内科学 结核.ppt
九版内科学-肺结核
诺贝尔奖与结核病
Robert Koch (German) 1882-3-24 发现结核杆菌 1905年获诺贝尔奖
Waksman,Selman Abraham
(Russia -USA)
1942年分离出链霉素 1952年获诺贝尔奖
全球的流行趋势
注：全球1/3 的人曾受到感染，活动性病人 2000 万人，
原发感染
结核病免疫与迟发性变态反 应 继发性肺结核
1、原发感染
首次吸入含菌的气溶胶后是否感染取决于毒力和肺泡内 巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力
结核分枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏
作用
1、原发感染
原发病灶：结核分枝杆菌能够存活下来,并在肺泡巨噬 细胞内外生长繁殖出现炎性病变 结核分枝杄菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结引起
核
一、定义及流行病学
结核病： 是 由结核分枝杆菌引起的慢性
传染病，结核分支杆菌入侵机体后在一定
条件下引起慢性感染性病变，可侵及许多
脏器，以肺部受累最为常见。
古老的疾病-人类与结核病斗争的历史
4 千年前的埃及木乃伊脊柱
结核－最早的证据
我国中医认为肺痨是“传之
旁人，乃至灭门”, 葛洪
(283～343)比西方1968年发 现肺结核具传染性早2000多 (Nesperhan, priest of Amun 年。(东晋《肘后备急方》) 3700-1000 BC )
每年新发病例900万人，每年死亡约200万人
二、病原学－结核分枝杆菌
（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属） 1、特点: (1)多形性：细长稍弯 两头钝 (2)抗酸阳性
(3)需氧，生长缓慢
(4)抵抗力强
内科学第7版肺结核PPT课件
（三）结核菌素试验
1:2000的PPD的0.1ml（5IU）在左前臂屈 侧作皮内注射，72小时测量皮肤硬结直径。
结核菌素试验意义
1、阳性：①曾有结核感染，不一定发病；②高稀释度 的OT(1:10,000或1国际单位)＋＋＋时，体内有活动 性结核病灶；③小于3岁阳性患者：新近感染的活动 性结核病
2、阴性：①无结核感染；②原发感染4-6周以内；③ 严重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎；④应用免疫抑 制剂；⑤淋巴细胞免疫系统缺陷(淋巴瘤、白血病、 结节病、艾滋病等)；⑥年老体弱。
痰中带血或咯少量鲜血 严重者可大咯血 我国咯血的首要原因，
1/3病人有，占死因第2 位
2、呼吸系统症状
胸痛(chest pain) －与呼吸有关
注意与心绞痛、 夹层动脉瘤鉴别
2、呼吸系统症状
呼吸困难 (dyspnea)
体 征——无特异性，与病变范围有关
早期病灶小或位于肺组织深 部，多无异常体征。
胸部CT：可发现微小病变
胸部CT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围
胸部CT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围
（二）病原体检查 ——确诊依据
痰的收集：初诊要送3份痰（清晨痰、夜间 痰、即时痰），复诊2份痰。
（清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）
方法：常用直接厚涂片＋齐－尼氏染色法。
结核分枝杆菌——结核病人痰耐酸染色，显示 与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐 酸染色，放大1000倍）。
肺结核病
pulmonary tuberculosis
“包好，包好！这样的趁热 吃下，这样的人血馒头，什么 痨病都包好！”
华大妈听到“痨病”这两个 字，变了一点脸色，这康大叔 却没有觉察，仍然提高了喉咙 只是嚷，嚷得里面睡着的小栓 也合伙咳嗽起来。
内科学(第七版)呼吸系统疾病第五章 肺结核
第五章肺结核肺结核(pulmonary tuberculosis)在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。
从20世纪60年代起，结核病化学治疗已取代过去消极的“卫生营养疗法”，成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到95％以上。
但20世纪80年代中期以来，结核病出现全球性恶化趋势，大多数结核病疫情很低的发达国家结核病卷土重来，众多发展中国家的结核病疫情出现明显回升。
结核病在许多国家和地区失控的主要原因一方面是人免疫缺陷病毒(HIV)感染的流行、多重耐药(至少耐异烟肼和利福平)结核分枝杆菌感染的增多、贫困、人口增长和移民等客观因素，另一方面则是由于缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识，误认为结核病问题已解决，因而放松和削弱对结核病控制工作的投入和管理等主观因素所致。
鉴于全球结核病流行的大回升，世界卫生组织(WHO)于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作，遏止这次结核病危机。
WHO制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗策略(directly observed treatment shortcourse，DOTS)作为国家结核病规划的核心内容。
【流行病学】(一)全球疫情全球有三分之一的人(约20亿)曾受到结核分枝杆菌的感染。
结核病的流行状况与经济水平大致相关，结核病的高流行与国民生产总值(GDP)的低水平相对应。
世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。
全球80％的结核病例集中在这些国家。
无疑这些国家结核病控制将对全球的结核病形势产生重要影响。
(二)我国疫情当前我国的结核病疫情特点如下：1．高感染率年结核分枝杆菌感染率为0．7 2％。
全国有近半的人口，约5．5亿，曾受到结核分枝杆菌感染，城市人群的感染率高于农村。
内科学――第一章 第八节 肺结核
内科学――第一章第八节肺结核（一）病因和发病机制1．结核菌引起人类结核病的主要为人型结核杆菌，牛型少见。
2．感染途径呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。
只有受大量毒力强的结核菌侵袭，而人体免疫力低下时，感染后才发病。
传染源主要是排菌的肺结核患者的痰液。
感染的次要途径是经消化道进入体内。
3．人体的反应性（1）免疫与变态反应人体对结核菌的自然免疫力是非特异性的。
接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力则具有特异性。
能把入侵结核菌杀死或严密包围，制止扩散，促进病灶愈合。
获得性免疫强于自然免疫。
一些疾病如糖尿病或使用免疫抑制剂可使人体免疫力减低，容易发生结核病，或使原已稳定的疡灶重新活动。
结核病的免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强。
当致敏细胞再次遇到结核菌，释放一系列淋巴因子，使巨细胞聚集，吞噬杀灭细菌，后变成类上皮细胞，郎罕巨细胞，形成结核结节，局限病灶。
结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应，与T淋巴细胞释放的炎症介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关。
此时，结核菌素皮肤试验阳性。
(何为结核菌素试验?)属于第Ⅳ型(迟发型)变态反应。
（2）初感染与再感染机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象，称为科赫(Koch)现象。
（二）结核菌感染与肺结核的发生、发展肺结核分原发性与继发性两大类。
原发性肺结核，是指结核菌初次感染而在肺内发生的病变，常见于小儿。
病灶局部反应轻微结核菌常沿淋巴管到达淋巴结。
继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人。
肺内局部病灶处炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死及空洞。
1．原发型肺结核当人体抵抗力降低时，吸入的结核菌在肺部形成渗出性病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部(肺通气较大部位)，引起淋巴结炎及淋巴管炎，原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏死。
肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。
内科学：肺结核
2、血行播散型肺结核
含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺 结核）亚急性、慢性血行播散型肺结核。 病因：病变中或淋巴结内结核菌入血所致。
急性粟粒性肺结核 多见于婴幼儿和青少年， 特别是体弱、有传染病等抵抗力下降者。 多伴有原发综合征。 成人者表现：起病急，持继性高热，中毒 症状重。 可有全身淋巴结肿大，肝脾肿大， 皮肤淡红色栗粒疹。可有脑膜刺激症。极 少有呼吸困难。 X线：三均匀栗粒状影（分布、大小、密 度）。栗粒2mm
结核分枝杆菌
生物学特性 （1）多形性 T、V、Y，丝、球、棒等。 （2）抗酸性 抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸 酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌。 是与其他 馋、懒、 丑 细菌鉴别的方法之一。 （3）生长缓慢 增代14-20H，培养时间一般为 2-8周。 （4）抵抗力强 耐干冷酸碱；70%酒精、煮沸、 紫外线效果好。
净化空洞：化疗后，空洞不闭合，长期 多次痰菌阴性，空洞壁由纤维组织或上皮 细胞覆盖
开放菌阴综合征：化疗后空洞还残留一 些干酪组织，长期多次痰菌阴性。
3) 结核球
干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞 性愈合形成。 X线：外壁光滑，内有钙化，卫星灶。外径2-4cm， 多小于3cm。
4) 干酪性肺炎
结果判断：48-72h硬结平均直径
PPD结果判定
阴性 :无硬结或硬结 平均直径＜5mm者 弱阳性(＋)： 硬结直 径平均5～9mm 阳性(＋＋)：硬结直 径10～19mm 强阳性(＋＋＋)：硬 结直径＞20mm/局部有 水疱、坏死者
阴性的意义
对于阴性反应的儿童：除外结核病 卡介苗接种后 假阴性： 1.4~8周建立变态反应 2.营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、 严重细菌感染 3.重症结核病：粟粒性肺结核、结核行脑 膜炎等
内科学第版肠结核和结核性腹膜炎-ppt课件
妊娠期禁用或慎用
治疗
利福平
口服1-2小时后达血高峰浓度，半衰期3-8小时，有效血浓 度可持续6-12小时，剂量加大持续时间更长。口服后药物 集中在肝，主要经胆汁排泄，未经变化的药物可再经常肠 吸收，形成肠肝循环，故能保持较长的高峰血浓度
利福喷丁（ RFT）
半衰期12-15小时，适用于间歇用药，450-600mg，每周 2次。RFT与RFP完全交叉耐药
临床表现---并发症
肠梗阻（多见) 瘘管（慢性穿孔，少见） 腹腔脓肿（少见）
肠出血（较少见） 急性肠穿孔（偶见） 可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症
实验室和其他检查---实验室
血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指 标之一
粪便可见少量脓细胞与红细胞
结核菌素试验呈强阳性或结核感染T细胞斑点试验（T-
活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌 具确诊意义
实验室和其他检查---结肠镜检查
升结肠结核（溃疡型）
溃疡
实验室和其他检查---结肠镜检查
回盲部Байду номын сангаас核：溃疡为主
溃疡
诊断和鉴别诊断
有下列情况应考虑本病
中青年患者有肠外结核，主要是肺结核 有腹泻、腹痛、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块、或
原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗 等结核毒血症状 X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔
不良反应： 视神经炎，儿童不用
治疗
SM
巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用
用法： 0.75g/d，肌注，每周5次，间歇用药 为0.75-1.0g/d，每周2-3次
不良反应：
耳毒性、肾毒性、前庭功能损害等
内科学丨呼吸系统疾病（肺部感染性疾病）肺结核
内科学丨呼吸系统疾病（肺部感染性疾病）肺结核肺结核【结核分枝杆菌】生长缓慢结核分枝杆菌的增代时间为l4～20小时，培养时间一般为2～8周。
【结核病在人群中的传播】结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。
【结核病的发生与发展】一、原发感染二、结核病免疫和迟发性变态反应结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。
T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4+T细胞在结核病免疫过程中有重要作用。
1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，l0～14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。
而对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。
这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。
较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现。
【临床表现】各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。
（一）呼吸系统症状1．咳嗽咳痰是肺结核最常见症状。
咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。
有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。
若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。
2．咯血约l／3～1／2的患者有咯血。
咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。
3．胸痛4．呼吸困难（二）全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。
育龄女性患者可以有月经不调。
【肺结核诊断】（一）影像学诊断胸部 X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，CT能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，（二）痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。
内科学-肺结核
流行病学（Epidemiology）
1. 全球疫情
全球有三分之一的人，大约20 亿人曾受到结核分枝杆菌的感染。 世界卫生组织把中国列为结核病 高负担、高危险性国家之一。
流行病学（Epidemiology）
2. 我国疫情
当前我国结核病疫情特点：
① 高感染率
② 高肺结核患病率 ③ 高耐药率 ④ 死亡人数多：我国每年大约有13万人死于结核病。 ⑤ 递降率低：痰涂片阳性肺结核患病率和痰培养阳性肺结核患病
结核病在人群中的传播
4. 影响传染性的因素
患者排菌量多少； 空间含菌微滴密度； 通风情况； 与患者接触密切程度和时间长短； 个体免疫力状况。
5. 化学治疗对结核病传染性的影响
化学治疗后肺结核患者痰菌明显减少、致病力 明显减弱。
结核病的发生与发展
原发感染
把原发病灶、淋巴管炎和肺门肿大的淋巴 结炎称为原发综合征或原发性肺结核。
结核病在人群中的传播
1. 传染源
主要是继发性肺结核患者，痰菌阳性 患者具有传染性，是结核病的传染源。
2. 传播途径
传播途径主要是呼吸道。 罕见的传播途径是消化道、皮肤、泌 尿生殖道。
结核病在人群中的传播
3. 易感人群
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
易感性与遗传有关。 幼儿细胞免疫系统不完善。 老年人细胞免疫功能随年龄增大而越来越低下。 妊娠时抑制细胞免疫，孕妇易感性大。 严重营养不良，使人体自然免疫力降低。 麻疹、糖尿病、尘肺、艾滋病、长期应用免疫 抑制剂等降低了人体免疫力，容易感染发病， 或引起原来已经稳定的病灶重新活动。
能彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢 的结核分枝杆菌。
3. 化学治疗的生物学机制
① 药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作
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治疗：
（7）乙胺丁醇：对生长繁殖的结核 杆菌起抑制作用，对耐异烟肼、链霉素或 对氨基水杨酸的菌株均有抑菌作用。最主 要的不良反应为球后视神经炎，表现为视 力减退、中心盲点或绿色视觉丧失，多发 生在治疗2个月后，停药后可逐渐恢复。
（8）吡嗪酰胺：能杀灭细胞内代谢 的结核杆菌。不良反应较多
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治疗：
作用，高浓度时（>0.4μg/ml）有杀菌作 用。但不能渗透到细胞内，因此对细胞内 菌体作用很小。不良反应有眩晕、听力减 退、口周麻木、过敏性皮疹等。
（4）对氨基水杨酸：为辅助用药， 常与其他抗结核药物合用。不良反应较异 烟肼、链霉素多，主要为胃肠道反应，以 及过敏性哮喘、皮疹、发热等
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治疗：
血清转氨酶增高。 （10）环丝氨酸：其抑菌作用仅为异
烟肼的四分之一，对耐异烟肼和链霉素的 菌株有抑制作用。不良反应有头晕、嗜睡、 精神抑郁、惊厥等中枢神经系统的毒性作 用。
2.局部治疗 （1）皮损局限者，可考虑手术切除。 （2）腐蚀治疗：以5%～20%焦性没食 子酸软膏
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诊断：
孢子丝菌病 结节表面无疣状增生，常排 列成串，培养可找到病原菌，结核菌素和 孢子丝菌试验可帮助诊断。
5.着色芽生菌病 损害处炎症较明显， 活组织检查或脓液涂片可找到病原菌。
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并发症： 疣状皮肤结核并发症_疣状皮肤结核有哪 些并发症
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简介： 肿，破溃后形成慢性窦道。胸部X光片可 能显示结核病灶。
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病因：
颈部淋巴结结核原因_由什么原因引起颈 部淋巴结结核
淋巴结结核是结核肝菌通过上呼吸道 或随食物在口腔及鼻咽部，尤其是扁桃体 腺引起的原发灶上，感染后沿淋巴管到达 颈部浅、深层淋巴结各部位。多为单侧性 淋巴结受累。咽部重发病以上吸收后，受 累淋巴结核仍继续发展，形成冷脓肿或溃 疡。其次是原
已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈 的窦道或溃疡时，多可作出明确诊断。必 要时可作胸部透视，明确有无肺结构。对 小儿病人，结核菌素试验能帮助诊断。如 仅有颈淋巴结肿大，而无寒性脓肿或溃疡 形成。
颈部一侧或两侧有多
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症状及病史：
个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁 乳突肌的前、后缘。初期，肿大的淋巴结 较硬，无痛，可推动。病变继续发展，发 生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围 组织发生粘连;各个淋巴结也可相互粘连， 融合成团，形成不易推动的结节性肿块。 晚期，淋巴结发生干酪样坏死、液化，形 成寒性脓肿。脓肿破溃后，流
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治疗：
肼1～2年；伴有全身毒性症状或身体他处 有结核病变者，加服对氨水杨酸钠或利福 平或加用链毒素肌肉注射。
（二）局部治疗 1.少数局限的、较大的、能推动的淋 巴结，可考虑手术切除。手术时注意勿损 伤副神经。 2.已形成寒性脓肿而尚未穿破者，可 行潜在性穿抽脓。从脓肿周围的正常皮肤
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相关疾病： 皮肤淋巴细胞浸润症、急性淋巴结炎、颈 部脊髓损伤、颈部纤维瘤、颈部血管瘤。