我国商业医疗保险中的逆向选择问题研究

我国商业医疗保险中的逆向选择问题对策研究【摘要】随着我国国民生活水平的提高，人们对于健康的要求也越来越高，政府利用行政手段以期建立一个覆盖面广，保障完善的医疗保障体系，但是由于种种原因，导致了医患矛盾日益突出，完全依靠社会医疗保障很显然是不够的，需要建立符合我国国情的商业医疗保险体系，来对社会保障作出有益的补充。

但是商业医疗保险市场中的逆向选择问题，阻碍了市场的健康发展，也阻碍了我国建立完善的医疗保障体系的进程。

本文就从保险公司、医疗机构和被保险人三个方面来分析其中存在的矛盾，给出合理的对策建议。

【关键词】医疗保险信息不对称逆向选择道德风险我国的城镇职工基本医疗保险从上个世纪50年代初就开始建立，当时主要包括公费医疗和劳保医疗两个部分。

这项制度实施几十年以来，对保障城镇职工的身体健康，推动社会稳定发展起到了积极的作用。

但随着市场经济的发展，此类保障的弊端逐渐显现出来，主要表现在国家和企业的负担过重，医疗资源的浪费，以及覆盖率低，社会化服务不足的问题。

我国自1998年以来，开始实行基本医疗保险基金社会统筹和个人账户相结合的方式，在全国范围内建立新的城镇职工基本医疗保险制度。

基于我国基本医疗保险“低水平，广覆盖，双方负担，统帐结合”的基本原则，到2010年为止，我国城镇居民基本医疗保险覆盖比率占50%左右，还有一半的城镇居民未能被覆盖；至于居民（包括进城务工的农民工）大多数处于医疗保障机制缺失的状态。

因此，利用商业医疗保险作为社会医疗保险的有益补充，建立一个多层次的医疗保障体系是一个迫切的需求和合理的选择。

2009年4月6日出台的新医改意见就明确了政府主导与市场机制相结合的基本原则。

我国也已明确要坚持医药卫生事业的公益性质，建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度同时,提出建立我国医疗保障体系的基本框架是以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

并提出鼓励政府以购买服务的方式,积极探索有资质的保险机构经办各类医疗保障管理服务。

我国商业医疗保险在以市场为导向,在保障和改善民生的大背景下,有了一定的发展,保持年均18.2%的增长速度。

但是目前整体规模小,专业化程度低,产品同质化现象严重,医疗保险风险控制能力薄弱。

我国商业医疗保险在社会保障中定位不清，大多和社会医疗保险对接。

目前我国商业健康保险尚处于发展的初级阶段，一般保险公司只是把医疗保险作为健康保险的一部分来进行推广，存在整体规模小、产品单一、专业化程度较低、风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题，商业健康保险还远不能适应国民经济发展和广大人民群众日益增长的健康保障需求。

相对于社会保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。

由于社会医疗保障制度从1998年才开始实行，政策法规对社会医疗保险封顶线以上的业务是否划归商业医疗保险没有明确规定，商业保险公司很难在产品设计、精算定价方面清晰定位，直接导致保险公司难以向社会提供充足、合适的商业医疗保险产品，难以满足多元化的医疗保险需求。

费用赔付风险不能得到有效的控制，缺乏合理的利润创造模式。

由于不能介入客户的医疗管理过程，无法控制医疗费用的不合理支出，陷入亏损与产品质量下降的赔付风险怪圈之中。

医疗机构为了自身利益提供过度医疗服务，消费者也产生过度需求，导致医疗费用大幅上涨，赔付率逐渐加大。

现阶段，我国不仅有专门的健康保险公司经营商业医疗保险业务，还有各家寿险公司、财产保险公司都经营该业务。

从保险的责任范围来看，中国人寿公司的重大疾病定期、重大疾病终身和住院医疗保险比其他保险公司的医疗险种的市场竞争力稍强。

从中国人寿保险公司业务的汇总情况来看，重大疾病医疗占医疗保险业务的绝大部分的份额，达到了90%以上，住院津贴只占不到10%的业务份额。

由此，也造成了商业医疗保险中的逆向选择问题的出现。

传统的医患关系包括了医院和患者两个方面，我国长期以来存在的医患关系紧张就源自于此。

但由于保险公司的介入，使得原来的两方关系变成了医院、患者和保险公司的三方关系，于是，逆向选择也出现在三方关系中，由于保险公司成为最后的付款人，被保险人（患者）和医院都可以把相应的医疗费用转嫁在保险公司的身上，于是现在的逆向选择就包括了医院与保险公司以及保险公司与被保险人（患者）两个方面的表现。

在医院与保险公司之间，如果没有医疗保险，考虑到病患的经济压力，医生在考虑用药或治疗方案时，可能会选择一些比较便宜的药物和治疗手段；但如果该患者有医疗保险的话，医生觉得有保险公司买单，那么医生就会选择比较昂贵的药物和治疗手段，而这些药物和治疗手段并非是病患所必须的，就出现了小病大治的状况。

同时，由于医疗服务有着极高的专业要求，保险公司要想去了解医疗行业中的相关信息，所花费的成本会非常高。

而且，由于我国现行的体制和行业发展程度的原因，保险公司和医院在业务上并没有密切的往来，甚至可以说是基本分开的。

在医疗服务发生的时候，保险公司不可能随时进行现场监督，去查证该项医疗服务是否是必须的，是否对患者有效的，是否有更便宜的替代品。

保险公司只有等所有的医疗服务结束之后，来和被保险人结算相应的费用，而此时去查证各项医疗服务的合理性和必要性，显然已经是太晚了，有些保险公司还因此有被骗保的情况发生。

在保险公司于被保险人之间，在医疗保险买卖市场中，买卖双方并不处于信息对等的地位。

被保险人可以通过自身的感觉和医院的检查报告，来比较充分的了解自己的身体状况，他们去购买医疗保险就是为了能够在需要医疗服务的时候能够获得保险公司的赔偿。

但是被保险人同时还知道，如果让保险公司知道自己的真实健康状况，保险公司必然会提高保费或者拒绝承保，因此，被保险人为了自己利益的最大化，会尽一切可能去隐瞒自己的病情，让保险公司以一个比较低的价格卖给自己相应的保险。

另一方面，保险公司也会竭尽一切可能去了解被保险人的真实健康状况，但是，要完全了解对等信息需要非常昂贵的成本，这使得保险公司不愿意来进行相关的操作。

从上述情况可以看出，逆向选择是各类保险市场中不可避免的问题，对保险市场的发展也颇有影响。

在我国商业医疗保险市场发展不是很完善，并且人们的医疗费用负担较重的情况下，逆向选择对商业医疗保险市场的影响尤为不利。

为了降低逆向选择对保险市场的不良影响，要从多方面入手。

解决逆向选择问题不单单是保险公司的事情，这是一个涉及方方面面的庞大的系统工程，涉及到社会的各个环节。

为了做好这些，需要完善相关法律法规、严格执法、加强整个社会的诚信宣传，建立诚信第一的良好社会风气、加强对保险业以及医疗行业的监管力度、健全保险行业中相关的立法等等。

而所有的这些并非保险公司单独能够完成，因此要借助政府和行业的力量，加大医疗卫生的财政资金的投入，解决供需矛盾，同时行业和政府也可以借鉴其他国家成功的经验来完善我国相应的体制建设。

首先，可以借鉴发达国家的成功经验。

比如美国的健康保险体系，美国的健康保险业是完全依靠市场机制来运转，发展水平很高，其管理医疗（managed care）模式在控制医疗服务费用上涨方面较为有效，对我国很有借鉴意义。

和其他发达国家不同的是，美国是唯一一个不存在全民医疗健康保险的国家，这和美国的自由、平等、独立的价值观有关，在医疗保险上，主要强调个人的责任，政府的行政手段只是作为一种扶持，因此在今天的美国，民众所拥有的医疗保障体系是以商业医疗保险为主的。

除了很少一部分人群可以享有Medicaid （穷人医疗救助制度）、Medicare（老年人免费医疗制度）及少数民族免费医疗制度，美国的大部分公民都是购买各种商业医疗保险来保障自身的健康水平的。

虽然美国民众一再对美国的医疗保障制度表示不满，而且奥巴马政府也把医疗制度改革作为政府的作为之一，但是不能否认，美国民众所享受的医疗保障在全球前列，而且美国的医疗保障体系有很多经验值得其他国家学习。

我们国家虽然国情有所区别，但是在控制风险和建立完善的医疗保险体系方面，也可以借鉴这些国家的成功经验，建立适合我国国情的管理式医疗体系。

其次，完善相关法律法规，加强社会诚信建设。

纵观我国现有的保险立法，不完善的制度和没有有效的措施，使保险中的逆向选择和道德风险非常严重。

要解决这样的问题，第一是可以建立过错推定制度。

第二是建立损害赔偿机制。

第三是给出强制性免赔额条款。

但是要从根本上杜绝商业医疗保险市场上逆向选择和道德风险的问题，根本还是在于加强全社会的道德诚信建设。

要在全社会范围内建立诚信体系，首先是建立健全个人和企业的征信制度和信用评级制度。

由政府牵头，通过建立有效的征信体系，对企业和个人的信息加以整合，减少信用风险，增加信息的透明度。

第三，对于整个保险行业而言，要防范逆向选择和道德风险，完全依靠社会和政府显然是行不通的，更重要的是行业内每个公司内部要做好管理，尽量规范流程，不给不诚信行为留下可趁之机。

为此，保险公司要注意以下问题。

从制定保险条款入手，避免出现合同漏洞。

核保是关键，要尽快建立严格的核保制度，对可保风险进行严格的识别、衡量和控制。

同时还要加强理赔环节的风险控制。

通过健康资料调查及后续的跟踪续保，建立被保险人的健康档案。

综上所述，要规范我国医疗保险市场的健康发展，一方面需要社会和政府的扶持，规范立法，建立健全相应的诚信体系，改良我国医疗保险的模式，保证公平公正的原则。

另一方面需要保险公司从自身的内部管理做起，规范合同条款，了解客户信息，不要盲目为了扩大市场份额而忽视风险控制，在保险的每个环节中都要加强风险管理，明确奖惩措施，拉近与被保险人的关系，尽可能减少逆向选择和道德风险行为的发生。

（本文由金肯职业技术学院骨干教师基金资助）。