病房迎三甲标准及细则--2011.8修订
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)解读 (医疗部分)
对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析
ห้องสมุดไป่ตู้
• 举例一： • 《医院质量与安全管理工作检查反馈表》
• 《科室质量与安全管理小组工作记录》
7
• • • • • • • • •
尽早着手安排第七章有关数据统计工作
（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效 （2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报） （3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致） （4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握） （5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员 （6）部分医院信息中心功能达不到 （7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差） （8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码 若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力 人员予以准备。
9
模拟自查、整改提高
• 模拟检查： • 院内自身模拟检查：自评→完善 • 邀请专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题 立即整改 • 努力提升各条款等级：C → B → A
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迎评前材料及人员准备
• 主要措施： • 自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（C、B、 A）支持材料 • 迎评技巧培训： • 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； • 内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待
医疗核心条款为重点
• 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查 对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★） 3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★） • 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度 与流程。（★）
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度 与工作流程。（★） 4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确 的要求。（★） 4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评 价。（★） 4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
三级综合医院评审标准》(2011版)与病案
首都医科大学宣武医院 刘春玲
重点内容
评审标准与要点
评审要素与评审方法
评审标准与要点
MQI.26.1
病历（案）管理符合《医疗事 故处理条例》、《病历书写基 本规范》和《医疗机构病历管 理规定》等有关法规、规范。
评审标准与要点
MQI.26.1.1
按照《医疗机构病历管理规定》 等有关法规、规范的要求，设 置病案科，由具备专门资质的 人员负责病案质量管理与持续 改进工作。配设相应的设施、 设备与人员梯队
页中体现，避免漏诊。
对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致 不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
科室要按照制度和流程落实进行检查并记录（问题与
缺陷）。
评价要素与方法
【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还 应：
职能部门（医务处、护理部）要对问题与缺陷改
进，进行追踪与成效评价，有记录。
评审标准与要点
评审标准与要点
MQI.26.4
有病历书写质量的评估机
制，定期提供质量评估报告。
评审标准与要点
MQI.26.4.1
有《病历书写基本规范》 的实施文件，发至每一 位医师。
评价要素与方法
【达到“C”级】
医院有《病历书写基本规范》的实施文件，发
至每一位医师。
医院将病历书写作为临床医生“三基”训练主要 内容之一。 医师上岗前必须经病历书写基本规范培训，考核 合格后方可上岗。
作名称。
评价要素与方法
【达到“C”级】
病案首页上三级医师为管理信息，其中主治医师为患 者主管医师，必须亲手签名，一经签字，表示病案经 审查完整、合格。 病案首页主要诊断的正确率达到100％。
病房及ICU迎三甲检查标准及细则2011.8修订
十、医护人员熟练掌握心肺复苏技能
有定期全员心肺复苏技能培训考核与评价制度与程序。
医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD四步法的技能。
有心肺复苏技能培训考核与评价记录
十一、储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范与流程、有记录
有储备的药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。
7
有规范的储备的药品、一次性医用耗材使用的记录
6
11．4健康指导准确、及时（入院、围手术期、出院、检查前注意事项），患者能掌握并叙述。
3
11.5对患者饮食睡眠给予指导、关注
2
11.6各种治疗操作前充分告知，注意保护病人的隐私
2
11.7各种药物阳性标识在床头卡、一栏卡、病历夹有体现
2
12.消毒隔离与医院感染控制（共26分）
12.1病区有方便、完善的洗手设施、设备（洗手池、擦手纸、盒、洗手液、手消毒剂）
10
二十、有预防导管相关性血流感染的措施
穿刺点无红肿热痛、脓性分泌物等感染征象，三通、肝素帽使用正确，敷料清洁干燥，使用透明敷贴。护士知晓相关的制度与规范。
3
5.2临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与专科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀
3
6.护患关系和谐（总5分）
6.1患者知晓护士长及责任护士，并对护理服务有评价
3
6.2护患互相信任支持，关系融洽
2
7.合理实施排班（总6分）
7.1兼顾临床需要和护士意愿、合理调整排班方式、减少交接班次数
7
床旁血气检查
7
快速生化检查。
7
细菌学等实验室检查相关科室
7
九、设备科应设专人负责重症医学科的仪器设备维护
《三级综合医院评审标准(2011年版)》
三级综合医院评审标准（2011年版）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
（三）临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。
（四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。
二、医院内部管理机制科学规范（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
（六）控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
最新病房及ICU迎三甲检查标准及细则.8修订
日期：科室：总分：
项目内容
分
得分
评分说明
1.病房管理有序（总9分）
1.1病房环境安静、整洁、安全、陪探视管理有序，患者穿病员服
3
1.2床单位符合要求，床单整洁平整、无渣屑、污迹血迹
3
1.3病室及床头桌物品摆放整齐，地面清洁无堆放物品
3
2.公示并落实服务项目（总6分）
2.1根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房项目位置公示并遵照落实
5
朋友推荐□宣传广告□逛街时发现的□上网□
5.规范护理执业行为（总6分）
据调查统计，有近94%的人喜欢亲戚朋友送给自己一件手工艺品。无论是送人，个人兴趣，装饰还是想学手艺，DIY手工制作都能满足你的需求。下表反映了同学们购买手工艺制品的目的。如图（1-4）
5.1责任护士全面履行护理职责，为患者提供医学照顾，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，对患者开展健康教育，康复指导，提供心理支持
3
5.2临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与专科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀
3
6.护患关系和谐（总5分）
6.1患者知晓护士长及责任护士，并对护理服务有评价
3
6.2护患互相信任支持，关系融洽
2
7.合理实施排班（总6分）
7.1兼顾临床需要和护士意愿、合理调整排班方式、减少交接班次数
4
12.9各种治疗车上下、层擦拭清洁无污渍
2
13.抢救车、固定药品管理（总21分）
13.1抢救车按要求封存（黄不干胶贴打印）每周护士长、分管护士有检查记录
2
13.2抢救车内物品药品处于备用状态。要求放置有序、各种标识明显，氧气袋、呼吸气囊面罩气量充盈。
三级医院评审标准2011年版36项监测指标
患者对服务满意度评价结果 综合内科 （附件7-1）
第 9 页
到院后接诊流程：到院后实 施神经功能缺失评估的时间 与结果；到院后实施头颅Ｃ Ｔ等检查的时间 到院后实施静脉应用组织纤 溶酶原激活剂（ｔ-ＰＡ） 或尿激酶应用的评估时间 （发病4．5小时/6小时内患 者） 到院后使用首剂阿司匹林或 氯吡格雷的时间 到院后实施吞咽困难评价的 时间 到院后实施血脂评价与使用 他汀类药物（有适应证，无 脑梗死Ｓ 禁忌证者）的时间 单病种质 ＴＫ（Ｉ 住院期间接受血管功能评价 量指标 ＣＤ10 Ｉ 的时间 63） 预防深静脉血栓的时间 康复评价与实施的时间 出院时继续使用阿司匹林或 氯吡格雷 住院期间与出院后伴有房颤 的脑梗死患者口服抗凝剂 （华法林）的治疗 住院期间为患者提供戒烟咨 询与脑梗死健康教育的内容 与时机 患者住院天数与住院费用 患者对服务满意度评价结果 （附件7-1）
病理科 病理科 信息科 信息科 信息科 急诊科 儿科 信息科 信息科 信息科 信息科 财务科 财务科 财务科 财务科
患者负担
第 2 页
业务支出/百元业务收入 资产负债率 资产运营 固定资产总值 医疗收入中药品收入、医用 材料收入比率 医院运营 基本监测 指标 国内论文数ＩＳＳＮ
财务科 财务科 财务科 财务科 医务科、 护理部
ＩＣＵ-7重症患者压疮发生 重症医学 率（%） 科 ＩＣＵ-8人工气道脱出例数 重症医学 科
第 13 页
合理用药 监测指标
抗菌药物处方数/每百张门 诊处方（%） 注射剂处方数/每百张门诊 处方（%） 药费收入占医疗总收入比重 监测指标 （%） 抗菌药物占西药出库总金额 比重（%）
药剂科 药剂科 财务科 药剂科
未开展 未开展 未开展 未开展 未开展 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 信息科 儿科 儿科 儿科
三级甲等医院评审细则
三级甲等医院评审细则三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。
三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。
是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。
考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。
中文名：三级甲等医院简称：三甲医院类别：医院等级之一三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区甲等标准：按分等评分标准获得超过900分三级甲等医院评审细则 (1)基本资质 (3)基本条件 (3)配备要求 (4)评审标准 (5)一、医院功能与任务(50分) (5)二、科室设置(30分) (6)三、人员配备(30 分) (7)四、医院管理(140分) (7)五、医疗管理与技术水平(480分) (9)六、教学、科研管理与水平 (105分) (12)七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (12)八、统计指标(100分) (13)基本资质基本条件三级甲等医院标识三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。
[1]具体条件如下：1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。
以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务；4．应有相应的、系统的人员编配；5．应有相应的工作制度与规章制度；6．应有相应的医院文化。
配备要求床位住院床位总数501张以上。
科室设置(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)
安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
【Ｃ】
1．各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。
2．有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
3．有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。
【Ａ】符合“ห้องสมุดไป่ตู้",并
医疗用房达到国家综合医院建设标准。
八、就诊环境管理
评审标准
评审要点
2．8．4 有保护患者的隐私设施和管理措施。
2．8．4．1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
【Ｃ】
1．有私密性良好的诊疗环境。
2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”,并
1．多人病室各病床之间有间隔设施.
后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要.
【Ｃ】
1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。
2．后勤人员知晓岗位职责和相关制度,有定期教育培训活动。
【Ｂ】符合“Ｃ",并
后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工.
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。
6．8．7．2
加强特种设备管理。
三甲等级评审标准的法律、法规、制度、流程、职责
2.4.4.1
1．有出院患者健康教育相关制度并落实。
2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实
15
2.5.1.1
有基本医疗保障管理制度和相应保障措施
16
2.6.4.1
1．有开展实验性临床医疗管理的相关制度。
2．有开展实验性临床医疗的审核程序。
17
2.6.5.1
1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。
38
3.9.3.1
从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
第四章医疗质量安全管理与持续改进
序号
条款
内容
39
4.1.1.3
3．有科室质量与安全工作制度并落实。
40
4.2.1.1
1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标
84
4.7.8.3
定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”
85
4.8.2.1
落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
86
4.8.3.1
有急诊检诊、分诊制度并落实。
87
4.8.3.2
1．有急诊留观患者的管理制度与流程。
88
4.8.3.3
1．有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。
2．依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范
97
4.10.2.1
有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。
98
4.10.2.2
有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。
三级综合医院评审标准(2011年版)
三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务Hospital Service, HS一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、基本医疗保障服务管理七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG一、确立查对制度，识别患者身份附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）【达到“C"级】各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。
综合三级医院评审标准细则(含释义)2011版第二章
1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。
2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。
【释义参考】
门诊流童实时监测:可按时间监测医院各科室的已挂号人数、已就诊人数、未就诊人数。医院门诊部可根据门诊流量实时监测,适度调配门诊医生、各科室的号源等。信息系统支持、人工巡视等方式实现门诊流量监测。医疗资源调配方案:包括根据病人的数量设置门诊科室数量,挂号、收费、抽血、取药窗口数量与门诊工作量相适应,动态调整上岗人员数量满足病人的要求。门诊与辅助科室之间的协调机制:探索医务调度管理制度改革,妥善安排医疗资源,根据就诊病人数量和峰谷及时调配。做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接,加强门诊各科室之间的协调配合《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》卫医管发[2010]14号]
2．门诊实行分时段预约诊疗服务。
3．出院复诊患者实行中长期预约。
门诊部
医务科
疾控科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
三级综合医院评审标准实施细则2011版(word版)
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点备注责任人1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1 【Ｃ】政工科医院的功能、任务和1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得定位明确，保持适度批准等级至少正式执业三年以上。
规模，符合卫生行政2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15∶1。
部门规定三级医院3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
设臵标准。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并政工1．临床科室主任具有正高职称≥90%。
信息2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。
3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并政工医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。
1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯 1队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1 【Ｃ】医务科主要承担急危重症1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑和疑难疾病的诊疗。
难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
医学影像与介入诊2．急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
疗部门可提供24小3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
时急诊诊疗服务。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中涉及到的标准、制度、机制、规范、应急预案、计划、措施等
条款
1.2.1.1 1.2.3.1
制度、机制、规范、应急预案、计划、措施等
有保障基本医疗服务的相关制度与规范 制定本院临床路径实施方案和单病种实施方案。 有诊疗指南、操作规范及质量控制标准。 本院护理工作规范、标准。 有根据医疗服务流程和影响平均住院日的系统调研智取？的相应措施。 有贯彻落实《国家基本药物指南》优先使用基本药物的相关规定及监督体系 有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。 有传染病预检、分诊制度， 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 有院前急救与院内急诊衔接制度、流程； 有急诊与住院连续的医疗服务标准与流程。 有多部门、多科室的协调机制、制度。 有“绿色通道”病情分组和危急重症优先诊治的相关规定。 建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 病案统计室工作制度与流程 医院工作日报、月报制度、信息报送前的审核程序、信息报告问责制度。 主管应急工作职能部门管理制度。 应急系统组织结构图、工作制度。 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 有脆弱性分析报告。 编制各类应急预案。 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期培训、组织考核。 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 有应急物资和设备管理制度、审批程序。 有健全的教学和科研工作制度。？
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)中涉及到的标准、制 度、机制、规范、应急预案、计划、措施等
核心 序列 条款 号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ★ ★ ★ 19 20 21 22 23 24 25 26 1.4.3.1 1.4.3.2 1.4.4.1 1.4.4.2 1.4.5.1 1.5.1 1.4.1.1 1.4.2.1 1.3.6.1 1.3.7.1 1.3.4.1 1.2.4.1 1.2.5.1 1.2.6.1 1.3.2.1 1.3.3.1
三级综合医院评审标准实施细则解读2011版 护理部分1
• 【B】符合“C”，并 • 1、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有 创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障 碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 • 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 • 【A】符合“B”，并 • 1、正确使用“腕带”识别患者身份标识， 持续改进有效。 • 2、使用带有可扫描自动识别的条形码“腕 带”识别患者身份。
• 【B】符合“C”，并 • 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 • 【A】符合“B”，并 • 持续改进转诊转科服务有成效。
出院患者的健康教育和随访管理
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1、有出院患者健康教育相关制度并落实。 2、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 【B】符合“C”，并 1、患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理 和康复措施。 2、开展多种形式的随访，不断提高随访率。 3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。 【A】符合“B”,并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
• 一、住院、转诊、转科服务流程管理 • 二、确立查对制度，识别患者身份 • 三、确立在特殊情况下义务人员之间有效沟通的 程序、步骤 • 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本 要求 • 五、特殊药物的管理，提高用药安全 • 六、临床“危急值”报告制度 • 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 • 八、防范与减少患者压疮发生 • 九、患者参与医疗安全
• 【B】符合“C”，并 • 1、各科室严格执行查对制度 • 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 • 【A】符合“B”，并 • 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实， 持续改进有成效。
关键流程的患者识别制度
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14．公共区、办公区域清洁卫生（总13分）
（卫生间、水房、洗刷间、各更衣室、护士站、办公室、储藏室、库房等）
14.1无卫生死角、异味，管道通畅
2
14.2物品放置整齐、有序，无私人及无关物品
2
14.3地面干燥清洁，无水渍
2
14．4节约水电，照明设施完好
2
14.5温湿度适宜，有关于跌倒的醒目提醒标识
3
病房检查评分表
日期：科室：总分：
项目内容
分
得分
评分说明
1.病房管理有序（总9分）
1.1病房环境安静、整洁、安全、陪探视管理有序，患者穿病员服
3
1.2床单位符合要求，床单整洁平整、无渣屑、污迹血迹
3
1.3病室及床头桌物品摆放整齐，地面清洁无堆放物品
3
2.公示并落实服务项目（总6分）
2.1根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房项目位置公示并遵照落实
2
13.4毒麻药品专锁、专人、专柜管理，交接双方双签字，数量与账目相符，有使用记录，无过期。（钥匙由当班接药护士随身保管）
4
13.5精二类药品单独放置，专人、专柜管理，交接双方双签字，数量与账目相符，有使用记录，无过期
3
13.6高危固定药品数量与账目相符，有使用记录，无过期
4
13.7固定普通药品（针剂、口服）数量与账目相符，有交接记录无过期。
14.6各种家具、仪器设备无灰尘
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15.科内仪器设备（急救）使用保养（总9分）
15.1科内在册急救仪器设备有使用维护保养登记及简明使用流程
2
15.2随机抽查护士熟练掌握程度
4
15.3随机抽查护士对常见故障的识别与排除
3
16．护理技术操作（总9分）
16.1各项护理技术操作规范
3
16.2操作前有告知程序
2
8.5危重护理记录应用专业术语，及时、正确描述病情变化及治疗效果，填写规范，每班总结并有小结
3
8.6临床路径护理单填写及时规范、无漏项
2
8.7科室间转科有转出、出入交接单，填写规范、无漏项
2
9．随机抽查责任护士分管病人病情掌握（总13分）
9.1患者一般资料及阳性体征检查结果
2
9.2护理问题
3
9.3观察要点（3分）
4
12.9各种治疗车上下、层擦拭清洁无污渍
2
13.抢救车、固定药品管理（总21分）
13.1抢救车按要求封存（黄不干胶贴打印）每周护士长、分管护士有检查记录
2
13.2抢救车内物品药品处于备用状态。要求放置有序、各种标识明显，氧气袋、呼吸气囊面罩气量充盈。
4
13.3冰箱定期除霜，严禁存放个人物品。要求：各种药品单独、整齐放置，标识明显，冰袋染蓝色
3
9.4治疗处置（2分）
2
9.5护理要点（3分）
3
10.随机抽查一名责任护士对专科护理常规的掌握（总5分）
11．护理措施落实情况（总23分）
11.1基础护理落实到位（六洁四无、生活不能自理者，基础生活护理由护士亲自完成并及时记录）
5
11.2正确实施给药及用药指导（作用与副作用）
3
11.3患者安全措施落实到位（管道、跌倒、坠床、压力伤、卧位等）有宣教、警示牌、告知书、患者知晓防范措施，评估表填写符合要求
4
2.2患者的护理级别与病情和自理能力相符
2
3.护士配备合理（总6分）
3.1依据科室护理工作量和患者病情配置护士，保证护理质量安全
3
3.2病房实际开放床护比≥1:0.4，每名责任护士平均负责患者数量不超过10个
3
4.实施责任制整体护理（总15分）
4.1改变功能制护理模式，实施责任制排班、落实整体护理，为患者提供连续、全程护理服务
3
7.2调整后排班有利于责任护士为患者提供全程、连续的责任制护理，实行弹性排班
3
8.护理文书书写（总16分）
8.1护理记录悬挂床尾
2
8.2有表格式护理记录单，记录填写准确规范、字迹清晰可辨，记录内容规范，体现专科特点，记录者有执业资格
3
8.3体温单绘制符合要求，3日无大便者给予处理
2
8.4病历排序规范，医嘱单打印清晰，医嘱签字符合要求
3
12.2提问护士长每周洗手物品的消耗数量
2
12.3随机抽查护理人员手卫生的执行情况
3
12.4随机抽查1名护士进行“七步洗手法”
4
12.5各种治疗车应配备手消毒剂
2
12．6现场监测使用中的“84”消毒液浓度是否达标及每日消毒液浓度登记情况，提问护士配置方法
3
12.7医疗垃圾分类处理，无混放
3
12.8治疗室、换药室、处置室（室内橱内）物品放置整齐、规范、合理，无过期物品（药、液、物）
3
5.2临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与专科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀
3
6.护患关系和谐（总5分）
6.1患者知晓护士长及责任护士，并对护理服务有评价
3
6.2护患互相信任支持，关系融洽
2
7.合理实施排班（总6分）
7.1兼顾临床需要和护士意愿、合理调整排班方式、减少交接班次数
3
16.3掌握操作常见并发症的处理措施
3
17、查对制度的落实（总12分）
17.1随机抽查护士在进行治疗、给药过程中的有效查对落实情况
5
17.2腕带佩戴率100%，病人个人信息正确清晰可辩
4
17.3每日每周医嘱核对有记录，提问值班护士医嘱处理、核对、口头医嘱执行流程
3
护理部
2011年8月2日
6
11．4健康指导准确、及时（入院、围手术期、出院、检查前注意事项），患者能掌握并叙述。
3
11.5对患者饮食睡眠给予指导、关注
2
11.6各种治疗操作前充分告知，注意保护病人的隐私
2
11.7各种药物阳性标识在床头卡、一栏卡、病历夹有体现
2
12.消毒隔离与医院感染控制（共26分）
12.1病区有方便、完善的洗手设施、设备（洗手池、擦手纸、盒、洗手液、手消毒剂）
5
4.2责任护士履行基础护理、病情观察、治疗、沟通、和健康指导等工作职责
5
4.3根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工、分层管理，体现能级对应
5
5.规范护理执业行为（总6分）
5.1责任护士全面履行护理职责，为患者提供医学照顾，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，对患者开展健康教育，康复指导，提供心理支持