恶性肿瘤患者住院诊疗医嘱信息-上传说明

恶性肿瘤内科综合治疗临床路径

恶性肿瘤内科综合治疗临床路径
一、恶性肿瘤内科综合治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。

第一诊断为恶性肿瘤（ICD-10：M80000/3），术后及放、化疗治疗后常规复查并行免疫调节、中药抗癌治疗。

（二）诊断依据。

术后病理、活检病理及细胞学等检查明确诊断为恶性肿瘤。

（三）诊疗方案。

1.常规复查排除肿瘤复发及转移，
2.免疫调节、中药抗癌、营养支持治疗，
（四）标准住院日为7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：M80000/3恶性肿瘤疾病编码。

2.恶性肿瘤术后及放、化疗后的综合治疗。

（六）出院标准。

1.检查未见肿瘤复发及转移。

2. 免疫调节、中药抗癌治疗1程。

3.没有需要住院处理的并发症。

（七）变异及原因分析。

1.治疗期间的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。

2.肿瘤的复发或转移、病情进展退出临床路径。

3.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、
心脏毒性等。

4.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。

5.其他患者方面的原因等。

6.变异后费用超过5000元。

恶性肿瘤内科综合治疗临床路径表单。

住院病案首页部分项目填写说明

附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

恶性肿瘤患者住院诊疗费用明细记录-上传说明

患者在本院就诊时使用的病案号
varchar（20）
varchar（20）
1000000
12300
IN_ACCO
第N次结算
IN_PRES_NO
医嘱号
IN_CATO
交易类别
每次结算填写一条，N代表本次就诊中的第几次缴费。当次就诊进行多次缴费的，每次开发票或打印收费单为一次结算。
填写sheet“交易类别” 中数字编号
varchar（20）
varchar（20）
int（4）
1
1111
1
IN_PRES_TIM
开单时间
IN_DEPA
开单科室名称
IN_ACCO_TIM
收费时间/退费时间
IN_ACCO_NO
收费条目编码
符合【yyyy-MM-dd HH:mm:ss】的格式
填写sheet“开单符合【yyyy-MM-dd 科室名称”中数 HH:mm:ss】的格式字编号
1.0000
10.0000
19
字段名称: BUS_ID 字段描述: 业务流水号
BUS_TYPE
就诊类型
业务系统中针对不同业务具体的流水号字段，填写说明: 填写sheet“就诊类型”中数字编号其值能在业务系统中唯一标识一次业务数据。
字段长度及类型：
varchar（20）
int（4）
举例： 123456789
3
DATA_DATE
datetime
varchar（20）
datetime
varchar（20）
2018-10-09 15：13：30
16 2018-10-09 15：13：30
IN_ACCO_ITM

肿瘤登记报告制度(共五则范文)

肿瘤登记报告制度（共五则范文）第一篇：肿瘤登记报告制度肿瘤登记报告制度1、门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。

2、住院科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。

对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡。

3、若发现过去报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行报告。

4、公共卫生科专职人员通过定期查阅医院病历系统以发现漏报的病例，及时督促补报。

5、公共卫生科要与院内的病理、检验、B超、放射等诊断部门定期联系，核对记录，防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。

6、公共卫生科设专人负责每日报卡的收集、整理和核查，进行编号、审核，每月5日前将上月报告卡交到县疾病预防控制中心。

第二篇：肿瘤登记报告制度人民医院肿瘤登记报告制度一、医务科设专人负责全院报告卡的收集、登记、上报、质量控制等工作。

并负责查重、完善上报信息。

对更正报告，应立即在原报告卡上做相应信息的更新或补充，在“全院肿瘤登记册”上进行登记，已死亡的病例应填入死亡日期并抽出另行存放。

二、肿瘤报告执行首诊负责制，各临床、医技科室在发现新诊断的肿瘤病例时，首诊医师应立即填写“居民肿瘤病例报告卡”并上报。

三、住院医师如发现门诊已确诊的恶性肿瘤患者未报告者应立即补报。

对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写报告卡上报。

四、若发现报告有误，需要更正时，应按新的诊断另行填写更正报告。

五、医务科负责肿瘤报告人员应定期查阅归档病历，以发现在住院部漏报的病例，并及时督促补报。

六、医务科负责定期对病理、检验、放射、超声波、等诊断部门的诊疗信息进行核查，防止门诊病例漏报。

七、科室施行科主任负责制，责任到人，每月在科主任例会上通报漏报病例的科室，并对责任科室主任及主管医医师进行诫勉谈话，如同一医师出现第二次漏报，经查实后，给予科室每例30元经济处罚。

八、肿瘤报告工作人员，负责每季度将肿瘤患者信息上报至县疾控部门。

2020年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)

2020年《病历书写基本规范》考试题（A卷）科室姓名职称成绩一、填空题：30分（共30个空，每空1分）1、手术记录由（）书写。

特殊情况下由第一助手书写，应由（）签名。

2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备（）时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（）或者（）签字。

3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间（）和（），记录简明扼要，并注明（）。

4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（）书写；现病史中主要症状特点及其发展变化情况要按发生的（）描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；体格检查应当按照（）进行书写。

5、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的（ )及（）；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行（），然后再书写本次入院的（）。

6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是（）7、定期医患沟通至少包括（）、（）、（）、（）四个环节。

8、对于急会诊，必须在会诊结束后（）书写病程记录。

输血当天应由（）在输血结束后书写病程记录。

9、主诉症状多于一项时应按（）顺序分别列出，一般不超过（）个。

10、首次病程记录中的病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括（）和具有（）的阴性症状和（）等。

11、介入诊疗按照《山东省病例书写基本规范2010版》按（）书写记录，但对于高风险操作三级以上（包括三级）的必须书写（）。

二、选择题：30分（每题1分）1、肿瘤上报病种为：（）A、全部良、恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。

新版病案住院首页填写说明1-8

• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

住院病案首页部分项目填写说明

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001‟286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

010、疑难危重患者恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序

疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序各科室、办：为提高我院多学科会诊的治疗，加强对疑难、危重患者和恶性肿瘤患者的管理，为患者制定最佳的住院诊疗方案，完善工作制度及流程，经2017年8月31日医疗质量与病案管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。

一、疑难危重患者的多学科综合诊疗规定一般是入院三天诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。

除急、危重症患者以外，至少提前一天科室填写会诊申请单，科室主任签字或确认后送交医务科。

同时要求提出会诊的病例必须已进行全科讨论，并拿出讨论意见。

（一）会诊前：经医师完成各种病程记录，完善相关辅助检查，收集影像学检查资料齐全，并附于病历中。

医务科收到申请后，组织邀请各相关科室专家医师参加会诊。

被邀请专家不得推诿或拒绝（如确实有特殊情况不能参加者，自行联络本科室其他专家医师代为参加，并向医务科通知确认）。

为保证会诊意见，必要时被邀请专家在会诊前查看病人，了解其目前状况。

（二）会诊时：医务科工作人员到达科室协调会诊，被邀请专家准时参加会诊，不得迟到。

由申请会诊的科室主任主持会议；主管医师汇报病历，提出拟解决的问题，上级医师补充；被邀请的专家医师到病房查看病人，询问病史，行必要的体格检查后回到会诊室，提出专科诊治意见，主管医师详细记录，最后由主持人总结发言，归纳整体治疗方案。

（三）会诊后：管床医师将会诊意见详细记录于疑难、危重讨论本中，科主任审阅签字；主管医师或上级医师向患者和（或）家属交待会诊意见，需特殊检查或治疗时，签署知情同意书后方可执行。

二、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗规定为了肿瘤诊治更加科学化和规范化，提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，特制定恶性肿瘤多学科专家联合会诊制度。

联合会诊是由专病诊治科室、肿瘤内科、其他临床科室及相关医技科室等多科专家组成，根据相关诊疗指南对肿瘤患者制定合理的诊疗方案和最佳优化的治疗流程，并解决晚期和疑难病历的诊断与治疗问题。

胃癌通知书

胃癌通知书篇一：胃癌化疗临床路径胃癌化疗临床路径一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胃癌（icd-10：c16，d00.2）行新辅助化疗、术后辅助化疗及姑息性化疗。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。

2.大便隐血试验多呈持续阳性。

3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。

4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。

5.通过手术情况判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《nccn胃癌临床实践指南》（中国版，20XX年）4.化疗医嘱(以下方案选一)1）EdF方案-----21天重复*8周期表阿霉素50mg/miV第1天ddP60mg/m2iv第1天5-Fu200mg/mciv24h≤24w2）PELF方案ddP40mg/miv1/weekly*8EPi35mg/miv1/weekly*8cF250mg/miv1/weekly*85-fu500mg/miv1/weekly*8次日加用G-cSF,皮下5ug/kg/共5天3）PEc方案-----28天重复紫杉醇30-50mg/m3hd1.8.155-fu750mg/m24hd1-5顺铂20mg/mivd1-54）紫杉类单药方案----3周泰素135-175mg/mivgttd1或泰索帝60-75/mivgttd15）FoLFoX42周奥沙利铂75mg/mivgtt2hd1cF200mg/mivgtt2hd1,25-fu400mg/miV然后600mg/mivgtt22hd1,26）FoLFoX62周奥沙利铂85mg/mivgtt2hd12222222222222222cF400mg/mivgtt2hd1,25-fu400mg/miV然后2.4g/mivgtt46-48h7）caPoX3周奥沙利铂130mg/mivgtt2hd1卡培他滨1000mg/m或S-130mg/m分两次pod1-148）FoLFiRi2周伊立替康180mg/mivgtt2hd1，cF400mg/mivgtt2hd1,2，5-fu400mg/miV然后600mg/mivgtt22hd1,29）S-13周S-120-30mg/m分两次pod1-1410）卡培他滨卡培他滨1000mg/m分两次pod1-14（四）标准住院日为5-9天。

住院病案首页部分项目填写说明

住院病案首页填写说明附件1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

住院病案首页书写要求及格式

.~住院病案首页书写要求及格式一、住院病案首页书写要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据大纲。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和花销信息。

（二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完满，正确反响住院期间诊疗信息。

由经治医师于患者出院或死亡后 24 小时内完成。

（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊疗和手术操作名称。

诊疗依照应在病历中可追想。

（五）疾病诊疗编码应当一以致用 ICD-10,手术和操作编码应当使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊疗相关分组（ DRGs）睁开医院绩效议论的地区，应当使用临床版 ICD - 10 和临床版 ICD-9-CM-3。

（六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写合适阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（七）签字部分可由相应医师、护士等手写签字或依照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发 [2017] 8 号）中相关规定执行。

（八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，保证住院病案首页数据质量。

二、住院病案首页填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，依照《医疗机构执业赞同证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前依照WS218 -2002卫活力构（组织）分类与代码标准填写，代码由 8 位本体代码、连字符和 1 位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险；3. 新式农村合作医疗；4.贫困营救；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当依照患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

肿瘤住院日常管理制度

肿瘤住院日常管理制度第一章总则第一条为保障肿瘤患者的生命安全和康复，规范住院治疗流程，提高医疗服务质量，特制定本制度。

第二条本制度适用于本医院所有肿瘤科的住院患者。

第三条本制度内容包括住院患者的入院及出院管理、日常生活及医疗护理管理、医疗费用结算等方面的规定。

第四条本制度由医院管理部门负责组织实施，各科室、护理部门和质控部门配合执行。

第五条住院患者及其家属应当遵守医院的各项规章制度，接受医院的管理和指导，配合医护人员做好治疗工作。

第六条医院对违反本制度的住院患者及其家属，将按照医院有关规定给予处理，并保留追究法律责任的权利。

第二章入院管理第七条住院患者应由专科医生出具住院证明，经医疗质控部门审核确认后，才可办理入院手续。

第八条入院工作人员应核对入院患者的身份证明、住院证明和医保卡信息，确认无误后开立住院登记记录。

第九条入院患者应按照医嘱，接受相关检查和治疗，如有特殊情况需及时报告医生。

第十条入院患者应了解和遵守住院制度，如有问题及时找护士或责任医生协商解决。

第十一条入院患者的家属应妥善保管贵重物品，不要在病房内存放大额现金、首饰等贵重物品。

第三章出院管理第十二条住院患者康复出院需要医生评估确认，由责任医生出具出院医嘱才可办理出院手续。

第十三条出院患者需自行结算医疗费用，领取住院费用明细单后方可离院。

第十四条出院患者需按照医嘱复诊，继续完成治疗，定期回院复查。

第四章日常生活管理第十五条住院患者在病房内需保持卫生，不得乱丢垃圾，不得在病床上食用大蒜等刺激性食品。

第十六条住院患者需遵守病房规定的用水、用电、用火等安全管理规定，防止发生意外事故。

第十七条住院患者应保持乐观的态度，积极配合医护人员的治疗工作，不得擅自更换治疗方案。

第十八条住院患者有任何不适或情绪波动，应及时告知医护人员，接受及时处理和安慰。

第十九条住院患者的家属需定期探望，慰问患者，不得扰乱医院秩序，干扰医疗护理工作。

第五章医疗护理管理第二十条医院实行科室主任责任制，医护人员应按照主任的指示履行治疗工作。

住院医生工作站操作说明

住院医生工作站操作说明住院医生工作站操作说明1. 登录和注销1.1 登录1.1.1 打开浏览器，输入工作站登录网址1.1.2 输入用户名和密码1.1.3 登录按钮1.2 注销1.2.1 页面右上角的注销按钮1.2.2 确认注销操作2. 病患信息管理2.1 新建病患2.1.1 工作站主页上的新建病患按钮2.1.2 填写病患的个人信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等2.1.3 保存新建的病患信息2.2 查询病患2.2.1 在工作站主页上的搜索框中输入病患的关键词，如姓名、病案号等2.2.2 搜索按钮，显示符合条件的病患信息列表2.2.3 列表中的病患信息，可以查看详细信息2.3 更新病患信息2.3.1 找到需要更新信息的病患2.3.2 病患信息旁边的编辑按钮2.3.3 修改病患的相关信息2.3.4 保存按钮，保存更新后的信息3. 医嘱管理3.1 新建医嘱3.1.1 在病患信息页面中，新建医嘱按钮3.1.2 选择医嘱类型，如药物、检查、治疗等3.1.3 填写医嘱的详细信息，包括名称、剂量、频次等3.1.4 保存按钮，保存新建的医嘱3.2 删除医嘱3.2.1 找到需要删除的医嘱3.2.2 医嘱右侧的删除按钮3.2.3 确认删除操作3.3 更新医嘱3.3.1 找到需要更新的医嘱3.3.2 医嘱右侧的编辑按钮3.3.3 修改医嘱的相关信息3.3.4 保存按钮，保存更新后的医嘱4. 检查结果查看4.1 找到需要查看检查结果的病患4.2 在病患信息页面中，查看检查结果按钮4.3 显示该病患的检查结果列表4.4 列表中的检查结果，可以查看详细结果信息5. 病历记录5.1 查看病历记录5.1.1 找到需要查看病历记录的病患5.1.2 在病患信息页面中，查看病历记录按钮5.1.3 显示该病患的病历记录列表5.1.4 列表中的病历记录，可以查看详细记录信息5.2 编写病历记录5.2.1 找到需要编写病历记录的病患5.2.2 在病患信息页面中，新建病历记录按钮5.2.3 填写病历记录的详细信息，包括主诉、现病史、既往史等5.2.4 保存按钮，保存新建的病历记录5.3 更新病历记录5.3.1 找到需要更新的病历记录5.3.2 病历记录右侧的编辑按钮5.3.3 修改病历记录的相关信息5.3.4 保存按钮，保存更新后的病历记录6. 数据统计与分析6.1 统计病患信息6.1.1 在工作站主页上，数据统计按钮6.1.2 选择需要统计的指标，如病患人数、年龄分布等6.1.3 统计报告按钮，相关报告6.2 分析医嘱使用情况6.2.1 在工作站主页上，数据分析按钮6.2.2 选择需要分析的指标，如药物使用率、常用医嘱类型等6.2.3 分析报告按钮，相关报告附件：本文档无附件法律名词及注释：- 工作站：指医院内用于医生进行临床工作的专用终端。

乳腺癌术后化疗临床路径说明

C50. 900乳腺恶性肿瘤行Z51. 102手术后恶性肿瘤化学治疗临床路径一、C50. 900乳腺恶性肿瘤行Z51. 102手术后恶性肿瘤化学治疗标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为C50. 900乳腺恶性肿瘤行Z51. 102手术后恶性肿瘤化学治疗，符合以下条件：L腋窝淋巴结阳性。

2.腋窝淋巴结阴性但伴有高危复发因素者：如①年龄<35岁②肿瘤直径>2. OCnI③核分级为III级④有脉管癌栓⑤ Her-2阳性（指免疫组化3+或/和荧光原位杂交有扩增）。

（二）诊断依据。

根据卫生部《乳腺癌诊疗规范（2011年）》和NCCN《乳腺癌临床实践指南中国版》L症状：发现乳房肿块。

3.体格检查：乳房触诊及腋下淋巴结触诊，全身浅表淋巴结肿大情况。

4.一般情况评估：体力状态评估。

5.实验室检查:乳腺B超；血清肿瘤标志物检查如:CEA、CA125 及CA153 等。

6.病理诊断为乳腺癌。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合C50. 900乳腺恶性肿瘤行Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗。

2.原发灶根治术后，无远处转移或准备入院检查排除远处转移。

3.符合化疗适应证，无化疗禁忌。

4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日。

2-4 天。

（五）住院期间的检查项目。

必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规。

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能。

（3）心电图。

（4）肿瘤标记物、胸片、腹部及盆腔超声、乳腺及腋下锁骨上淋巴结超声。

（六）化疗前准备。

1.体格检查、体能状况评分。

2.排除化疗禁忌。

3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。

（七）选择化疗方案依据卫生部《乳腺癌诊疗规范（2On年）》等。

化疗方案：TEC： 3周方案，为紫杉醇+表柔比星+环磷酰胺。

（八）化疗后必须复查的检查项目。

L血常规：建议每周复查1-2次。

根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。

疑难、危重患者和恶性肿瘤患者、多学科综合诊疗相关制度

疑难、危重患者和恶性肿瘤患者、多学科综合诊疗相关制度本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March疑难、危重患者和恶性肿瘤患者、多学科综合诊疗相关制度为提高我院多学科会诊的治疗，加强对疑难、危重患者和恶性肿瘤患者的管理，为患者制定最佳的住院诊疗方案，特制定以下多学科综合诊疗规定。

一、疑难危重患者的多学科综合诊疗规定一般是入院两周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。

除急、危重症患者以外，至少提前一天科室填写会诊申请单，科室主任签字或确认后送交医教科。

同时要求提出会诊的病例必须已进行全科讨论，并拿出讨论意见。

1、会诊前：经治医师完成各种病程记录，完善相关辅助检查，收集影像学检查资料齐全，并附于病历中。

医务科收到申请后，组织邀请各相关科室专家医师参加会诊。

被邀请专家不得推诿或拒绝（如确实有特殊情况不能参加者，自行联络本科室其他专家医师代为参加，并向医教科通知确认）。

为保证会诊意见，必要时被邀请专家在会诊前查看病人，了解其目前状况。

2、会诊时：医教科工作人员到达科室协调会诊，被邀请专家准时参加会诊，不得迟到。

由申请会诊的科室主任主持会议；管床医师汇报病历，提出拟解决的问题，上级医师补充；被邀请的专家医师到病房查看病人，询问病史，行必要的体格检查后回到会诊室，提出专科诊治意见，管床医师详细记录，最后由主持人总结发言，归纳整体治疗方案。

3、会诊后：管床医师将会诊意见详细记录于疑难、危重讨论本中，科主任审阅签字，医务科签署意见后留存备案；严格执行会诊意见，进一步完善辅助检查，或更改治疗方案；管床医师或上级医师向患者和（或）家属交代会诊意见，需特殊检查或治疗时，签署知情同意书后方可执行。

二、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗规定为了肿瘤诊治更加科学化和规范化，提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，特制定恶性肿瘤多学科专家联合会诊制度。

恶性肿瘤登记报告制度

恶性肿瘤登记报告制度恶性肿瘤登记报告制度⼀．填报病种：各系统的恶性肿瘤（包括各种⽩⾎病及⾎红病）和神经系统的良性肿瘤（其他系统的良性肿瘤可以不报）。

⼆．填报范围：1．门急诊、住院病⼈及⼫体解剖确诊为上述规定的病种，经临床或病理等证实者，均须报告。

凡居住本市及郊县的肿瘤病⼈，均须填报。

2．确诊为新肿瘤的病例报告⼀次即可，以后不必再报，若经过治疗后，⼜有复发或转移不必再报，但已在外院确诊为肿瘤（包括已经治疗）⽽来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写报告卡，并在诊断⼀项内要求填写清楚（如XX癌⼿术后或放疗后，XX癌术后复发或转移，须注明何时⼿术或何时放疗）再要填写外院⾸次诊断的⽇期及原发部位。

3．同⼀患者先后出现⼆处原发性肿瘤，则⼆次肿瘤均须报告。

4．暂未确诊的可疑病例可疑不报。

但确诊后应⽴即填报，部分病例虽未作X线或病理检查，但只要临床或其他检查能够肯定诊断，已进⾏癌肿治疗的也须报告。

三．填报⽅法：1．门急诊、住院病⼈或在⼫解时，确诊为恶性肿瘤病例，在门急诊明确诊断的应由门急诊诊治医⽣负责填写报告卡；在住院部明确诊断的应由床位医⽣负责填写报告卡；在⼫解时明确诊断的，应由原负责⼫解的医⽣填写报告卡，并先在科内肿瘤登记簿内登记，即送防保科，再在全院报出肿瘤的专册登记本内登记后，寄往上海市疾病控制中⼼。

2．填写报告卡，在应该填写的各项内均须完整、正确、清楚地填写，不能遗漏填写项⽬，如在门急诊明确的，在门诊病史封⾯或急诊续页卡上要加盖“肿瘤已报”图章，在住院明确的先在临时医嘱内注明“xx肿瘤已报”，并在住院病史封⾯上要加盖“肿瘤已报”图章，如在⼫解时明确的，由原负责⼫解的医⽣将病理报告结果送交病史归档。

3．放射、病理、化验、超声波、同位素等医技科室发现恶性肿瘤患者也应及时登记，并填卡报防保科。

四．填卡说明：1．发现过去报告的肿瘤有错误时，须要更正（如部位或诊断不对或原报告恶性肿瘤，实际并⾮恶性）应按⽬前的诊断另⾏报告，并在报告卡的右上⾓“更正诊断报告栏”内注明上次的诊断及⽇期。

肿瘤报告卡填写规范

诊断依据：在序号上打∨ 1 临床 6 病理(继发) 2 X线、CT、超声 7 病理（原发） 3 手术、尸检（无病理） 8 尸检（有病理） 4 生化、免疫 9 不详 5 细胞学、血片 0 死亡补发病
*
发病登记：内容/项目
食管胃连接处、未分化腺癌
贰
壹
叁
*
C34肺（支气管和肺） ——TOPO
*
*
肺（支气管和肺） ——常见Morp
*
*
C16胃癌 ——TOPO
*
*
胃癌 ——常见Morp
C22肝和肝内胆管癌 ——常见TOPO
*
*
肝癌 _常见Morp
*
*
C15食管 _Topo
*
*
食管癌 _常见Morp
*
*
C50乳腺癌 _Topo
一般填写要求
一、登记卡片的正确填写和要求
*
要求基本项目填写齐全，尽量详细
要求肿瘤登记信息准确，数据真实可靠、不弄虚作假
要求肿瘤上报及时
字迹工整
填卡人为首诊医生
*
xxx肿瘤病例报告卡
*
编号_______________ ICD编码__________ 门诊号______________ 住院号______________ 身份证号口口口口口口口口口口口口口口口口口口患者姓名___________ 性别__________ 实足年龄__________岁出生年月——年——月——日民族____________________ 职业 (具体工种、性质)______________ 工作单位_____________________ 正式户口详细地址_______________ 区、县_____________ 街道、乡________________ 诊断（解剖学部位）_____________________________ 病理学类型及分化程度_________________________ (如是继发性肿瘤请尽可能注明原发部位) 诊断日期______年____月____日报告单位____________________报告医师__________报告时间_______年_____月_____日死亡日期________年_____月_____日死亡原因________________________________

住院医生工作站系统医嘱使用说明

住院医生工作站系统医嘱使用说明一、检查病案首页是否填全：必填性别、年龄、主诊断，工作单位及地址（在打印处方、输液单等时必需）二、下医嘱在院患者管理中双击选中的患者（值班医师可点检索查找非自己主管的患者），在左侧的病历方书中选中“下医嘱”，下医嘱界面如下图：先需择医嘱类型：长期医嘱、临时医嘱、领药医嘱（开草药用）1.医嘱开立：点开立按钮，在医嘱界面下方的选项卡可选择医嘱类型（药品、检查、护理等）●用药医嘱：在助记编码中输入药品名称拼音字头，双击选中药品，可生成医嘱。

要填写用量、单位、用法、频次等。

主液体后再开输液或注射用药品时，系统自动加为一组液体。

需新开一组时可点击新一组按钮。

选中所下医嘱，右键，有插入此组，停止插入和单独成组的功能。

（需注意：1.皮试医嘱，在用法中选皮试，护士执行后，皮试结果会显示在相应医嘱中2.自定义执行日期，当频次为隔N日执行的情况，需选择自定义执行日期3.自备药，选中所开立医嘱，右键选择自备药。

药名可改，审核后系统在药名后加注“自备”）●领药医嘱：下在长期医嘱中。

当患者需开草药时，右键“草药制汤”，自动生成名为“草药”的用药医嘱，修改为汤头名称。

然后在领药医嘱中选择相应草药。

●非用药医嘱：在医嘱界面下方的选项卡中选择相应的医嘱类型，在助记编码中输入医嘱名称拼音字头，双击选中的医嘱项目，可生成相应医嘱。

其中：1.检查医嘱：要注意录入检查部位。

备注中可录入病情描述。

2.检验医嘱：需选标本，如不确定，选全部标本。

除药品检验：大夫选中手术名称——右键——术后护理常规，即可带入此手术的护理常规医嘱（术名+“护理常规”）。

3.手术医嘱：在左侧病历文书中双击手术申请，填写申请内容，会生成三条相应的手术医嘱。

4.自定义医嘱：任意生成一医嘱（需同一类型），右键，自定义医嘱，可修改医嘱名称。

可下医嘱字典中没有的医嘱（用药医嘱无此功能）5.可选择执行护理站的医嘱：下留置导尿等医嘱时，会提示选择护理站（如手术室护理站等）。

住院医嘱系统操作步骤

住院医嘱系统操作步骤
◆医嘱生成
1. 住院医嘱系统——医嘱生成——选择好科室——在病历号处输入住院
——按空格选择病人——点击查询——勾选要生成的医嘱——点击确认。

（注：长嘱需要每天在医嘱生成那生成，然后打印药单到药房领药即可。

）
◆药单打印
1.住院医嘱系统——查询打印——药单打印——输入住院号——选择病人
按空格——点击查——点击打印。

◆办理出院（先立停医嘱，在办理出院）
1.在住院医嘱系统——医嘱录入——选择科室——在病历号处输入（住院
号或姓名）——按空格选中病人姓名——勾选要停的药——点击立停。

2.点击办理出院——选择科室——在病历号处输入（住院号或姓名）——按空格选中病人姓名——录入出院诊断——点击出院
◆打印出院病人清单
住院医嘱系统——医嘱查询——出院病人清单——勾选出院——输入住院号——按空格选择病人姓名——点击预览——点击打印。