“三甲”医院迎评策略解读 PPT

落实整改措施
评审条款的“B” 要求职能部门建立 大量的监管文档资 料
在督导检查中务必 留有工作痕迹
定期对检查内容进 行评估分析，制定 整改措施
建立文档与督导检查齐头并进——达到“B”的要求
➢ 抽选临床专家全脱产质量检查：抽选6名临床专家，配备6名联络员，由职能 部门培训后，对照标准对全院所有临床医技科室进行全面检查，每个检查组 每天检查时间不少于4个小时，检查时，除手术、门诊情况外，科室正主任、 护士长、科室质量管理员必须全程陪同。整个迎评期间用28天时间对临床科 室进行了三轮全覆盖检查。
1
修订
职能部门修订 （单一或多部 门协作）
2
讨论
相应的委员会 讨论完善
3
审定
院长办公会审 议通过
4
公示
正式发文、全 院知晓
修订完善了400余项医院管理制度和380余项医院岗位职责 明确了28个职能部门166个岗位职责，明确了125项工作流程
建立文档与督痕迹
职能部门迎评工作要点
重点关注内容：重点工作 重点科室 重点环节 重点疾病 重点手术
单病种 临床路径管理 抗菌药物管理 围手术期管理
1、重点工作（50项）
危急值 医疗投诉管理 不良事件管理 病案质量管理
……
中医科
营养科
ICU
2、重点科室
病案室
急诊科
药学部
检验科
麻醉科
康复科
介入科
输血科
病理科
血液净化
“新三甲”医院迎评策略
1
“新三甲” 等级评审的特点与要点？
您最关 心的问题
2
首先从何处开始着手准备等级评审？
3 如何又快又好地完成评审准备？
4
如何现场迎接等级评审？
新三甲评审的四大特点
评审标准强调建立持续改进机制，将过程 与结果评价相结合。以构建医院各方面评 审内容的持续改进机制为特点，即评审的 重点不在于某些指标是否达到，而是不断 发现问题、解决问题的持续改进机制是否 建立，避免仅由评审行为本身引发的短暂 的质量提高现象。 是一个动态的评价。
职能部门迎评策略
“谋事在人”：重点部门必须保证人力充足，自2018年7月至11月评审
结束，医务部基本保持每天20人在工作。
“成事在天”：重点部门人员每天工作时间到晚上八至九点，仅国庆
节放假四天，保证一天的任务在当天完成。
“天天做成事，事成在天天”
首先完善修订制度、规范优化流程——大部分“C”要求
影像科
疼痛科
感染性疾病科 肿瘤防治中心 核医学科
1.急诊绿色通道的管理； 2.急危重症患者的管理；
3、重点环节
3.毒、麻、精药品管理；
4.检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；
5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理；
6.医疗、护理核心制度落实；
7.患者安全目标的管理；
8.围手术期管理；
9.入、出院（转科）管理；
评审标准从技术、服务、环境、功能等多 维度评价医疗质量，涵盖了医疗质量的多 元化特点。医院评审所涉及的内容涵盖了 病人实际治疗与护理的整个过程，并以追 踪回顾性的方式来评价关键性的医疗服务 程序，确保在所有医疗服务环节上都需符 合患者安全原则。
全面、系统化的管理。
四大特点
评审标准的核心价值观是“以病人为中 心”。尊重患者的监督权、参与权、知情 权和隐私权，保护患者权益，力求引导医 院提供令患者更加满意的医疗服务。
6、检查效果
ACTION CHECK
1、分析现状找问题
PLAN
2、找原因 3、原因分析
4、措施计划
DO
5、对策实施 落实责任人， 实施方法步骤
标准要求运用质量管理工具不断改进医疗质量
项目名称：提高临床路径管理实施过程中患者入径率
医院、医护人员
监管不足、系统缺陷 入径标准把握不准
理解、接受能力差异 文化程度差异
临床路径管 理入径患者 覆盖全院患 者比例由 2.2%升高至 30%
目前：205 个病种、 316个路径、 151个分支 路径
重点梳理规范内容：
➢ 医院技术、高风险操作目录：一类医疗技术3102项 二类医疗技术7项 三类医疗技术11项 高风险操作技术16项
➢ 规范诊疗指南和操作规范 ➢ 对照标准规范申请单、知情同意书等医疗表格：共179项 ➢ 对照标准规范替代治疗方案 ➢ 对照标准印制急救手册 ➢ 对照标准和条款要求，梳理应知应会内容
评价标准突出“以质量为核心”。虽然评 价的主题是质量、安全、服务、管理、绩 效，但“质量”仍然是核心。
职能部门迎评策略
职能部门迎评策略
设计与规划
工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料
检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调临床专家现场追踪 ➢ 发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证逐一条款落实 ➢ 医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事改进 ➢ 抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进 ➢ 对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓
增加劳动量，主动性差
宣传不到位 临床路径 管理患者 入径率低
不信任、不配合
患者及家属
改进措施
•改进路径登记表 •加强宣传教育，提高 思想认识 •实施分支路径，提高 医师对入径标准把握 的准确性 •逐步实施电子化临床 路径管理，减轻医师 劳动负担 •加强医患沟通，实施 路径告知单 • 实施奖罚机制，对开 展较好的科室奖励、 较差的科室扣奖金
➢ 护理部成立护理专业检查组，负责对全院护理工作的检查。 ➢ 领导小组每天听取专家组反馈意见，要求职能部门当天拿出改进措施和指导
意见，当日统一以纸质形式发放到临床医技科室，负责人签收后科内存档， 并及时按照要求整改落实。
抓好落实，不断督导，持续改进—达到“A”的要求
8、今后打算 7、总结经验 并进行标准化
10.健康教育管理；
11.各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；
12.手卫生管理；
13.抗菌药物应用管理；
14.多重耐药菌管理；
15.输血与药物不良反应管理；
16.有创诊疗操作管理；
17.新开展的业务技术管理
4、重点疾病
1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、脑梗死和脑出血4、创伤性颅脑损伤5 、消化道出血6、累及身体多部位损伤7、细菌性肺炎8、慢性阻塞性肺疾病9 、糖尿病（总数E10-E14）、糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经等）、糖 尿病短期并发症（酮症、高渗透压、昏迷）、糖尿病截肢、糖尿病无并发症10 、结节性甲状腺肿11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或脓肿12、前列腺增生13 、肾衰竭14、败血症（成人）15、高血压病（成人）16、急性胰腺炎17、恶 性肿瘤术后化疗18、恶性肿瘤维持化疗 科室和医院要监管、分析：平均住院日、平均住院费用、死亡例数、死亡率、 15日内再住院例数、31日内再住院例数、15日内再住院率