患者身份识别制度(IPSG.1)

1.目的：规范患者身份识别，增强医、护、技、药、后勤人员、行政人员、导医等院内员工核对意识，
确保完整可行的身份识别程序，正确识别患者身份，确保患者诊疗过程安全，防止不良事件的发生。

2. 范围：医、护、技、药、后勤人员、行政人员、导医等院内员工在为患者提供每一项诊断、治疗、操
作时必须严格遵守本制度。

3. 定义：无
4. 权利和责任：
4.1 工作人员：医、护、技、药、后勤人员、行政人员、导医等院内员工在为患者服务过程中，提供
任何治疗操作前及诊断步骤前等，必须认真履行,严格遵守患者身份识别制度。

4.2 患者、家属或代理人：协助工作人员正确核对患者身份。

5. 标准：
5.1 识别时机
5.1.1 在诊疗活动前；在给药、输血或血制品、抽血或采集其它检验标本前;提供治疗或检查及
诊断前;运送患者至其他科室时患者的转运交接，及其他需要识别患者身份时，医、护、
技、药、后勤人员、行政人员、导医等院内员工要严格核对患者身份，确保正确的治疗、
在正确的时间、按正确的途径给予正确的患者。

5.2识别方式
5.2.1 识别患者身份时，同时使用两种方法：患者姓名和身份证上的出生年月日，当两位患者
同种信息时，加用第三种方式：（门诊患者增加登记号、住院患者增加住院号）。

5.2.2 对于门诊治疗或复诊患者要求出示承载有患者姓名和出生年月日的身份证件、医保卡、
就诊卡、门诊病历本、对其身份进行识别。

5.2.3 对于无身份证明的患者，如神志不清、服用镇静剂、不完全清醒及反应迟钝、感知障碍、
精神障碍、迷失方向等无法准确回答自己身份的患者，须请在场的家属或陪同人员陈述
患者的姓名及出生年月日，协助确认患者身份。

若无陪同也无法提供有效身份证明,无法
确认患者身份的，暂以“无名氏”至挂号处按初诊患者给予分配登记号，而识别则以：
无名氏+序号（001、002...）+性别 +登记号来表示，如需住院或手术，方法同上。

5.2.4门诊新生儿的识别方式为：
5.2.4.1 已经有自己姓名的新生儿，采用新生儿姓名＋性别+新生儿出生年月日（当两位新
生儿同种信息时，增加核对登记号）。

5.2.4.2 尚未有自己姓名的新生儿，采用母亲姓名＋性别＋新生儿出生年月日，例如『张
三之女/子、2016年6月10日』（当两位新生儿同种信息时，增加核对登记号）。

5.2.5住院新生儿的识别方式为：
5.2.5.1 已经有自己姓名的新生儿，采用新生儿姓名＋性别+新生儿出生年月日（当两位新
生儿同种信息时，增加核对住院号）。

5.2.5.2 尚未有自己名字的新生儿，采用母亲姓名＋性别＋新生儿出生年月日，例如『张
三之女/子、2016年6月10日』（当两位新生儿同种信息时，增加核对住院号）。

5.2.6母婴同室新生儿的识别方式为：
5.2.
6.1 单胎新生儿身份识别方式采用：母亲姓名＋新生儿性别＋新生儿出生年月日，来
确定新生儿腕带信息，例如『张三之子/女、2016年6月10日』（当两位新生同
种信息时，增加核对母亲住院号）。

5.2.
6.2 多胞胎第一胎身份识别方式采用：母亲姓名＋新生儿性别＋甲婴＋新生儿出生年
月日，来确定新生儿腕带信息，例如『张三之女、甲婴、2016年6月10日』；双
胞胎第二胎采用母亲姓名＋新生儿性别＋乙婴＋新生儿出生年月日，例如『张三
之女、乙婴、2016年6月10日』，多胞胎以此类推。

（当两位新生儿同种信息时，
增加核对母亲住院号。

）
5.3 身份识别操作方法：
5.3.1核对方法：反问-回应-核对-确认-执行。

5.3.1.1 步骤一反问-回应：通过开放式询问（例如：先生/女士您好，与您核对您的基
本信息，请问您的名字是？您身份证上出生年月日是？）引导患者或陪护人员说
出患者姓名、出生年月日。

5.3.1.2 步骤二核对-确认：将患者口述的姓名、出生年月日信息，核对识别工具上的患
者姓名和出生年月日是否吻合。

5.3.1.3 步骤三核对无误后，方可执行。

5.3.2 门、急诊患者：医务人员在为门、急诊患者提供医疗服务时，须核对承载有患者姓名和
出生年月日的身份证件、医保卡、就诊卡、门诊病历本、各种表单或电脑信息系统。

5.3.3 住院患者：医务人员在为住院患者提供医疗服务时，须核对承载有患者姓名和出生年月
日的腕带、住院病历、各种表单或电脑信息系统。

5.3.4 无法交流沟通的患者：患者无法应答或意识不清（如新生儿、幼童、虚弱、重病、智能
不足或已入睡的患者等）
5.3.4.1 有家属或代理人在场时，须请在场的家属或代理人陈述患者的姓名、出生年月日
信息，并根据操作环节核对5.3.3中所陈述的识别工具中的信息。

5.3.4.2 无家属或代理人在场时，使用病历或电脑信息系统中记载的患者身份资料核对识
别工具，如腕带、病历本、各种表单等识别工具上的姓名和出生年月日，确保正
确的操作给予正确的患者。

5.3.4.3 对就诊身份不明的患者，接诊护士需给患者戴上腕带并注明：姓名（无名氏+序号
001、002）、性别（注明男/女）、出生年月日（不详）、住院号或登记号、过敏史（不详），如患者住院还需填写床头卡。

5.3.4.4 对所有身份不明患者，接诊人员要及时报告,白天报告医务科，晚上报告院总值班，
联系政府相关部门协助确认患者身份。

5.3.4.5 患者身份得到确认后，由护士及时到收费处修改为正确的信息(医生在病历里记录
上)。

5.4 给患者佩戴腕带的时机
5.4.1 急诊留观、抢救患者：患者急诊留观时，由护士与患者和/或患者代理人核对无误后予以
佩带。

5.4.2 住院患者：患者进入病房时，由责任护士与患者和/或患者代理人核对无误后予以佩带。

5.4.3 新生儿：出生时、入新生儿科时由护士与母亲和/或代理人核对确认无误后予以佩带。

5.4.4 进行门诊手术（包括介入）的患者必须佩带手腕带，由责任护士与患者和/或患者代理人
核对无误后予以佩带。

5.4.5 身份不明的无名氏患者就诊时，由两名护士一起核对患者的信息予以佩带。

5.5 腕带管理
5.5.1 所有住院患者（包括新生儿）、日间手术（包括介入）、门诊儿童输液室、急诊留观患者、
急诊抢救患者、身份不明患者均需佩戴手腕带。

5.5.2 为患者提供腕带时需要正确核对患者身份信息，确保腕带信息完整，“腕带”信息内容包
括：姓名、出生年月日、科室、床号、住院号/登记号、性别等；有过敏史的患者用“敏”
字代表,逐项清晰填写各项内容。

5.5.3 颜色：使用的“腕带”有两种颜色，蓝色和粉色。

其中蓝色用于男性病人，粉色用于女
性病人（包括新生儿）。

5.5.4 成人腕带（包括儿童）一般佩戴在患者右手腕上，如情况特殊，病人右腕无法佩戴时，
按右腕—左腕—右脚踝—左脚踝的顺序依次佩戴。

“腕带”佩戴时字体方向向上，便于查
对。

5.5.5 婴儿腕带根据男左女右佩戴于婴儿的一侧肢体，如特殊情况该侧肢体不能佩戴者，佩戴
于对侧肢体。

5.5.6 若患者腕带遗失或污损，由责任护士负责重新填写，再次与患者或家属、医护人员核对
无误后予以佩戴，旧的腕带进行销毁、处理。

5.5.7 患者出院时：患者办理完出院手续后，出院时护士为其去除手腕带，手腕带按医疗垃圾
处理。

5.5.8 患者死亡在院内不能移除腕带，与殡葬人员及家属交接清楚后，方可取下手腕带。

5.6 护理指导
5.6.1 佩戴腕带前必须先对患者身份进行确认。

给新生儿佩戴腕带时必须得到母亲和/或代理
人的确认。

5.6.2 告知患者及家属腕带不得随意移除，如有遗失或破损及时告知医护人员重新填写腕带。

5.6.3 告知患者及其家属，医务人员询问其姓名时，患者务必清楚答全名。

5.6.4 当发现患者信息有疑问时，必须加以核实，如信息错误，则由责任护士告知患者或其代
理人持患者本人的有效证件及时纠正。

5.6.5 门急诊及住院患者：护士到收费处更新信息。

5.6.6 无名氏患者在姓名等信息确定以后也按照5.6.5流程更正姓名。

5.6.7 严禁以床号、病房号、地点作为识别方式。

5.7 送餐时表单也要采用全院统一识别的方式。

6.流程：
6.1患者身份识别流程（附件一）
6.2门诊/住院新生儿识别流程（附件二）
6.3母婴同室新生儿识别流程（附件三）
6.4无名氏的识别流程（附件四）
6.5腕带丢失补办流程（附件五）
7.相关文件：无
8.使用表单：无
附件一：
患者身份识别流程
附件二：门诊/住院新生儿识别流程
两位新生儿同种信息时，增加第三种识别方式（门诊增加登记号，住院增加住院号）
附件三：母婴同室新生儿识别流程
两位新生儿同种信息时，增加第三种识别方式核对母亲住院号
附件四：无名氏患者的识别流程
附件五：腕带丢失补办流程。