非心脏手术病人围术期低血压的危害及处理

输液
血管 活性药
正性 肌力药
怎样分析低血压

收集信息（BP、HR、SPO2、ETCO2、脉压、PPV…） 排查：病因（非心脏手术）、病理生理（心脏手术） 时间、空间线索 心肺是一家 一元论原则 重视血气、血球压积 重视超声等设备（前后负荷/心功能）
围术期血流动力学管理策略

低血压与术后脑卒中的关系

Mashour et al发现术中血压下降大于基础值20%、 30%、40%，时间大于10min，与术后脑卒中高度相 关。因此，具有脑卒中的高风险病人术中应极力避免 发生低血压。Anesthesiology.2013.119(6):1340-6
（1）正常大脑自身调节限度是MAP70150mmHg； （2）MAP超过25%，即使没有闭塞性血管病的 患者，CBF也会低于正常，但在引发神经功能 障碍或损伤阈值之上； 米勒麻醉学 第六版
2.容量（静脉回流不足）
◆低血容量； ◆腔静脉受压：手术操作、妊娠子宫、腹腔镜等； ◆静脉容积增加：椎管内麻醉交感神经阻滞；直接血管 扩张药，如硝酸甘油；引起组织胺释放的药物，如阿 曲库铵、吗啡等；降低交感神经张力的药物，如麻醉 药； ◆胸内压增加； ◆急性原发性中心静脉压升高：张力性气胸、肺栓塞、 心包填塞。
张力性气胸低血压的表现和治疗
表现：

（1）低血压； （2）慢心率； （3）低氧合； （4）突发无低血容量诱因； （5）易Cardiac arrest； （6）肾上腺素维持； （7）一侧呼吸音消失/胸腔膨隆？ 治疗： （1）及时诊断； （2）放气治疗； （3）闭式引流
低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关
（1）术中低血压是围术期心血管并发症的危险 因素，除了可以引起心律失常和心脏衰竭外， 最值得注意的是心肌梗塞。 （2）术中低血压会增加术后心肌梗塞的发生率； （3）术中MAP下降40%和MAP小于50mmHg与 心脏不良事件有关。 Kheterpal S, O,Reilly M.at al. Anesthesiology.2009 Jan;110(1):58-66
◆麻醉药；
◆急性心功能障碍：心肌缺血或心梗；严重的酸中毒或 碱中毒；低温（﹤32℃）；肺心病；迷走神经反射； 局麻药中毒； ◆心血管药物：β受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；利多卡 ◆心律失常 快速型心律失常；房颤、房扑和交界性心律； 慢性心律失常:当前负荷储备能力不足以维持每搏量代 偿性增加时可导致低血压。
低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关
术中收缩压小于80mmHg，持续时间每增加1min，患 者术后一年死亡率风险增加3.6%。Anesth Analg 2005;100:4-10 一项1705例回顾性队列研究显示，术中低血压是老年 患者术后1年死亡率增加的独立风险因素；术中低血压 是麻醉相关死亡的常见因素。Bijker JB et al. Anesthesiology.2006;105(6);1087-97
3.血管阻力降低
◆围术期使用药物：麻醉药；血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠；α1 肾上腺素能阻断药：氟哌利多、酚妥拉明；α2肾上腺素能激动剂： 可乐定、右美托咪定；引起组织胺释放药物：阿曲库铵、吗啡等； 钙通道阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制（ACEI）和血管紧张素受 体阻断剂（ARB）； ◆交感神经阻滞：椎管内麻醉； ◆脓毒血症； ◆血管活性代谢产物：如止血带、肠道操作及松开血管钳后等； ◆过敏反应； ◆严重低氧血症； ◆肾上腺功能不全
非心脏手术病人围术期低血压 的危害及处理
锦州市中心医院麻醉科 郭涛
基础血压


基础血压定义：在基础代谢下测得的血压。所 谓基础代谢是指安静状态下，人体产生的能量 只能维持生命（心跳、呼吸、体温等）。基础 状态：18--25℃室温下，空腹、平卧并处于清 醒、安静的状态。这个条件很难达到。 目前定义基础血压的方法是：
病因学诊断
（1）低血容量； （2）分布性：感染、过敏； （3）心源性：冠心病、心衰； （4）梗阻性：张力性气胸、心包填塞、肺栓塞 注重病因学诊断: （1）不是所有的患者都能获得详细的病理生理 参数；（2）病因诊断是“治本”的基础；
血压三要素
血压
前负荷 （容量）
后负荷 （外周血管阻力）
收缩力 （心输出量）
低血压与术后脑卒中的关系
Bijker et al对48,241例行非心脏、非神经外科手术患 者进行病例配对回顾性分析，发现术后10天脑卒中发 生率为0.09%。结论是： 1、低血压可以导致术中或者术后脑卒中，但围术期脑 卒中和低血压的阈值和持续时间还不完全清楚； 2、术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直 接相关； 3、普通外科手术后10天内发生缺血性脑卒中，与MAP比 术前基础值降低30%有关。 Anesthesiology.2012;116(3);658-64



低血压与术后脑功能障碍的关系
1218例在全身麻醉下接受非心脏手术老年患者，术后POCD的发 生率：1周后25.8%，3个月后9.9%。Moller. JT. Lancet 1998.351(9106):857-61 29例平均年龄60岁心胸部或血管外科手术后POCD的发生率：6～ 12周45%。Ann Thorac Surg(胸外科年鉴）.1999.68（5）:178691 非心脏大手术后认知下降在大多数病例中是可逆的，1%患者持续 存在。Acta Anaesthesiol Scand.2000.44（10）:1246-51


低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关

美国克利夫兰医学中心的研究者检索了该中心33330 例非心脏手术病例，发现当MAP﹤55mmHg时，共发 生2478例急性肾损伤（7.4%），82.4%发生在术后3 天内； 770例心肌损伤（2.3%），2.8%有术后心脏并 发症，1.5%患者在术后30天内死亡；与从未出现低血 压的患者相比，1～5,6～10,11～20，,20min时，急性 肾损伤发生风险增高18%，19%，32%，51%，心肌 损伤发生风险增高30%，47%，79%，82%。这篇文 章提出一个警告：术中MAP﹤55mmHg是一个危险因 素。提倡：术中MAP﹥55mmHg。 Anesthesiology.2013；119（3）:507-15
防治术中发生低血压的最佳方案

麻醉期间补充液体同时预防性使用血管 活性药物是防治术中低血压的最佳方案
低容量低血压表现与治疗

表现：
（1）低血压 （2）快心率常见 （3）低容量因素：出血、静脉回流、腔隙液引流 （4）容量指标：CVP、PCWP、SVV、LVEDV、Hb… （5）低灌注：黏膜、色泽、尿量；（6）液体治疗反应 治疗： （1）液体治疗（输血、输液） （2）容量指标: CVP、PCWP、SVV、LVEDV、Hb… （3）Hb（7～10g/dl、10 g/dl） （4）反馈
低血压

2014年麻醉手术期间液体治疗专家共识：
（1）维持术中SBP﹥90mmHg或者 MAP﹥60mmHg；（2）老年、高血压和 重症脓毒血症患者，血压应该维持较高 水平。
低血压

Bijker等综合四大麻醉杂志发现低血压至少有50种定义， 常用的定义是： 1、收缩压较基础血压下降20%，占13%的文章。 2、收缩压小于100mmHg或者基础血压下降大于30%， 占8%文章。 3、收缩压小于80mmHg，占7%文章。 只有50%文章定义了基础血压，大多数是麻醉诱导前 的血压。大多数的文章都提及了血压测量的次数，只 有10%的文章提及低血压维持多长时间才是低血压。
百度文库



低血压与术后脑功能障碍的关系



冠脉搭桥术后6周内认知减退的发生率为36%。（ N Engl J Med.2001.344（6）:395-402 ） 心脏手术（CABG和/瓣膜置换或修补术）后POCD的发 生率：1周50%～70%;6周30%～50%;数月和1年 20%～40%。（ Lancet 2006.365(9536):694-783 ） 全膝全髋置换术术后POCD的发生率：1～2周9.1%；3 个月8.0%。 （ Anesth Analg .2014.118（5）:103440 ）
低血压
术中低血压所致的不良预后
脑卒中风险
低血压
组织灌 注不足
心肌缺血及 心梗风险 肾脏损伤风 险 增加术后死 亡率
动脉血压的形成
不同部位动脉压力
血压公式
MAP﹣CVP﹦k× CO× SVR PAP﹣PCWP﹦k× CO× PVR
血压
心排血 量
外周血 管阻力
容量
病理生理学诊断： 1.影响心肌收缩力
基础血压﹦ 等候区测得的血压﹢进入手术室后第一次 测得的血压的平均值
低血压

1999年WHO：SBP﹤90mmHg； 2014年中国临床麻醉监测指南：（1）
麻醉患者必须进行无创血压监测，测量 时间间隔不超过5min；（2）低血压（通 常SBP﹤80mmHg），反映麻醉过深、有 效血容量不足，或心功能受损等；（3） 高血压（通常血压﹥180mmHg）,反映 麻醉过浅、容量超负荷或高血压病等。
Hct反应出血的敏感性与特异性


失血后→毛细血管的压力↓→组织液重 吸收→血液稀释 分布性/心源性/梗阻性休克→毛细血管淤 血→血管通透性增加→组织液重吸收不 显著
过敏类过敏低血压的表现与治疗
表现：

（1）低血压 （2）慢心率 （3）无低容量因素﹢可疑药物给予 （4）皮肤黏膜充血皮疹 （5）低容量表现：CVP、PCWP、SVV、LVEDV、Hb… （6）气道反应 （7）治疗反馈：液体﹢药物 （8）心脏按压效果不佳（左心缩小） 治疗： （1）停可疑药物 （2）容量﹢血管活性药物 （3）皮质激素 （4）钙离子？ （5）处理气道高发应
感染性休克低血压的表现和治疗

表现：
（1）低血压（早期DBP） （2）快心率（SIRS） （3）早期无低容量表现：CVP、 SVV、Echo （4）外周灌注：乳酸、尿量 （5）感染因素：肠坏死、腹膜炎、 肾盂肾炎 （6）血管通透性增加，动静脉短路 开放 （7）易MODS。
疾病进展 （1）低容量表现 （2）血管通透性增加，组织水肿； （3）进一步氧利用障碍 （4）心功能不全 （5）肺动脉高压 治疗： （1）抗感染、消除感染病灶 （2）液体治疗﹢血管活性药物 （3）糖皮质激素 （4）支持治疗。

心肌缺血低血压的表现和治疗

表现：

治疗：
（1）病史； （2）低血压低脉压 （3）心率偏快； （4）GCG表现：T波、ST-T、早搏 或更严重； （5）左心衰：肺淤血/低氧合； （6）肺高压和TEE节段性收缩异 （7）易恶性心律失常，常继发于麻 黄碱。
（1）消除诱因：心脏手术/胸科手 术/出血/浅麻醉/药物加重氧供需 失衡； （2）硝酸甘油； （3）去甲肾上腺素维持DBP，发挥 NE正调节； （4）在NTG﹢NE基础上，慎重降心 率； （5）能够及时发现与预防心梗 （6）禁忌新斯的明； （7）术后加强监护与CAD的治疗评 估。
◆麻醉循环三要素：血压、心率和心律、 组织灌注； ◆老年患者因为器官脆弱，需要维持适当 的血压基线水平± 20%； ◆同时维持全身氧供需平衡（较慢心率）； ◆干预治疗遵循降低氧耗、增加氧供的原 则。
术中低血压的处理措施
◆术中血压降至基础血压的20%或SBP﹤90mmHg时应及 时处理 ◆对于高血压、冠心病病人，麻醉期间发生血压下降， 如果病人心率不低于60bpm，提升血压应用甲氧明或 去氧肾上腺素或去甲肾上腺素为主，尽量避免使用麻 黄碱或多巴胺 ◆麻黄碱和多巴胺可使心率增加，增加心肌氧耗量，易 有大心绞痛，故不作为首选药物。
低血压

围术期婴儿和小儿低血压的定义：MAP 下降为基础值的20%～30%时可以接受 的低值。
低血压和术后重要脏器的转归
（1）临床工作中往往对不严重的低血压持容忍态度， 认为对重要脏器的血供没有明显的影响，轻度低血压 不会对患者带来不良影响。 （2）临床工作中也可以看到，这些患者均可以安全地 度过麻醉手术期。 （3）但近些年众多的临床研究显示，术中未造成即刻 不良后果的低血压，可能会影响手术后的转归，包括 住院期间以及术后数月乃至数年的转归。 米卫东 术中低血压与手术患者临床预后 《北京医学》 2014 （8）