护理文书书写及管理制度

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护理文书书写与管理制度

护理文书书写与管理制度第一章总则为规范护理文书的书写和管理工作，提高医院护理工作的质量和效率，确保患者的权益和安全，特订立本《护理文书书写与管理制度》。

第二章护理文书的分类和要求第一节护理记录类文书1.护理记录类文书是指记录患者护理情况和护士工作的文书。

2.护理记录类文书包含但不限于病历、护理评估记录、护理计划、护理记录单、出入量记录、疼痛评估记录等。

3.护理记录类文书应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。

记录内容包含患者的个人信息、生活活动本领、体征察看、护理措施、用药情况等。

第二节护理质量与风险管理类文书1.护理质量与风险管理类文书是指记录护理质量评价和风险管理的文书。

2.护理质量与风险管理类文书包含但不限于护理质量评估报告、不良事件报告、风险评估报告等。

3.护理质量与风险管理类文书应及时、准确地记录护理质量评价和风险管理情况。

记录内容包含护理不良事件、护理质量评估结果、风险评估结果等。

第三节护理研究与学术论文类文书1.护理研究与学术论文类文书是指护理专业研究和学术论文的文书。

2.护理研究与学术论文类文书包含但不限于护理研究报告、学术论文、科研项目申请书等。

3.护理研究与学术论文类文书应规范、准确地记录护理研究和学术论文相关内容。

记录内容包含研究目的、方法、结果、讨论等。

第四节其他护理相关文书1.其他护理相关文书是指与护理工作相关的其他特定文书。

2.其他护理相关文书包含但不限于护理讲座记录、护理培训料子、护理政策文件等。

3.其他护理相关文书应真实、准确地记录护理工作的内容。

记录内容应与具体的护理活动和管理要求相符。

第三章护理文书的书写要求第一节文书的书写规范1.护理文书应使用规定的书写工具，如护理记录单、病历书写规范。

2.文书的书写应清楚、工整，字迹应端正，严禁使用涂改液和潦草书写。

3.文书的书写要符合医学术语、护理术语的规范使用。

第二节文书的内容要求1.文书的内容应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。

9护理文书管理制度与书写要求

护理文书管理制度与书写要求依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）、卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求、《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），建立医院护理文书书写要求和管理制度。

一、书写要求1、护理文书应由具有独立执业能力的注册护士书写并签全名。

实习、进修、未具有独立执业资格的培训护士书写的护理文书必须由本院带教护士修改并签名。

2、护士要严格按照相关法律法规或行政规章进行书写。

书写要求：客观、准确、及时、完整、规范；表述准确、语句通顺、标点正确、字迹清晰。

3、使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位。

4、记录日期和时间应当使用阿拉伯数字（体温单记录“出、入院”等时间时用汉字），时间采用24小时制，记录到分钟。

5、护理记录应在当班完成，因抢救危重患者而未及时书写的记录，需在抢救后6小时内据实补记。

6、护理记录应实时、动态、连续，记录病情的观察、护理措施和效果，准确反映患者病情、体现专科护理内涵。

7、危重患者必须每班记录；特殊检查、治疗、用药和病情变化则随时记；手术当天要有术前、术后护理记录。

8、根据患者评估情况，对存在护理安全高风险者要有相关的护理评估结果和相应的护理措施记录。

9、实施特殊护理技术前（如：PICC置管），应签署患者知情同意书。

10、出院记录内容应反映目前患者的一般情况及出院指导内容。

11、死亡患者的护理记录应注明死亡的具体日期与时间，时间具体到分钟；护理记录、体温单、医生记录的死亡时间必须一致。

12、当出现医护记录不一致时，要与医生沟通，保证记录的客观性、准确性及医护记录一致性。

13、接到危急值时须按规定登记，并在护理记录中记录简明扼要记录危急值项目、主要内容及按医嘱对症处理的措施等。

二、管理要求1、护理部建立护理文书质量控制标准。

三甲医院护理文书书写管理制度

三甲医院护理文书书写管理制度
1．护理文书书写要符合国家卫计委《病历书写基本规范（2010版）》和《电子病历书写基本规范（试行）》规定要求。

2．临床护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单、手术清点记录单等，并归入病历保存。

3．护理文书记录内容真实、准确、客观、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。

4．护理文书书写必须由具备护士执业资格的护理人员完成。

5．护理部每季度全面检查，片区不定期检查，护士长或病区质控组每月检查，抽取5份病历，对护理文书书写质量监控、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

6．病房护士长或办公护士负责医疗文书的管理。

各班人员均须按照管理要求严格执行。

7．住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。

白天由办公护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

8．患者及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。

外出会诊、转科、转院或需复印病历时，由工作人员携带病历。

9．患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，质控护士做好检查、审签和登记，统一交病案室保管。

患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。

护理文书管理制度(13篇)

护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。

2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。

指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。

护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。

4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。

吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。

6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。

7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。

8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。

每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。

如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。

护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。

患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。

2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。

若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。

3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。

4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。

5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。

护理文件书写基本规范与管理制度

护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改：原则上不能修改。

若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。

不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。

治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。

护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。

为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。

第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

护理文书管理制度

护理文书管理制度一、总则为了规范和提高护理文书的管理水平，确保护理文书的真实、准确、完整、及时，保护患者隐私和权益，本制度制定。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有与护理相关的文书管理工作，包括病历、护理记录、护理评估、护理手册、交接班记录等。

三、文书的要求1. 护理文书应体现患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等。

2. 护理文书应按照规定的格式进行填写，如日期、时间、护理项目、护理措施、效果评价等。

3. 护理文书要求准确、详细、具体地记录护理过程和护理效果。

4. 护理文书应及时更新，不得遗漏或拖延更新。

5. 护理文书应书写清晰、规范、工整，不得使用涂改液进行修改。

四、护理文书填写流程1. 护理人员在护理过程中，应根据患者的实际情况进行护理记录。

2. 护理人员应及时将护理记录填写在相应的文书上，确保文书的实时性。

3. 护理人员应对自己的护理行为负责，并在文书上签名、注明姓名和时间。

4. 护理记录若有错误需要更改，应用直线将错误部分划掉，并在旁边注明正确的内容，不得使用涂改液。

五、文书的保存和归档1. 护理文书采用电子方式保存，并进行备份，确保文书的安全性和可靠性。

2. 护理文书的保存期限由医疗机构根据法律法规和内部规章制度进行确定。

3. 护理文书的归档应按照医疗机构的规定进行，确保文书的顺利归档和查找。

六、护理文书的查阅权限1. 护理文书的查阅权限应根据实际工作需要进行规定，确保文书仅被授权人员查阅。

2. 所有查阅护理文书的人员应在查阅记录簿上进行注明，包括姓名、查阅目的、查阅时间等。

七、护理文书违规处理1. 对于护理文书填写不规范、不准确、不真实或超过规定时间未进行更新的，应及时进行指导和整改。

2. 对于重复填写、恶意填写他人姓名或其他伪造文书的行为，视情节轻重给予相应的纪律处分。

3. 对于故意销毁、篡改护理文书等严重违规行为，将依法追究法律责任。

八、护理文书管理的监督1. 护理部门负责对护理文书的管理进行监督，包括护理文书的填写情况、整改情况、查阅记录等。

医院护理文书管理制度

甲地医院护理文书管理制度
1.护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。

2.护理文件包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、各种评估单、护理记录单、手术护理记录单等。

3.护理病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，动态反映病情变化严禁复制黏贴。

护理记录表达准确，语句通顺，标点正确。

4.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用教科书统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。

5.护理病历应按规定内容和要求，由相应资格的护理人员书写或审阅、修改、签名。

实习护士或进修护士书写病历，由带教老师以“ 老师/学生”形式签名。

6.高年资护士有指导、审阅、修改低年资护士的书写护理文件的责任，
7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，执行各项治疗时间应记录时分。

8.急诊、ICU、手术室、产房、病房转科交接患者时应及时正确填写时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。

9.护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈、促进书写质量持续改进。

10.医疗文件由病区护士长总负责，责任医生和护士具体负责管理，各班次人员实行谁当班谁负责的管理原则。

11.做好病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，未经授权,任何单位和个人不得擅自调阅、复制病历。

12.出院病历归档后由病历管理部门统一管理。

13.公安、司法机关办理案件需要查阅、复印病历者，按医院有关规定办理手续。

护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度

护理文件书写及管理制度内容护理文件书写制度一、总则为规范护理文件的书写及管理，确保护理质量的提高，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有科室的护理人员。

三、文件书写要求1. 护理计划书写（1）护理计划应根据护理需求进行制定，内容详实准确。

（2）护理计划必须根据病人的具体情况制定，包括病情评估、目标设定、护理措施、预期效果等。

（3）护理计划应书写在统一的护理计划表上，严禁使用护理计划书写不规范、不完整的表格。

2. 护理记录书写（1）护理记录应真实、准确、完整地反映病情和护理过程。

（2）护理记录应规范使用医学术语和专业用语，避免使用模糊不清的词语。

（3）护理记录应按照时间线索进行书写，每小时进行一次记录。

（4）护理记录应使用黑色水笔、签字笔进行书写，不得使用涂改液。

3. 交接班记录书写（1）护理交接班记录应真实、准确地反映病情和交班内容。

（2）交接班记录应包括病情变化、上一班护理措施与效果、医嘱执行情况等内容。

（3）交接班记录应按照时间线索进行书写，需交班人和接班人分别签字确认。

4. 事件报告书写（1）发生的异常事件应及时进行书面记录，并进行相关部门的汇报。

（2）事件报告应详细描述事件的经过、原因分析及采取的应对措施。

（3）事件报告应及时上报护理质量与安全管理部门，并进行后续处理。

四、文件管理要求1. 护理文件存放（1）护理文件应整齐摆放在护理台的指定区域内。

（2）护理文件应按照病人住院号、科室和病床号的顺序进行排放。

（3）护理文件应定期进行清理整理，保证信息的完整性和可搜索性。

2. 护理文件归档（1）病人出院后，其护理文件应及时归档至档案室。

（2）护理文件归档应按照指定的归档流程进行操作。

3. 护理文件查阅（1）护理文件查阅应符合相关法律法规和医院制度要求，并在留存查阅记录。

（2）有查阅需求的科室、医生、护理人员等，应提供正当理由并进行书面申请。

五、文件保存期限1. 护理计划和护理记录应保存2年。

护理文书书写制度

护理文书书写制度一、概述护理文书是医院护理工作的重要组成部分，是医疗工作质量的重要体现。

良好的护理文书书写规范能够提高工作效率，减少错误发生，确保患者的安全和满意度。

为了规范护理文书的书写，确保信息的准确性和完整性，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有护理部门及有关人员。

所有护理人员应当按照本制度的要求进行护理文书的书写。

三、护理文书的分类根据使用的功能和目的，护理文书可分为以下几类：1. 护理记录：用于记录患者的护理过程、护理措施、护理效果等信息。

2. 护理评估：用于评估患者的身体状况、护理需求等。

3. 护理计划：用于制定患者的个别化护理计划，以满足其特殊需求。

四、护理文书的书写要求1. 清晰可见：护理文书应当使用黑色或蓝色墨水书写，字迹清晰、工整，不得使用涂改液涂改或者使用铅笔书写。

2. 符合规范：护理文书应当按照医疗规范和标准进行书写，遵循统一的术语和缩写规则。

缩写应当是已经标准化和广泛应用的，不得自创缩写或者使用不规范的缩写。

3. 内容完整：护理文书应当反映完整的护理过程和护理效果，不得遗漏重要信息。

每次护理操作都应当有相应记录，包括时间、护理措施和效果。

4. 准确可信：护理文书应当真实反映患者的情况，不得故意隐瞒或夸大病情。

书写过程中不得随意猜测或推断患者的症状和反应。

5. 时间及签名：护理文书应当标明护理记录的时间，并由护理人员亲自签名或者使用电子签名，确保记录的真实性和可信度。

6. 保密性：护理文书应当妥善保管，不得随意外借或泄露患者的个人隐私。

在护理记录中涉及患者隐私的内容应当予以特别保护，不得直接写出患者的姓名和具体信息。

五、护理文书的归档和保存1. 护理文书应当及时归档，存放在指定的护理文书柜中。

2. 归档后的护理文书应当按照科室和病区进行分类，便于查阅和管理。

3. 护理文书应当保存一定时间，具体的保存期限由医院相关规定决定。

六、违规处理任何违反本制度规定的行为，一经发现，将按照医院相关规定进行处理。

护理文书书写及管理制度

护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《河北省病历书写规范》护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《河北省病历书写规范》的要求。

2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（河北省卫生厅编）。

3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。

5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

7）调整护理文书书写的时间。

护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。

护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

8）调整护理文书书写的场所和方式。

各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。

护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。

10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。

11）健全临床护理文书书写和管理制度。

12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。

2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。

实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。

进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

护理文件书写管理制度

护理文件书写管理制度一、适用范围：本制度适用于医院护理部门所有护理人员。

二、书写要求：1. 护理单的书写必须规范、准确、完整并及时完成。

2. 护理记录应当详实、真实、准确。

3. 护理记录应当包括患者基本信息、护理过程、护理措施、患者反应等内容。

4. 在书写记录时，应当用黑色签字笔书写，不得使用不明显颜色的笔。

5. 患者姓名、病历号、日期、时间均应填写清晰，不得有错漏。

6. 如有错误，应当使用橡皮擦、涂改液等工具，不得使用修正带，修正液。

7. 阿拉伯数字书写应当清晰，不得有潦草、涂改的现象。

8. 护理记录下划线不得留白，应当保持整洁。

9. 各护理记录单应按照规定的格式填写，不得私自修改。

三、管理要求：1. 由护士长统一制定每日值班护士名单，明确每位护士值班职责和护理记录的责任人。

2. 护理部门应当定期组织护理记录汇总、审核和归档工作，确保护理记录的准确性和完整性。

3. 护理部门应当建立护理记录的电子化系统，提高护理记录的存储和管理效率。

4. 护理部门应当定期对护理记录进行质量评审和反馈，及时发现问题并采取有效措施加以改进。

5. 护理部门应当定期开展护理文件书写规范培训，提高护理人员的书写水平和规范意识。

四、责任追究：1. 对于书写不规范、不及时、不真实的护理记录，护理人员将被给予警告、记过、降职等处分。

2. 对于书写恶劣、严重影响患者利益的护理记录，将追究其法律责任。

3. 对于领导层对护理记录管理不力，造成严重后果的，将追究相关领导的责任。

五、制度执行：1. 本制度自发布之日起正式执行，护理人员必须严格遵守执行。

2. 护理部门应当制定相关操作规程，明确各项工作步骤和要求。

3. 护理部门应当定期对制度执行情况进行检查和评估，确保制度的有效实施。

六、制度改进：1. 护理部门应当根据实际工作需要和反馈意见，不断完善和改进本制度。

2. 护理部门应当定期对本制度进行评估，及时发现问题并及时进行改进。

七、附则：1. 本制度由护理部门负责解释和修订。

护理文书书写规范与管理制度

6、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。
7、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或者复制资料范围，需复印或者复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。
8、患者出院或者死亡后，护理文书按出院病历罗列顺序整理，由病案室统一保管。
9、印有医疗机构标志的护理文书表格，只限于本医疗机构使用，不得转卖、转让和出售，其他医疗机构不得冒用。
(4)脉搏短绌时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。
9、呼吸的记录
记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用唾弃吸机患者的呼吸以“○R”表示，填写在呼吸栏内。
10、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在普通情况下可只记录体温。
11、空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑墨水或者碳素墨水记录。体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“mL”。填写时，只需填写数字。
三、护理文书书写内容及相关要求(一)“体温单”填写说明
体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。
1、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或者病案号)、日期、住院日数、手术手日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小欠数或者量、出入液量、体重、身高等。
2、体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。
8、手术有关记录按下列顺序罗列：
(1)手术允许书
(2)输血允许书
(3)麻醉允许书
(4)术前讨论记录
(5)麻醉前访视记录
(6)麻醉记录
(7)手术安全检查记录
(8)手术用物清点记录

护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。

签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。

一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。

床号若（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。

护理质控护理文书的书写及整改措施

护理质控护理文书的书写及整改措施护理质控是医院质量管理的重要组成部分，也是保证患者安全和提高医疗质量的重要手段。

护理文书是护理质控的重要载体，正确书写护理文书对于患者的安全和护理质量具有重要意义。

本文将从护理文书的书写规范、常见问题及整改措施等方面进行论述。

一、护理文书的书写规范1. 编号规定：每个护理文书都应有唯一的编号，方便查找和管理。

2. 抬头规定：护理文书应包含医院名称、科室名称、文书名称、填写日期、填写人等信息。

3. 格式规定：护理文书的格式应简洁明了、布局合理，突出重点内容。

例如，护理记录单应包含患者基本信息、护理项目、护理操作、护理效果等内容，根据实际情况填写。

4. 书写要求：护理文书的书写应规范、工整、字迹清晰、用词准确，不得使用模糊、潦草、马虎的字迹。

文书的写法应符合医学术语的规范使用。

5. 签名规定：每个护理文书都应有填写人的签名，表示相关人员对该文书的审核、确认和负责。

签名应真实有效，并严禁代签。

二、常见问题及整改措施1. 护理文书填写不规范问题表现：护理文书内容不全面、格式混乱、字迹不清楚等。

整改措施：加强对护理文书填写规范的培训和学习，强调规范书写的重要性。

建立护士的培训档案，追踪护理文书填写的质量，及时发现问题并进行整改。

2. 护理文书填写不及时问题表现：护理文书填写延误，未能及时记录患者的病情变化、护理操作等重要信息。

整改措施：加强对护士的时间管理和责任意识培养，提高护士的工作效率。

建立责任制，对未能及时填写护理文书的护士进行考核和奖惩。

3. 护理文书填写错误问题表现：护理文书中存在患者基本信息错误、护理操作错误等问题。

整改措施：建立护理文书审核制度，由专人对护理文书进行审核，防止错误的填写。

加强护士护理操作的培训和学习，提高护理操作的规范性和准确性。

4. 护理文书签名不规范问题表现：护理文书签名不真实、签名缺失等问题。

整改措施：加强对护理文书签名的管理，要求护士在填写护理文书时必须亲自签名，并加强对签名真实性的核查。

医院护理文书书写基本规范及管理制度

医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。

二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。

四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。

护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。

五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。

六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。

七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。

护士护理文书管理制度范本

护士护理文书管理制度范本一、总则第一条为了规范护理文书的管理，确保护理文书质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于各级各类医疗机构中护士护理文书的撰写、审核、归档和管理。

第三条护理文书是医院重要的档案资料，又称病历，是医疗纠纷处理的重要依据。

护士应当认真撰写、准确记录护理文书，确保护理文书真实、完整、规范。

第四条护理文书应当包括护理评估、护理计划、护理实施、护理记录、护理评价等内容，全面反映患者病情变化、护理措施及效果。

二、护理文书撰写与审核第五条护理文书撰写应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。

第六条护理文书应当由具有护士资格的医护人员撰写，并按照规定格式进行记录。

第七条护理文书应当在护理工作完成后及时撰写，并于24小时内提交给护士长或者护理部门负责人进行审核。

第八条护士长或者护理部门负责人应当对护理文书进行定期审核，确保护理文书质量。

审核内容包括：（一）护理文书是否符合相关规定和格式要求；（二）护理文书是否真实、准确、完整；（三）护理措施是否合理、有效；（四）患者病情变化及护理效果是否得到准确记录。

第九条护士长或者护理部门负责人对不符合要求的护理文书，应当要求撰写人员及时修改、补充，确保护理文书质量。

三、护理文书归档与管理第十条护理文书归档应当遵循及时、完整、规范的原则。

第十一条护理文书归档后，应当由护理部门指定专人进行管理，确保护理文书的安全、保密。

第十二条护理文书的管理应当遵守以下规定：（一）护理文书应当妥善保管，防止丢失、损坏、涂改、伪造、篡改等；（二）护理文书不得随意借阅，确需借阅的，应当履行审批手续，并在规定时间内归还；（三）护理文书应当定期进行复印、装订、归档，确保档案资料的整洁、有序；（四）护理文书应当严格按照法律法规和医院规定进行销毁，确保患者隐私权和信息安全。

四、法律责任与考核第十三条护士在护理文书撰写、审核、归档和管理过程中，违反法律法规和本制度的，应当承担相应的法律责任。