA

使用率。在实施阶段，护士长带领病区护士研究并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案，严格根据查对制度正确核对病人的用药，按照治疗流程正确给药，依据交接班流程交接病人的用药情况，实生进行操作时，带教老师监督指导，并科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。在

检查阶段，护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况，检查病人床尾执行单、医嘱能否一致，

检查护士交接班流程是否规范，督导检查PDA的使用情况，护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。在处理阶段，护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。最后，我们制定了标准化流程、检查经常化、损害最低化的标准。

病房管理整改措施

篇一：护理质量管理与持续改进记录本

护理质量管理与持续改进

记录本

科室：

年度：

护理质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。

2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。

3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。

5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。

6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。

7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。

8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

护理质量控制与持续改进制度

（一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。

（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

院内跌倒、坠床根因分析和鱼骨图

院内跌倒/坠床的根因分析

一、院内跌倒/坠床原因分析

1、护理人员因素：医护及陪护人员安全意识不够，护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。同时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。

2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄；护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒的温馨提示不到位。人力资源因素及高危时段①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。凌晨五时到早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。③物的因素：轮椅、车床等运送工具性能差等。

3、患方因素：①疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。②药物因素如使用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。③心理因素老年住院患者过高的

评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒的发生。

鱼骨图法用于住院患者病区内跌倒的原因分析及对策

者上床前起作用而引起跌倒对服用抗高血压药物的患者，指导其起床时动作要缓慢，避免发生体位性低血压而发生意外。
鱼骨图，又名因果图，是一种发现问题 “ 根本原因”的分者跌倒防范告知书，由责任护士或值班护士填写，将可能引起
析方法，现代工商管理教育将其划分为问题型、原因型及对策跌倒的危险因素及预防跌倒的注意事项向患者或家属详细告
型鱼骨图等几类。因其由日本管理大师石川馨先生提出，故又名石ＪＩｌ图。跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上。按照国际疾病分类（ＩＣＤ一１０）对跌倒的分类，跌倒包括以下两类：（１）从一个平面至另一个平面的跌落：（２）同一平面的跌倒。跌倒是患者住院期间的主要不安全因素之一，防范与减少患者跌倒事件发生，是卫生部十项患者安全管理目标的重要内容，也是评价医院医疗护理质量的一个重要指标。预防患者在住院期间由于意外跌倒而造成患者的更多伤害，也能有效避免医患纠纷，提高医护质量，更好的为患者服务。我们在鱼骨图管理理念的指导下对患者跌倒的原因进行分析，从而发现安全隐患，提出防范措施。１原因分析首先确定需要解决的问题，而后寻找问题根本原因。应用头脑风暴法讨论患者跌倒的原因，从人、药物、环境、材料、心理因素及护理措施等方面绘制鱼骨图，针对原因建立跌倒的管理流程，通过对跌倒情况进行分析，建立了高危跌倒筛查评估表。其认真筛查高危跌倒患者，对新入院、转入时、病情变化时、特殊用药时及治疗时患者进行严格评估。２预见性护理全员培训：住院患者发生跌倒的原因多种多样，而且跌倒属于突发性事件，没有一定的模式。想要做到有效预防，应从医务人员、患者、陪护家属、护工等多方面入手，加强预防跌倒管理知识的培训及健康宣传，增强防跌倒意识，降低住院患者跌倒的发生。对住院患者及护理的家属宣传教育，用简单的语言对患者及家属耐心讲解，并注意良好的沟通技巧，在病区容易看见而且危险高发区域，温馨地提示患者随时随地注意安全。完善患者跌倒的相关管理规范。针对系统管理上存在的薄弱环节，制订了预防跌倒的方案后，在方案初期的启用阶段时，应检查执行效率并及时修订，检查完善的内容包括：跌倒分类，危险因素及评估方法与技巧，跌倒危险因素及注意事项告知书，跌倒处理及报告程序等。护理管理人员对护士进行培训，并定期考核规范知晓程度及跌倒应急流程的应用，做好预防跌倒的工作和应急处理方案。了解患者的心理。老年人的个性比较要强，不愿服老也不想麻烦别人，一些事情力所不能及，也想自己尝试去做，这样老年人跌倒的几率就提高了。而有些老人害怕跌倒，这种恐惧心理又限制了他们的活动，导致功能缺陷，跌倒的危险性也随之增加。医护人员应该及时了解患者的心理动态，应及时与患者沟通，培养良好的医患关系，做他们的贴心朋友，不仅是为预防跌倒而与患者进行心灵沟通，同时也是为引导病人从病痛的阴霾中走出来、勇敢走向新的生活所做的必要工作。风险评估和风险告知书。识别和评估患者跌倒风险对住院患者实施跌倒危险因素的评估，能全面有效地减少跌倒，预防盲目性和被动性。患者新入院时或转入２４小时内，应用住院患者跌倒／坠床危险因素评估表对病人进行全面评估。制定患知，并示范预防跌倒的具体安全措施，就其患者存在的跌倒危险因素，有针对性进行预防指导。告知书由护士、患者或家属共同签字，保存于患者的病例中。根据患者存在的不同危险因素，选择告知预防跌倒内容及注意事项。３安全护理加强用药护理，合理用药。作用于中枢神经系统的药物，如镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇静药类，被公认为是发生跌倒的显著危险因素。如：抗癫痫药易发生共济失调；扩张血管降压药容易导致血管扩张、心排出量减少、脑供血及供氧不足，容易出现头晕、跌倒。对长期卧床后第一次离床、服用可能造成低血压、低血糖、电解质紊乱及影响患者平衡功能等药物以及躁动患者，加强巡视，主动给予服务，酌情加放床栏或使用约束带，专人陪护。保持病室、走廊、卫生间地面清洁干燥，清理障碍物，保持病室照明灯、呼叫器、床脚刹车等使用正常，患者用衣服、裤子、鞋子大小适宜高危筛查。及时告知药物相关跌倒预防注意事项，观察相关药物的作用及不良反应，指导服用镇静安眠药物的患者最好上床后服用，以防药物在患

不良事件原因分析图鱼骨图

不良事件原因分析图鱼骨

图

This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

2016年不良事件原因分析图

图1 用药错误原因分析鱼骨图

健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史

未告知患者外出注意事项

未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险

当班护士未及时清点病人当班护士未及时了解患者的去向未做好病区管理

图3 发生压疮原因分析鱼骨图

预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施

院内跌倒、坠床根因分析和鱼骨图

院内跌倒/坠床的根因分析

一、院内跌倒/坠床原因分析

1、护理人员因素：医护及陪护人员安全意识不够，护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。同时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。

2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄；护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒的温馨提示不到位。人力资源因素及高危时段①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。凌晨五时到早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。③物的因素：轮椅、车床等运送工具性能差等。

3、患方因素：①疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。②药物因素如利用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。③心理因素老年住院患者过高的评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情感低落、焦急、注意力不会合等因素都会使其防跌倒认识不强从而导致跌倒的发生。