神经病学(第7版)贾建平-李岩-脑血管疾病-PPT课件

概 述
• • • • • 是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于50－70岁的中老年人 脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万， 高致死率和高致残率， 死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成
病 因
• 高血压和动脉粥样硬化： 最常见 • 颅内动脉瘤 • 脑动静脉畸形 • 其他：脑动脉炎、 血液病等
复习脑血液循环
• 颈内动脉（前循环） • 椎－基底动脉（后循环）
供 应 大 脑 半 球 的 前 3 /
眼动脉 后交通动脉 脉络膜前交通动脉 大脑前动脉
供 应 大 脑 小半 脑球 和的 脑后 干 2 /
大脑后动脉 小脑后下动脉
小脑前下动脉
脑桥支、内听动脉
5 大脑中动脉 血 液
5 小脑上动脉 血 液
Wills环——上帝给人类的礼物
发病机制
脑微动脉瘤 高血压 脑小动脉痉挛 远端脑组织缺氧坏死 出血、水肿 破裂、出血
脑动脉ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ壁薄弱
易出血因素 大脑中动脉分支呈直角 易形成微动脉瘤
临床表现
• • • • • • 高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展 有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍 血压明显增高 有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征
脑血管疾病的危险因素
• 可干预 高血压 糖尿病 心脏病 TIA或脑卒中病史 其他：肥胖、无症状 性颈动脉狭窄、酗酒、 吸烟、抗凝治疗、脑 动脉炎等 • 不可干预 年龄 性别 种族 遗传因素
短暂性脑缺血发作
Transient ischemic attack,TIA
治疗要点
二、增加局部脑血流，改善微循环
3.血液稀释： 可降低血液黏度，改善血流速度 4.降低血液黏度： 1）血液稀释 2）抗血小板聚集 3）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等 4）增加红细胞的变形能力：ATP、Co-A 5) 降低血浆黏度
脑 出 血
Intracerebral hemorrhage，ICH
治疗要点
二、增加局部脑血流，改善微循环
1. 调整血压、扩容： 使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。 扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。 2. 扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂 原因: 1）引起颅内盗血 2）加重脑水肿使颅内压增高 3）易导致出血性梗塞 4）使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用
实验室和其他检查
• 脑脊液 • CT和MRI 脑CT扫描（首选） ： 在24～48小时后可见低密度梗死灶； MRI（敏感）： 可在数小时内检出脑梗死病灶。
实验室和其他检查
诊断要点
• • • • 年龄、病史 发病情况：在安静休息的情况下起病 症状、体征 CT、MRI等
急性缺血性脑卒中诊断流程
• 1.首先判断是否为脑卒中 • 2.判断是否为缺血性脑卒中 • 3.根据神经功能缺损量表评估脑卒中严重程度 （NIHSS） • 4.判断是否可以行溶栓治疗 • 5.明确病因分型，指导治疗和二级预防
• 颈内动脉系统：
病灶对侧单肢无力或不完全 性瘫痪，对侧感觉障碍. 眼动脉缺血:短暂的单眼失明 优势半球缺血:可有失语
• 椎－基底动脉系统：
以眩晕为常见症状 一般不伴耳鸣 特征性的症状： 跌倒发作 短暂性全面遗忘症
治 疗
• 病因治疗 • 药物治疗：
抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶 抗凝药物：肝素 钙通道阻滞剂： 血管扩张剂
TIA概述
• 概念： 脑血管一过性或短暂性供血障碍，导致供 血区局限性神经功能缺失症状。一般每次发作持 续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。 （新概念：无论发作时间长短，而已影像学表现为 判断标准） • 短暂性脑缺血发作好发于50～70岁，男性多于女 性。TIA患病率为180/10万。
TIA临床表现
治疗要点
一、防止血栓进展及溶栓治疗 1.抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得、潘生丁等 2.抗凝—防止凝血酶原变为凝血酶 肝素：50-100mg静点，3天左右， 用于进展性卒中，有出血倾向者禁用， 随时观察凝血酶原时间和凝血时间 华法林、速避凝、法安明、立迈青等 新型抗凝药：达比加群酯、利伐沙班、阿伐沙班 3. 降纤—使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等 4.溶栓—促进纤溶系统活性
脑血管疾病
cerebrovascular disease （ CVD ）
温州医科大学附属第二医院神经内科 李岩
脑血管疾病的分类
• 按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。
• 按性质 动脉性 蛛网膜下腔出血 脑出血 缺血性 TIA 脑血栓形成 脑梗死
出血性
脑栓塞
静脉性 静脉窦血栓形成
复习脑血液循环
• 脑血液供应
治疗要点
一、防止血栓进展及溶栓治疗 4、溶栓 适应症：年龄小于70岁 无意识障碍 CT排除出血且无低密度病灶 血压低于180/100mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史 非出血体质 溶栓时间窗：4.5-6小时内 常用制剂：尿激酶 、东菱克栓酶、链激酶、rt-PA等 用法：50-150万单位冲击治疗，监测凝血相
临床表现
• 壳核出血（内囊外侧型出 血）：最常见 头和眼转向出血病灶侧， 呈双眼“凝视病灶”侧 三偏：出血灶对侧偏瘫、 偏身感觉障碍和对侧同向 偏盲 出血灶在优势半球，可伴 有失语
临床表现
• 丘脑出血（内囊内侧型出血） 占脑出血15-24% 向外压迫内囊---三偏症状 向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变 向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上 消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。 • 小脑出血 枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但 无肢体瘫痪。
• 外科治疗
脑 梗 死
Cerebral infarction,CI
概述
• 是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血 性坏死或脑软化。 • 在脑血管疾病中最常见，占60~90%。 • 临床最常见的类型： 脑血栓形成 脑栓塞
临床表现
• 好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人 • 起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-3天达高峰 • 先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等） 约25%人有TIA发作史 • 多数病人无意识障碍及生命体征的改变