第十五章 泌尿系统

肾功能受损程度不同，在血流灌注和功能动态影 像上有不同的表现。
99mTc-DTPA肾动态显像(A,
B)及TACs (C)正常。总GFR
为 58.5 ml/min，低于该年龄组参考正常值(78.0 ml/min)。
男，52岁，亲属活体肾移植供体。99mTc-DTPA肾血流灌注(A，C)与 功能动态(B，D)显像。肾功能测定示左肾GFR(29 ml/min)，明显低于右 肾(59 ml/min)。提示左肾功能受损，放弃肾移植。
解剖生理简介
肾 单 位 肾 小 体 肾 小 管 肾小球 肾小囊 过滤 作用
泌 尿 系 统
肾 脏
重吸收与分泌作用
肾集合管、肾盏、 肾集合管、肾盏、肾盂 输尿管、膀胱、 输尿管、膀胱、尿道
尿液生成、 尿液生成、排泄示意图
腹主动脉 下 腔 静 脉 肾动脉 入球小动脉 肾小球
小分子 物 质
肾静脉
出球小动脉
99mTc-DTPA肾血流灌注正常影像
功能动态相
1 min双肾实质显影，2～4 min肾实质影最清 min双肾实质显影，2 min肾实质影最清 楚，形态完整，核素分布均匀且对称。 随着放射性尿液离开肾实质，肾盏、肾盂处放 射性逐渐增强，肾皮质影减弱，膀胱逐渐显影、 并增浓、增大。 20～25 min双肾影基本消退，大部分放射性浓 20～ min双肾影基本消退，大部分放射性浓 聚于膀胱，输尿管一般不显影。
99mTc-DTPA肾功能动态正常影像
异常影像
血流灌注异常
肾区无灌注影； 肾灌注显影时间延迟，影像缩小，放 射活性减低； 肾内局限性灌注缺损、减低或增强。
99mTc-DTPA肾血流灌注左肾不显影
左肾血流灌注影延迟、减低及缩小
功能动态影像异常
肾实质不显影； 肾皮质影减低，实质高峰摄取与清除时间延迟; 肾皮质影减低，实质高峰摄取与清除时间延迟; 肾实质持续显影，膀胱无放射性浓聚； 皮质功能相肾盂放射性减低区扩大，皮质影变 薄，实质清除相肾盂影持续增强，或延迟显像 肾盂明显放射性滞留，可伴输尿管清晰显影和 增粗。
肾血管性高血压
基础肾显像（A）与ACET介入试验（B）
3. ACEI介入试验的临床价值
准确反映肾脏低灌注对肾素-血管紧张素准确反映肾脏低灌注对肾素-血管紧张素 -醛固酮 系统的激活，诊断RVH的敏感性为 80% 94% 系统的激活，诊断RVH的敏感性为80%～94%， 特异性为93% 100% 假阳性结果极少， 特异性为93%～100%，假阳性结果极少，能客观 地预测RVH的手术疗效和评价其治疗效果。 地预测RVH的手术疗效和评价其治疗效果。 有效区别单纯性肾动脉狭窄， 有效区别单纯性肾动脉狭窄，避免不必要的侵入 性检查或手术。 性检查或手术。 在指导ACEI 的应用方面具有同样重要的作用， 在指导 ACEI的应用方面具有同样重要的作用 ， 介入试验阳性者严禁使用ACEI ， 介入试验阳性者严禁使用 ACEI， 而阴性者使用 ACEI则不会影响肾功能。 ACEI则不会影响肾功能。
女性，48岁，左肾结核99mTc-DTPA显像。
（二）诊断与鉴别诊断上尿路梗阻
根据梗阻部位、程度、时间及患侧肾功能状态 的不同，肾动态显像有不同的表现。 肾外上尿路梗阻的典型影像：皮质功能相患侧 肾实质清晰显影，并随时间逐渐消退；肾盏和 （或）肾盂及梗阻部位上段输尿管影像明显扩 张，放射性滞留且消退延缓；TAC呈持续性上 升型。
ACET介入试验原理示意图
2. 结果判断
正常肾脏和与肾动脉狭窄无关的高血压者， 正常肾脏和与肾动脉狭窄无关的高血压者 ， captopril介入肾显像与基础肾显像相比无变化。 captopril介入肾显像与基础肾显像相比无变化。 单侧肾血管性高血压的典型表现
介入试验患侧肾脏显影延迟， 影像减弱 ， 介入试验患侧肾脏显影延迟 ， 影像减弱， 肾实质影 消退明显延缓；患侧肾TAC 峰值降低， 消退明显延缓；患侧肾 TAC峰值降低 ， 峰时后延和 排泄段下降缓慢。 排泄段下降缓慢。 基础肾显像左、 右肾显示正常的摄取与清除影像， 基础肾显像左 、 右肾显示正常的摄取与清除影像 ， 两侧肾图曲线基本一致。 两侧肾图曲线基本一致。
1. 利尿介入试验原理
非梗阻性因素引起上尿路扩张时，因其局部容 积增加，尿液流速减慢，且潴留于扩张尿路的时间 延长，肾动态显像表现为尿路放射性持续滞留的假 性梗阻征象。应用利尿剂（如呋塞米）后，短时间 内由于尿量明显增多，尿流速率加快，通过加速排 出淤积在扩张尿路中的示踪剂。 机械性梗阻所致的尿路扩张，应用利尿剂后虽 然尿流率增加，但由于梗阻未解除，显像剂不能有 效排出。
99mTc-DTPA功能动态显像，右肾实质影缺损
功能动态显像 双肾实质持续显影，膀胱无放射性浓聚
99mTc-DTPA
功能动态显像 左肾盂扩张，放射性滞留，左输尿管影增粗。
99mTc-DTPA
99mTc-DTPA
显像双肾及膀胱不显影
三、临床应用评价
（一）判断肾实质功能
肾动态显像具有灵敏度高、简便安全和无创等特 点，明显优于X 点，明显优于X线静脉肾盂造影。
非梗阻性肾盂扩张（右肾）
99mTc-DTPA
肾显像（A, B）及利尿介入试验（C）
右输尿管上段机械性梗阻（结石）
99mTc-DTPA
显像及利尿介入试验（15 min注射速尿）
（三）诊断肾血管性高血压
肾血管性高血压（ 肾血管性高血压（renovascular hypertension，RVH）是指 hypertension，RVH） 继发于肾动脉主干或其主要分支狭窄， 继发于肾动脉主干或其主要分支狭窄 ， 肾动脉低灌注而 引起的高血压。 临床上，部分高血压病人合并有与其高 临床上， 血压无关的肾动脉狭窄（ 血压无关的肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）。 stenosis，RAS） 因此， 对于具有高血压又有RAS 的病人， 因此 ， 对于具有高血压又有 RAS的病人 ， 正确区别是 RVH还是高血压合并 RAS至关重要， RVH 还是高血压合并RAS 至关重要，因为两者的治疗原 则不同， RVH经血管成形术能有效地缓解高血压， 则不同， RVH经血管成形术能有效地缓解高血压， 而后 者即使血管成形术后也需终身服药控制高血压。 者即使血管成形术后也需终身服药控制高血压。
临床实践中， 线肾动脉造影， 临床实践中， X线肾动脉造影，超声检查及常规 肾动态显像均可诊断RAS 。 然而 ， 肾动态显像均可诊断 RAS。 然而， 对于合并有 RAS的高血压病人 ， RAS 的高血压病人， 上述三种检查均不能提供 RAS与高血压之间关系的证据。 RAS与高血压之间关系的证据。 血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI） 血管紧张素转化酶抑制剂 （ ACEI ） 介入试验能 有效地诊断和鉴别诊断RVH ， 有效地诊断和鉴别诊断 RVH， 其中巯甲丙脯酸 （captopril）是最常用的ACEI。 captopril）是最常用的ATc-DTPA肾显像
肾外上尿路机械性梗阻 与 肾外上尿路 机械性梗阻与 非梗阻性尿路扩 张 引起的肾盂或肾盂输尿管积液在常规核 素肾动态显像、IVP或超声检查的表现均有 素肾动态显像、IVP或超声检查的表现均有 重叠，通常较难加以鉴别。 重叠，通常较难加以鉴别。 通过利尿介入试验 能有效鉴别机械性梗阻 通过 利尿介入试验能有效鉴别机械性梗阻 与非梗阻性尿路扩张， 与非梗阻性尿路扩张 ， 尿流量足够大时诊 断准确率可达90% 断准确率可达90%。
第十五章 泌尿系统
放射性核素示踪技术测定肾脏功能始于二十世 纪五十年代初。随着SPECT的普及，以及99mTc标记 各种肾脏示踪剂的研制成功与广泛临床应用，在理 论和技术方法上形成了核肾脏病学，并已成为临床 核医学的经典内容。其中，放射性核素肾显像与肾 功能测定已常规用于评价肾脏与上泌尿道疾病时的 病理生理变化，膀胱显像特别有助于判断儿童输尿 管反流。
captopril通过ACEI使ATⅡ生成减少， captopril通过ACEI使ATⅡ生成减少，阻 断正常代偿机制，解除出球小动脉的收缩， 断正常代偿机制，解除出球小动脉的收缩， 使肾小球毛细血管滤过压降低和GFR下降。 使肾小球毛细血管滤过压降低和GFR下降。 正常肾血管对巯甲丙脯酸则无反应。因此， 正常肾血管对巯甲丙脯酸则无反应。因此， 应用captopril 后 应用 captopril后 ， 患侧肾动态影像出现异常 或原有异常加剧，从而提高对VRH诊断的敏 或原有异常加剧，从而提高对VRH诊断的敏 感性和准确性。 感性和准确性。
利尿介入试验示意图
A. 梗阻性肾盂积水 B. 非梗阻性肾盂扩张
2. 结果判断
非梗阻性尿路扩张： 非梗阻性尿路扩张 ： 典型影像表现为注射 利尿剂后2 利尿剂后2～3 min，淤积在肾区的放射性浓 min， 聚影快速减弱， 聚影快速减弱，T-A曲线相应表现为排泄段 明显下降。 明显下降。 高度机械性梗阻： 注射利尿剂后， 高度机械性梗阻 ： 注射利尿剂后 ， 肾动态 影像与T 曲线无明显变化， 影像与T-A曲线无明显变化，甚至肾盂影有 增强， 增强，T-A曲线进一步上升。 曲线进一步上升。
1. ACEI介入试验原理
当RVH患者的肾动脉轻度狭窄时，肾血流灌 RVH患者的肾动脉轻度狭窄时， 注减低，刺激患侧肾脏的近球小体释放肾素增加， 注减低，刺激患侧肾脏的近球小体释放肾素增加， 促进血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ （ ATⅠ ） ， ATⅠ 在血管紧张素转化酶的作用下 ATⅠ ATⅠ 生成血管紧张素Ⅱ ATⅡ 生成血管紧张素 Ⅱ （ ATⅡ ） 。 ATⅡ 通过收缩出 ATⅡ 球小动脉，维持肾小球毛细血管滤过压， 球小动脉，维持肾小球毛细血管滤过压，以保持 GFR正常。因此， GFR正常。因此，常规肾动态显像与肾图可表现 为正常或轻微异常。 为正常或轻微异常。
（四）移植肾的监测
肾移植术后常见并发症有急性肾小管坏死（ATN） 肾移植术后常见并发症有急性肾小管坏死（ATN），急 性排异（ AR） 慢性排异（ CR ） 尿漏、 性排异 （ AR ） 、 慢性排异 （ CR） 、 尿漏 、 尿路梗阻及 环孢霉素A肾中毒等。 对这些并发症早期、 环孢霉素 A肾中毒等 。 对这些并发症早期 、 准确的诊断 与及时治疗有助于防止移植肾不可逆损伤。 与及时治疗有助于防止移植肾不可逆损伤。 肾动态显像已广泛用于监测移植肾并发症。 肾动态显像已广泛用于监测移植肾并发症。正常移植肾 血流灌注影清楚，早期肾实质轮廓清晰、形态完整、 血流灌注影清楚，早期肾实质轮廓清晰、形态完整、放 射性分布均匀，清除相皮质影明显消退， 射性分布均匀，清除相皮质影明显消退，膀胱放射性浓 聚逐渐增强，输尿管通常不显影。 聚逐渐增强，输尿管通常不显影。20 min时膀胱与肾脏 min时膀胱与肾脏 放射性计数比值（B/K） 放射性计数比值（B/K）＞1。