梗阻性黄疸合并壶腹部占位性病变一例讨论

梗阻性黄疸合并壶腹部占位性病变一例讨论

梗阻性黄疸是肝胆胰外科常见急症之一，临床以皮肤色泽改变伴瘙痒、IBil/TB>50%、B超或CT显示胆囊及胆管明显扩张等为诊断标准，可由结石阻塞、胆汁淤积或胆道肿瘤诱发。由于梗阻性黄疸逆行性淤胆可导致全身脏器损害外，多伴有内毒素血症，机体免疫系统受到严重抑制等危害性，患者生命受到威胁，因此，一旦确诊梗阻性黄疸的患者，无论是否存在肿瘤等其他合并症，必须首先将淤积的胆汁进行引流，具体引流的方式需结合患者的实际病情进行最优选择。就我院收治的一例梗阻性黄疸合并壶腹部占位性病变的治疗情况进行相关探讨。

患者男，77岁，于1月前无明显诱因出现皮肤黄染伴瘙痒，一周内进行性加重，伴有恶心、呕吐，食欲差，无寒战、发热，无腹痛、腹胀及腹泻，血清检测显示总胆红素287umol／L、谷丙转氨酶50U／L、谷草转氨酶88U／L、谷氨酰转肽酶261U／L、碱性磷酸酶210U／L，肿瘤六项显示Cal99 49．47U／ml、铁蛋白855．5ng／ml，尿常规检测显示尿素15．8mmol／L、肌酐170umol／L，行B超显示存在总胆管扩张、肝内胆管扩张、餐后胆囊扩张、胆汁淤积，腹部CT显示肝脏各叶比例失调，肝内增宽，肝内胆管扩张，胆囊及胆总管明显扩张，胆总管末端狭窄，隐见软组织影。初步诊断为梗阻性黄疸，壶腹部占位性病变待查，并存在肝肾功能受损情况，经他院治疗一星期病情未得到缓解，于2014年4月14日收入我院。入院后行常规检查，查体存在巩膜及全身皮肤黄染、右上腹部略饱满、右上腹压痛（+）、扣诊肺肝浊音界存在，血常规显示红细胞计数3.3x1012/L、血红蛋白103g／t、中性细胞比率73％，空腹血糖显示6．56mmol ／L，血电解质显示钾2．82mmol／L，患者进食困难，先予以胃管置入及葡萄糖、氯化钠等输液纠正电解质，恢复其正常营养供给，于4月20日上午行胆道造瘘术，术后淤积胆汁已通过腹腔引流管逐步排出，患者黄疸情况得到明显控制。

淤积胆汁的引流有经肝胆穿刺、总胆管切开、胆道造瘘等多种方式，但如果行经肝胆穿刺引流术，首先考虑的是患者对手术的耐受程度，患者本身存在肝肾功能受损而导致的衰竭，麻醉风险大且不能耐受长时间的手术；其次是经肝胆穿刺置管即PTCD，考虑肝内的血管较为密集，手术风险较大，加之所需的材料费用较贵，此方式被排除。总胆管切口插管引流术是介于患者存在壶腹部占位性病变，目前未探查明确其性质，如若是恶性肿瘤病灶，一旦切开总胆管则等于促进癌细胞的进一步扩散，因此被排查。胆道造瘘术其半身虽然也具有一定的风险，一旦胆管也存在阻塞的情况，那么淤积的胆汁无法通过胆囊内的引流管排出，但相较于其他两种方式，是相对的最优选择。因此，对于梗阻性黄疸患者进行淤积胆汁的引流需要结合患者的耐受手术程度、麻醉风险、阻塞部位、并发症等多方面综合评估。