门诊病历续页
病历书写补充规定
关于医疗文书书写的补充规定为了加强医院科学管理，提高医疗护理质量，更好地为人民健康服务，根据河南省卫生厅关于《医疗文书规范与管理》，在灵宝市卫《病历处方书写与管理手册》的基础上，参考兄弟医院管理经验，结合我院实际，对医疗文书书写做以下补充规定：一、病历书写的统一名称：1.病历：指患者在门诊、急诊就诊和住院期间的全部诊疗、护理资料。
2.门诊病历：指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。
3.急诊病历：指患者在急诊就诊时的全部资料。
一般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急诊病历。
4.急诊观察病历：指患者急诊就诊时住急诊观察室期间的全部资料。
5.住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整病历、住院病历。
完整病历是指由实习医师、进修医师、工作2年以内住院医师书写的系统病历，不用“大病历”、“系统病历”等名称。
住院病历是指工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。
不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。
当患者再次住院时，应写明“第X次住院病历”，不用“再入院志”、“复入院志”等名称。
6.病案：指病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理及各种检查报告单、资料等。
7.病程记录：分“首次病程记录”和“病程记录”，不用“首次病程志”、“病程日志”、“治疗过程”等名称。
8.交、接班记录：不用“交、接班志”及“交、接班小结”等名称。
9.转科记录：不用“转出志”、“转入志”等名称。
10.阶段小结：不用“病程总结”、“病历小结”等名称，每月小结一次。
11.出院记录：不用“出院小结、“出院志”、“出院总结”等名称。
12.死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结”等名称。
13.手术记录：不用“手术志”、“手术病志”等名称。
14.手术同意书：不用“手术协议书”、“手术合同书”等名称。
15.手术要求书：不用“手术申请书”、“手术请求书”等名称（对疑难或/和造成残废的破坏性手术等）。
？17.诊疗计划：不用“诊疗意见”、“治疗计划”、“处理原则”等名称。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文一、门诊病历书写的一般要求(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。
第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。
文字上要简明扼要。
要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。
处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式(一)、就诊日期、科室。
(二)、主诉：(二)、现病史;(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：(六)、辅助检查结果：(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
湖北省病历书写规范(2016)
住院病历
• 一、基本要求： • 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书 写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正 确。 • 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水 或碳素墨水。 • 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双 横线画在错字上，并在空白处加以改正。 • 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及 尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常 病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 • 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院 规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 • 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。
住院病例
• 九、交接班记录： • 1.交接班记录应记录在病程记录中。如刚满30天可代 替阶段小结。 • 2.交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班与 接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。 内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、交接班注意事项、医师签名。交接时间应精确 到时分。 • 3.交班应在交班前完成，接班应在接班后24小时内完 成，由本人亲自书写。 • 4.交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医 师职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的 诊疗，必须交给另一位主管病床的经治医师。
住院病历
• 二、入院记录要求： • 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要 求完整无缺。 • 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职 业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。 • 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、 间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。 • 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 • 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。 • 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检， 未填，拒查者应注明。
住院病历续页1
******医院 住院病历续页 住院号：*** 姓名：*** 第5页 2006-10-15 5ｐｍ 首次病程记录 患者，***，女，51岁。
主因：“左三踝骨折术后2年余，要求取内置物”急诊以：“左三踝骨折术后”收入我科。
患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。
术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。
门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
查体：T ：36.2°C P ：78次/分 R ：20次/分 BP ：130/80mmHg 患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。
全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。
头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
巩膜无黄染，眼睑无苍白。
耳、口、鼻、嘴未见异常。
气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。
心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约3~4次/分。
脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。
除右下肢外，其余肢体及各关节均活动自如。
专科查体：患者步入病房。
左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。
局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。
左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。
清晰可见5枚螺钉。
（自备） 诊断依据病状：1、病史：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物。
2、体征：患者步入病房。
门诊病历和处方书写规范
处方格式与说明
按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 （第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构 处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。
基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间 并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗 机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小 时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
门诊病历和处方书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体 格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影 象学检查资料等。
1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺
费别 自费 公费 保险 其他 诊
ID号：XXXXXX
姓名 床号
性别
机构名称 急诊处方笺
年龄
诊 门诊号/住院号：
R 当 日 有 效
急 处方/
科别
病房 断
费别 自费 公费 保险 其他 精一
门诊病历与处方书写规范
➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查
➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用 或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、 处理医疗相关问题的重要依据。
项。
➢
➢
医师签名：ＸＸＸ
首页内容说明 1为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
门诊病历和处方书写规范(自己总结
*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效
等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合 力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查 等，应对检查结果予以必要的分析说明； *应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参 与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗 效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；
5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修 改处签名并注明修改日期。 6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用 药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和 复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规 范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名 称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、 用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中 文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用 “遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。 7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿 应当填写日、月龄，必要时要注明体重。
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。 *在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。 *请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和 医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情 变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因， 避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发 现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再 填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次 复诊后，尽可能作出明确诊断。 *护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
门诊病历、处方规范
续页说明(2)
(5)护理文书:病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格 式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门(急)诊病历续页 中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观 察护士签名。 (6)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗 是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动。①有一定的危险性，可能 产生不良后果的检查和治疗; ②由于患者体质特殊或者病情危重，可 能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗; ③临床试验性检查和治 疗; ④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 (7)知情同意书:可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有 格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同 意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意” 或者“已与患 者谈话，拒绝进行xx检查(或治疗)”，要求患者或者代理人签名，然 后书写处理意见。同时应在“门（急）诊特殊检查(治疗)、手术告知 登记本”上登记。 (8)门(急)诊留观记录:应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间(具 体到分钟)、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则， 由护士或者医师书写并签名。
门（急）诊病历基本规范
康定县人民医院
门（急）诊病历基本规范
一、门(急)诊病历基本要求 （1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中，医务人员对患者诊疗 活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 （2）门（急）诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验 单(检验报告)、医学影像学检查资料等。 （3）门（急）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以便用外文。 （5）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的 圆珠笔。 （6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经由在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况，按认定后的执业权限书写病历。 （7）书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字 和时间。 （8）门（急）诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的，其门(急)诊 病历及其相关资料由医疗机构负责保管和提供，保存时间不得少于15年；没有在 医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责自行保管，需用 时应由患者本人提供。
病历记录模板
病历记录（续页）姓名：病历号：
病历记录
就诊时间：年月日时分就诊科别：病历号：
门诊病历首页
姓名：性别：年龄：民族：出生地：婚姻状况：职业：
身份证号：
监护人身份证号：
工作单位：
联系电话：
常住地址：
联系电话：
联系人：关系：电话：
药物过敏：
病案号：
X线号：门诊病历手册
北京看丹口腔医院
北京看丹口腔医院手术安全核对表患者姓名：性别：病历号：手术日期：
口腔种植化验单、内置物标签码粘贴单姓名：性别：年龄：病历号：
口腔种植一期手术记录单
姓名：性别：年龄：岁病历号：手术时间：年月日
种植手术护理记录单
口腔种植术前检查记录单
1.颜面检查：面部轮廓对称性
2.颞下颌关节检查：开口度 mm 弹响或杂音
习惯性脱位开闭口下颌运动轨迹
3.全口咬合情况：覆合覆盖个别牙拥挤
4.口腔卫生：好（）一般（）差（）
5.牙周情况：牙结石牙龈出血牙周炎轻（）中（）重（）
6.牙齿松动度：
7.口内牙齿情况：缺失牙残根龋齿
8.种植位点：牙槽嵴：丰满（）平坦（）尖锐（）凹陷（）
附着龈宽度牙龈生物型义齿修复情况
邻牙移位情况对合牙伸长情况合间距离
9.口内其他情况：
10.种植前准备工作：洗牙（）拆冠（）拔牙（）其他
11.辅助检查：CBCT（）根尖片（）全镜片（）侧位片（）
摄片所见：
骨密度：致密（）正常（）疏松（）
可用骨高度：可用骨宽度：
12.化验检查：（见附页）传染病：（见附页）
口腔种植病例首页
口腔种植健康情况调查。
住院病历及续页
生地陕西省（市）秦都县（区）户口地址咸阳市秦都区双照办******村邮编712028
工作单位及地址咸阳市秦都区双照办******村**组**号电话***********身份证号*******************
鉴别诊断：
诊疗计划：
医师签名：
2014年**月**日****Am上级医师查房记录
医师签名：/
2014年月日Am
医师签名：
2014年月日Am
医师签名：
*，女/男，**岁，已/未婚，农民，以“**************”之主诉入院，门诊以“急性胆囊炎”之诊断收住院。入院查体：体温：****0C脉搏：***次/分呼吸：***次/分血压：***/****mmHg一般情况可，心脏、双肺未见异常体征；腹平坦，腹软，上腹压痛（+）墨菲氏征（±）肝胆脾肋下均未触及，全腹叩诊鼓音，肠鸣音6次/分，余未见异常体征，余未见异常体征。辅助检查：血常规：Wbc:8.2×109/L N:0.681 L:0.200；尿常规：深黄，清，隐血（++）RBC:1-2/HP余（—）；心电图：大致正常心电图：T波低平，腹部B超示：1.胆囊炎？2.肝胰脾未见异常回声。初步诊断：急性胆囊炎。入院后完善相关检查，主要给予抗感染利胆，抑制胃酸保护胃黏膜，解痉及支持对症治疗，必要时转上级医院行胃镜检查，并嘱忌食油腻辛辣刺激食物，注重休息。住院期间患者于2014年3月10日在咸阳市中心医院行上消化道B超检查示：浅表性胃炎（胃窦），据此补充诊断：浅表性胃炎。经住院治疗7天后，患者诉上腹部胀痛明显好转，无放射痛，无反酸嗳气及胸骨后灼痛感，无恶心呕吐，精神可，饮食夜休尚可，余未诉异常不适。查体：T:36.30C P:80次/分R:20次/分Bp:124/78mmHg一般情况可，双肺、心脏未见异常体征，腹软，上腹压痛（-）墨菲氏征（—）肝脾胆肋下均未触及。患者要求主动出院，经上级医师同意后，鉴于患者病情好转，准于出院。出院后继续口服药物巩固疗效，并嘱避免过劳，注重休息，注意饮食忌食油炸和肥腻食物，必要时可在上级医院行手术治疗，不适时随诊。出院诊断：1.急性胆囊炎2.浅表性胃炎。
门诊病历书写规范
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
普通
处方/ ID号：：XXXXXX
处方笺
姓名
性别 年龄
科别
病房
床号
诊断
门诊号/住院号：
R
当
日
有
效
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
儿科处方笺
姓名Biblioteka 性别年龄科别
儿科
处方/ ID号：：XXXXXX
病房
床号
诊断
门诊病历书写规范 济宁市第一人民医院
医院竞争力
质量+服务
医疗质量，永恒不变的话题
进院 医生工作站 出院
就诊
门诊医疗文书
检查、治疗
门（急）诊病历书写基本要求
1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医 务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、 辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关 问题的重要依据。
“待诊”
处理
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； • 处理过程、处理效果； • 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； • 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 • 处理后注意事项等；
签名
• 全名； • 字体清楚，易辨认； • 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
留观记录
• 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处 理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。
抢救患者病历记录
• 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 • 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、
门诊病例书写规范
5、观察记录 医师 护士
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页 科别： 科别： 就诊时间： 就诊时间：
年
月
日
时
分（急诊） 急诊）
共××页 第×页 ××页
续页内容说明 *首诊记录： 主要包括就诊时间 、 科别 、 主诉 、 现病 首诊记录： 首诊记录 主要包括就诊时间、科别、 主诉、 既往史、阳性体征、 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。 页记录。 *复诊记录 ： 指患者所就诊疾病在本医疗机构一 复诊记录： 复诊记录 定时期内再次或者多次就诊记录， 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
就诊须知 尊敬的患者： 尊敬的患者： 热诚欢迎您来我院就诊， 为使您顺利安全就诊， 热诚欢迎您来我院就诊 ， 为使您顺利安全就诊 ， 请 认真阅读以下须知： 认真阅读以下须知： *凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊 凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历 凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历， 不能相互借用及串用，若由此导致不良后果， ，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。 行承担责任。 *务必妥善保管门 （ 急 ） 诊病历 ， 切勿涂改 、 刮擦 、 务必妥善保管门（ 诊病历， 切勿涂改、 刮擦、 务必妥善保管门 撕页、损毁，门诊病历是您就诊、 撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重 要依据。 要依据。 *按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 切勿涂改、损毁、遗失。 存，切勿涂改、损毁、遗失。 *就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。 就诊过程中请妥善保管您的钱物， 就诊过程中请妥善保管您的钱物 防止丢失。
门诊病历与处方书写规范
死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、
抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录 应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验 结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原 因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医 师签全名。
二、处方书写基本规范
二处方书写基本规范二处方书写基本规范11处方是指由注册的执业医师和执业助理医师处方是指由注册的执业医师和执业助理医师以下简称医师下简称医师在诊疗活动中为患者开具的由在诊疗活动中为患者开具的由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员术人员以下简称药师以下简称药师审核调配核对并作为患者用药凭证的医疗文书
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改 正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了 门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其 相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时 应由患者提供。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字 知情同意书签字格式
书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。