2019上消化道出血临床指南
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上消化道出血诊治指南
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(三)X线钡剂造影
X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情 稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断 的阳性率不高。
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出血严重程度的评估
入院时将患者分为高危或低危组是重要的。 表2是Rocket定义的独立危险因素，随后的研究 显示这一定义可准确预示死亡(A级)。这些因素 包括： (1) 年龄增加：死亡率和年龄有密切相关性。 40岁以下患者罕见死亡， 90岁以上患者的死亡 危险性为30%。
出血量20ml，
粪便潜血试验 （+）
出血量50~70ml 可见黑便
出血量500~1000ml 柏油样便
出血量﹤400ml 无症状
出血量﹥500ml 头晕\乏力\心悸\BP↓
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出血量的估计
胃内存血﹥ 300ml 呕血 暗红﹥咖啡色量 血压及脉搏与出血量的关系 血红蛋白低于100g/L，RBC ↓50% 尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血
失血量更大时即致明显失血性休克。
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出血是否停止的判定
下胃管或三腔管 对幽门以上判定可 靠
治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒， 体力渐恢复 出血已止
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确定有无活动出血
不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断 出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降 有一定过程，柏油样便可持续数天，大便匿血可达 1周以上。有下列表现，应认为有继续出血。
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③球部以下出血（胆道出血），出血量 一般不多，一次为200～300ml；很少引 起休克。临床上表现以便血为主。采用 积极的非手术疗法后，出血可暂时停止， 但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2 周。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
特殊检查
(一)内镜检查 （二)放射性核素检查 (三）选择性动脉造影 (四）X线钡剂造影 （五）消化液检查
(三)X线钡剂造影
X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情 稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断 的阳性率不高。
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出血严重程度的评估
入院时将患者分为高危或低危组是重要的。 表2是Rocket定义的独立危险因素，随后的研究 显示这一定义可准确预示死亡(A级)。这些因素 包括： (1) 年龄增加：死亡率和年龄有密切相关性。 40岁以下患者罕见死亡， 90岁以上患者的死亡 危险性为30%。
出血量20ml，
粪便潜血试验 （+）
出血量50~70ml 可见黑便
出血量500~1000ml 柏油样便
出血量﹤400ml 无症状
出血量﹥500ml 头晕\乏力\心悸\BP↓
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出血量的估计
胃内存血﹥ 300ml 呕血 暗红﹥咖啡色量 血压及脉搏与出血量的关系 血红蛋白低于100g/L，RBC ↓50% 尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血
失血量更大时即致明显失血性休克。
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出血是否停止的判定
下胃管或三腔管 对幽门以上判定可 靠
治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒， 体力渐恢复 出血已止
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确定有无活动出血
不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断 出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降 有一定过程，柏油样便可持续数天，大便匿血可达 1周以上。有下列表现，应认为有继续出血。
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③球部以下出血（胆道出血），出血量 一般不多，一次为200～300ml；很少引 起休克。临床上表现以便血为主。采用 积极的非手术疗法后，出血可暂时停止， 但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2 周。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
特殊检查
(一)内镜检查 （二)放射性核素检查 (三）选择性动脉造影 (四）X线钡剂造影 （五）消化液检查
上消化道出血临床指南
新型治疗方法
内镜下止血技术
内镜下止血技术在上消化道出血 治疗中发挥重要作用，如止血夹
、电凝、药物喷洒等。
介入治疗
对于难以通过内镜治疗的出血，介 入治疗如动脉栓塞术可以控制出血 。
药物治疗
除了传统的抑酸、止血药物外，新 型药物如血小板激活因子拮抗剂等 也在临床试验中取得良好效果。
临床研究结果
早期诊断和治疗
病因与发病机制
病因
常见的病因包括消化性溃疡、食管胃 底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃 炎和胃癌等。
发病机制
上消化道出血的发病机制与胃酸、胃 蛋白酶的消化有关，同时与门脉高压 、食管胃底静脉曲张等因素有关。
临床表现与诊断
临床表现
上消化道出血的主要症状包括呕血、黑便、血便等，同时可 能出现失血性周围循环衰竭、贫血和氮质血症等症状。
树立战胜疾病的信心。
04
最新研究进展
新药研发
新型止血药物
针对上消化道出血的止血 药物研发，旨在快速止血 ，降低再出血风险。
生长抑素类似物
通过抑制胃酸和胃蛋白酶 分泌，减少胃酸对溃疡面 的侵蚀，促进止血。
新型抗生素
针对上消化道出血合并感 染的患者，新型抗生素的 研发有助于控制感染，降 低并发症风险。
止血药物
使用止血敏、止血芳酸等 止血药物，帮助收缩血管 、促似物
通过收缩内脏血管，降低门脉压力，从而减少胃十二指肠静脉曲张出血。
生长抑素及其类似物
抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃黏膜损伤程度，有助于止血。
内镜治疗
内镜下止血夹
通过内镜将止血夹放置在出血部位，机械性压迫止血。
护理要点
01
02
03
04
监测生命体征
急性非静脉曲张性上消化道出血指南
定义和化道出血是指消化道黏膜的破裂导致出血，而不是由食道静脉 曲张引起。常见的病因包括胃溃疡、十二指肠溃疡和恶性肿瘤。
2
流行病学
该疾病的流行率在不同地区有所不同，但总体而言，老年人和男性更容易患病。流行 病学数据也显示了各种风险因素，如吸烟、酗酒、非甾体类抗炎药的使用以及感染幽 门螺杆菌。
发病机制
急性非静脉曲张性上消化道出血的主要机制是黏膜屏障的破坏，导致血管曝露和出血。这可 能是由于胃酸和胃蛋白酶的影响，或血管瘤的破裂。
临床特征和症状
呕血
呕血是急性非静脉曲张性上消化道出血的典型症状 之一。呕血的颜色和量可以提供一些关于出血部位 和病情严重程度的线索。
黑便
黑便是消化道出血后的另一个常见症状，通常是由 于血液在胃肠道中消化而产生的。这种现象被称为 “黑便”或“粪便上涂黑”。
急性非静脉曲张性上消化 道出血指南
急性非静脉曲张性上消化道出血是胃肠道最常见的紧急情况之一。本指南提 供了针对该病状的全面概述，包括背景介绍、定义、病因、临床特征、诊断 方法、治疗原则和预后。
背景和介绍
急性非静脉曲张性上消化道出血是一种严重的内科疾病，常见于老年人和具有消化道疾病风险因素的病人。它 可以导致严重的贫血和危险的低血压，需要及时的诊断和治疗。
3
病例
一位65岁的男性病患出现呕血和黑便症状，前一天晚上他感觉到胃部剧烈疼痛。他立 即就医并接受了内镜检查和血液测试，结果显示急性非静脉曲张性上消化道出血，需 立即止血治疗。
病因和发病机制
常见病因
最常见的病因是胃溃疡、十二指肠溃疡和食管炎，其他病因包括Mallory-Weiss综合症、恶性 肿瘤和血管畸形等。
诊断方法和评估
对于病人的诊断和评估，通常会采用一系列的方法，包括体格检查、血液检测、内镜检查和影像学检查。这些 方法可以帮助医生确定出血的原因和位置，并评估出血的严重程度。
消化道出血治疗指南
消化道出血治疗指南定义：急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。
【临床表现】典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。
1 呕血———上消化道出血的特征性症状（1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。
出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。
（2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。
2 黑便或便血（1）上、下消化道出血均可表现为黑便。
（2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。
通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。
（3）有黑便者不一定伴有呕血。
通常幽门以下出血表现为黑便。
如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。
3 失血性周围循环衰竭（1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。
（2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。
4 其他临床表现（1）贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。
上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高，止血后２～３天可恢复正常。
但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。
（2）发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。
发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。
《上消化道出血诊疗指南》精品讲稿
ANVUGIB的定性诊断
• 对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要 情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病 灶性质。
3.出血严重度与预后的判断
• 3.1 实验室检查：
•
常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞
计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和
指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、
2. ANVUGIB的诊断
ANVUGIB 的诊断
定性诊断
症状及体 征
呕血和(或)黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、 心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急 性上消化道出血诊断基本可成立。
部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血 便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无明 显出血，此类患者不应漏诊
一
目录
急性非静脉曲张性上消化道出血 不明原因消化道出血 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲 张出血的防治共识
急性非静脉曲张性上消化道出血
1.定义
急性非静脉曲张性上消化道出血 (acutenonVarieealupper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB)系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾 患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻 合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50 ／10万一150／10万，病死率为6％一10％。
③应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁 及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未 能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有>2个 病变，要判断哪个是出血性病灶。
ANVUOIB的病因诊断
• 不明原因消化道出血
• 是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持
2019上消化道出血临床指南
表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围 循环衰竭。
• Treitz韧带 十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结 缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠 悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬 韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空
病因
串珠样食管静脉扩张
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜皱襞 (黑色部分↑)明显增宽、 迂曲，呈串珠状充盈缺 损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜明显增 宽、迂曲，呈蚯蚓状充 盈缺损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （重度）
食管上中下段粘膜明显 增宽、迂曲，呈串珠状、 蚯蚓状充盈缺损，管壁 呈锯齿状
40
与下消化道出血鉴别
鉴别要点 上消化道出血
既往史 多曾有溃疡病 肝,胆疾患病史 或有呕血史。
出血先兆 上腹部闷胀,疼 痛或绞痛,恶心
出血方式 呕血伴柏油样便 便血特点 柏油样便,稠或
成形,无血块.
下消化道出血
多有下腹部疼痛 块及排便异常 病史或便血史。 中、下腹不适或 下坠, 欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀 多不成形,大量出 血时可有血块
停止后仍持续数日
出血后痰性状 常有血痰数日
无痰
失血性外周循环衰竭 • 是上消化道大出血很重要的临床表现 • 程度随出血量多少而异 • 表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血 管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静 脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟 钝、意识模糊 • 老年人死亡率高
• 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 • 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
• Treitz韧带 十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结 缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠 悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬 韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空
病因
串珠样食管静脉扩张
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜皱襞 (黑色部分↑)明显增宽、 迂曲，呈串珠状充盈缺 损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜明显增 宽、迂曲，呈蚯蚓状充 盈缺损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （重度）
食管上中下段粘膜明显 增宽、迂曲，呈串珠状、 蚯蚓状充盈缺损，管壁 呈锯齿状
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与下消化道出血鉴别
鉴别要点 上消化道出血
既往史 多曾有溃疡病 肝,胆疾患病史 或有呕血史。
出血先兆 上腹部闷胀,疼 痛或绞痛,恶心
出血方式 呕血伴柏油样便 便血特点 柏油样便,稠或
成形,无血块.
下消化道出血
多有下腹部疼痛 块及排便异常 病史或便血史。 中、下腹不适或 下坠, 欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀 多不成形,大量出 血时可有血块
停止后仍持续数日
出血后痰性状 常有血痰数日
无痰
失血性外周循环衰竭 • 是上消化道大出血很重要的临床表现 • 程度随出血量多少而异 • 表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血 管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静 脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟 钝、意识模糊 • 老年人死亡率高
• 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 • 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
2019年上消化道出血防治指南
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诊断 1.症状、体征 2.辅助检查（化验）
21
推荐意见1： 急性EVB，生长抑素及其类似物、特利加压素疗
效相似，作为一线治疗方法，疗程3-5天（A1）
推荐意见2： 抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相
关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的 辅助治疗（A，1）
22
推荐意见3： PPI 可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再
45
推荐意见3：TIPS、外科手术可作为 Child-Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B， 1）。TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）
推荐意见4：Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移 植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合 适的二级预防方法作为肝移植的过渡「桥梁」（B， 1）
概述
急性上消化道出血占前三位病因 十二指肠溃疡 胃溃疡 食管胃底静脉曲张
-
概述
食管胃底静脉曲张表现在50%的肝硬化患者， 在肝硬化代偿期，食管胃底静脉曲张发生 率约30%-40%，而对于肝硬化失代偿期，发 生率上升至85%。
肝硬化急性静脉曲张出血6周死亡率，大约 为15%-25%。
15
临床表现
EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜检查是 诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动 性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出 血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓 头
38
推荐意见1： 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻
滞剂用于一级预防（B，1）
39
推荐意见2： 轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B、C 级或红色
8
4. 食管静脉曲张出血一级预防 （3）新增如何根据 LDRf分型选择治疗时机的内容 （4）明确规定：
2019上消化道出血指南解读
峰，３～４天后降至正常
急性上消化道出血急诊诊治流程 紧急治疗期
三个阶段 病因诊断期 加强治疗期
紧急治疗期
A、时间：患者入院６～４８小时，
B、治疗目标是：控制急性出血
维持患者生命体征平稳
对病情做出初步诊断及评估
C、治疗手段：
ＰＰＩ
联合应用 生长抑素
抗菌药物
病因诊断期
时间：入院４８小时内 急性出血得到控制，患者血液动力学稳
快速补液、输血纠正休克
①通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩 压低于９０ｍｍＨｇ或较基础收缩压下降超过３０ ｍｍＨｇ；血红蛋白低于７０ｇ／Ｌ，红细胞压积 低于２５％；心率增快，超过１２０次／ｍｉｎ。
②病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜 单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩， 此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状 态。输注库存血较多时，每６００ｍＬ血应静脉补 充葡萄糖酸钙１０ｍＬ。对肝硬化或急性胃黏膜损 害的患者，尽可能采用新鲜血。
伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物， 以５０μｇ静脉推注后，以５０μｇ／ｈ维持 （国内尚未上市）。
抗菌药物
活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜 炎性水肿，
预防性使用抗菌药物有助于止血， 并可减少早期再出血及感染，提高存活
率。
ａ收缩压＞１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ），心率
2019《急Βιβλιοθήκη 上消化道出血 急诊诊治专家共识》 --解读
定义
上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包 括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等。
根据出血的病因分为两类
非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血
十二指肠溃疡 引起急性上消化道出血占前三位病因 胃溃疡
上消化道出血治疗指南
重要性
上消化道出血是一种严重的消化系统急症，如不及时治疗，可能导致休克、多 器官功能衰竭等严重后果。因此，对上消化道出血的早期识别、及时诊断和治 疗至关重要。
02
急性上消化道出血应急处理
初步评估与稳定生命体征
初步评估
对患者进行快速全面的评估，包括询 问病史、体格检查、实验室检查等， 以确定出血原因和严重程度。
并发症处理方法
对于常见的并发症如穿孔、感染等，应立即 停止操作并采取相应处理措施。如穿孔较小 ，可保守治疗并密切观察；如穿孔较大或出 现腹膜炎征象，应立即手术治疗。对于感染
患者，应积极抗感染治疗。
内镜治疗效果评价和随访
01
治疗效果评价
根据内镜检查结果和患者临床表现综合评价治疗效果。如 患者症状缓解、生命体征稳定且内镜检查无活动性出血， 可认为治疗有效。
出血量大，短期内出现休 克症状或已有休克者。
近期反复呕血、黑便，或 曾有上消化道大出血病史 者。
不同术式优缺点比较及选择依据
胃大部切除术
优点是止血效果确切，可同时解决溃疡病和出血问题；缺 点是手术创伤大，术后并发症多。适用于胃溃疡、十二指 肠溃疡大出血患者。
迷走神经切断术
优点是手术简单，止血效果良好；缺点是术后溃疡复发率 高，需长期随访和药物治疗。适用于急性胃黏膜病变、应 激性溃疡等患者。
输血策略及注意事项
输血策略
根据患者失血情况和实验室检查结果，制定合适的输血策略，包括输注红细胞、 血浆等。
注意事项
在输血过程中，需密切观察患者反应，及时调整输血速度和量，避免输血反应和 并发症的发生。
并发症预防与处理
并发症预防
加强患者护理，保持口腔、皮肤清洁 ，预防感染；定期翻身拍背，预防压 疮和肺部感染等。
上消化道出血是一种严重的消化系统急症，如不及时治疗，可能导致休克、多 器官功能衰竭等严重后果。因此，对上消化道出血的早期识别、及时诊断和治 疗至关重要。
02
急性上消化道出血应急处理
初步评估与稳定生命体征
初步评估
对患者进行快速全面的评估，包括询 问病史、体格检查、实验室检查等， 以确定出血原因和严重程度。
并发症处理方法
对于常见的并发症如穿孔、感染等，应立即 停止操作并采取相应处理措施。如穿孔较小 ，可保守治疗并密切观察；如穿孔较大或出 现腹膜炎征象，应立即手术治疗。对于感染
患者，应积极抗感染治疗。
内镜治疗效果评价和随访
01
治疗效果评价
根据内镜检查结果和患者临床表现综合评价治疗效果。如 患者症状缓解、生命体征稳定且内镜检查无活动性出血， 可认为治疗有效。
出血量大，短期内出现休 克症状或已有休克者。
近期反复呕血、黑便，或 曾有上消化道大出血病史 者。
不同术式优缺点比较及选择依据
胃大部切除术
优点是止血效果确切，可同时解决溃疡病和出血问题；缺 点是手术创伤大，术后并发症多。适用于胃溃疡、十二指 肠溃疡大出血患者。
迷走神经切断术
优点是手术简单，止血效果良好；缺点是术后溃疡复发率 高，需长期随访和药物治疗。适用于急性胃黏膜病变、应 激性溃疡等患者。
输血策略及注意事项
输血策略
根据患者失血情况和实验室检查结果，制定合适的输血策略，包括输注红细胞、 血浆等。
注意事项
在输血过程中，需密切观察患者反应，及时调整输血速度和量，避免输血反应和 并发症的发生。
并发症预防与处理
并发症预防
加强患者护理，保持口腔、皮肤清洁 ，预防感染；定期翻身拍背，预防压 疮和肺部感染等。
2024上消化道出血临床指南
2024上消化道出血临床指南上消化道出血是一种常见的急性胃肠疾病，指的是胃、食管和十二指肠等部位的黏膜发生溃疡、破裂或出血。
及时准确地进行临床评估和处理对于保护患者的生命安全至关重要。
以下是2024年上消化道出血的临床指南。
1.临床表现：上消化道出血的主要症状包括呕血、黑粪、黑便或血便。
其他可能的症状包括嗳气、上腹胀气感、轻度上腹部不适或疼痛。
患者还可能出现恶心、呕吐、乏力以及低血压等系统症状。
2.病因分类：根据病因的不同，上消化道出血可分为非静脉曲张性和静脉曲张性出血。
非静脉曲张性出血是指溃疡、糜烂、损伤性溃疡等黏膜破溃而出血的情况。
而静脉曲张性出血则是由于肝硬化等疾病引起的食管胃底静脉曲张而导致的出血。
3.评估与判别：临床评估包括评估病情和病因。
病情评估主要包括评估出血的程度、休克、心脏状况、休息状态、病史、体温、呼吸等。
病因评估包括评估出血的部位和严重程度。
通过上述评估，可以判断患者的病情和病因，进而选择合适的处理方法。
4.处理原则：根据出血的程度和病因的不同，处理原则也不同。
对于无危及生命的非静脉曲张性出血，如表面溃疡和糜烂，可以选择非手术处理方法。
对于静脉曲张性出血以及其他威胁生命的出血情况，常需要进行急诊内镜检查，以便尽早发现出血部位并采取止血措施。
5.初步处理：初步处理包括保障患者的呼吸道通畅，正确评估出血伴随的休克情况，限制液体输入，进行补液和输血等，以保持患者的循环稳定。
同时，还需要采取止血措施，如使用硫酸铁、止血海绵等。
6.手术治疗：对于严重出血或无法通过内镜处理的患者，可能需要进行手术治疗。
手术治疗的目的是切除出血部位，修复黏膜破损，以控制出血。
7. 预后评估：对上消化道出血患者进行预后评估是非常重要的。
评估方法包括计算Blatchford评分、Pre-endoscopic Rockall评分和Aims65评分等。
这些评分可以帮助医生准确预测患者的预后风险，以便制定更合理的治疗方案。
2019《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》重点内容
2019《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识》重点内容急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之一。
《中华消化外科杂志》编辑委员会联合《中华消化杂志》编辑委员会组织相关专家制定了《急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识（2019版）》，旨在为ANCUGIB的预防和多学科综合诊断与治疗提供指导。
ANVUGIB高危患者的药物预防建议1：ICU危重症患者应激性胃肠道黏膜损伤和出血风险显著增加。
预防应用H2受体阻滞剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）可显著降低其出血风险。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议2：消化性溃疡的规范治疗是预防其继发出血的基础。
所有幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者应行幽门螺杆菌根除治疗。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议3：长期低剂量服用阿司匹林的消化道出血高危患者、行阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗的患者应予H2RA或PPI 预防上消化道出血。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议4：非甾体抗炎药物（NSAID）相关上消化道出血的预防性治疗应依据其危险分层个体化选择，环氧化酶2（COX2）抑制剂联合PPI 使用效果较好。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议5：长期应用阿司匹林等NSAID的幽门螺杆菌阳性患者应予幽门螺杆菌根除治疗。
并根据消化道并发症危险分层同时行PPI或H2RA 预防治疗。
（证据等级：高；推荐级别：强烈推荐）建议6：内镜是治疗上消化道血管病变相关出血及预防再出血的主要手段。
抑酸药的预防和治疗作用尚不明确。
（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）建议7：特发性消化性溃疡患者应长期使用H2RA或PPI预防出血和再出血。
（证据等级：低；推荐级别：一般性推荐）建议8：对于不可切除的上消化道肿瘤患者。
应祛除并发肿瘤出血的危险因素：PPI治疗不能降低不可切除胃癌患者的出血率。
（证据等级：中；推荐级别：一般性推荐）建议9：完善围术期处理，及时纠正凝血功能异常，停用抗凝药物，术中精细操作，彻底有效地止血是有效预防术后早期吻合口出血的重要措施。
上消化道出血临床路径(2019年版)
1.纠正循环血容量，维持生命体征平稳，必要时输血。 2.应用抑酸药物、必要时可应用止血药物或生长抑素或 其类似物治疗。 3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗 （转出本路径，进入相应的临床路径）。 （四）标准住院日为 3～4 日 （五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合 ICD-10： K92.201/K92.202/ K92.203/K92.207/K92.208 上消化道出血疾病编码。
止血和预防出血。 （2）H2 受体拮抗剂（H2RA）仅用于出血量不大、病情稳
定的患者。 5.生长抑素和垂体后叶素：食管胃底静脉曲张出血时选
用。 6.对有凝血功能障碍的患者可以选用止血药。 7.营养治疗药物：有营养风险或营养不良的患者，入院
24～48 小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量 60%时，可选全合一的方式实施肠外营养。
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
□ 完成病历书写
□ 完成入院检查
主 □ 安排入院常规检查
□ 根据病情决定是否输血
要 □ 上级医师查房及病情评估
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
诊 □ 根据病情决定是否输血
□ 完成内镜检查，必要时内镜下止血
疗 □ 签署输血、内镜和抢救同意书
□ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征、神志情况 和血红蛋白及红细胞压积变化情况估计病情严重程度。
2.建立快速静脉通道，迅速纠正循环血容量不足。 3.输血指征： （1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg， 或心率＞120 次/分。 （2）血红蛋白＜70g/L；高龄、有基础缺血性心脏病、 脑血管病等严重疾病者输血指征可适当放宽。 4.抑酸药物： （1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于
1.第一诊断必须符合 ICD-10： K92.201/K92.202/ K92.203/K92.207/K92.208 上消化道出血疾病编码。
止血和预防出血。 （2）H2 受体拮抗剂（H2RA）仅用于出血量不大、病情稳
定的患者。 5.生长抑素和垂体后叶素：食管胃底静脉曲张出血时选
用。 6.对有凝血功能障碍的患者可以选用止血药。 7.营养治疗药物：有营养风险或营养不良的患者，入院
24～48 小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量 60%时，可选全合一的方式实施肠外营养。
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
□ 完成病历书写
□ 完成入院检查
主 □ 安排入院常规检查
□ 根据病情决定是否输血
要 □ 上级医师查房及病情评估
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
诊 □ 根据病情决定是否输血
□ 完成内镜检查，必要时内镜下止血
疗 □ 签署输血、内镜和抢救同意书
□ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征、神志情况 和血红蛋白及红细胞压积变化情况估计病情严重程度。
2.建立快速静脉通道，迅速纠正循环血容量不足。 3.输血指征： （1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg， 或心率＞120 次/分。 （2）血红蛋白＜70g/L；高龄、有基础缺血性心脏病、 脑血管病等严重疾病者输血指征可适当放宽。 4.抑酸药物： （1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于
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60、人民的幸福是至高无个的法。— —西塞 罗
Байду номын сангаас ▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
上消化道出血诊治指南
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
2019上消化道出血诊治指南.ppt
有无伴发病、失血量等指标分轻、中、 重度。 （2）Rockall评分系统分级
出血严重度与预后的判断
Rockall评分系统分级
高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。
急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量
年龄（岁） 休克 伴发病
0
<60 无休克 无
内镜诊断
无病变，MUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰 管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口 附近疾患引起的出血，年发病率为50150/10万。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出 血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。
急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治指南
重症医学科 2021.02.27
概述
• 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随 着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治 取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%， 且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大 的差异。2005年1月第一期中华内科杂志编委 会制定。
尿量大于30ml/h。 ➢ 提示活动性出血
（1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断
出血严重度与预后的判断
（1）根据症状和化验判断活动性出血 ✓ 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，
或伴有肠鸣音活跃。 ✓ 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍
有波动，稍稳定又再下降。 ✓ RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 ✓ 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。 ✓ 胃管抽出物有较多新鲜血。
出血严重度与预后的判断
Rockall评分系统分级
高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。
急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量
年龄（岁） 休克 伴发病
0
<60 无休克 无
内镜诊断
无病变，MUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰 管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口 附近疾患引起的出血，年发病率为50150/10万。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出 血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。
急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治指南
重症医学科 2021.02.27
概述
• 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随 着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治 取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%， 且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大 的差异。2005年1月第一期中华内科杂志编委 会制定。
尿量大于30ml/h。 ➢ 提示活动性出血
（1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断
出血严重度与预后的判断
（1）根据症状和化验判断活动性出血 ✓ 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，
或伴有肠鸣音活跃。 ✓ 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍
有波动，稍稳定又再下降。 ✓ RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 ✓ 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。 ✓ 胃管抽出物有较多新鲜血。
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• 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； • 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续
下降； • 网织红计数持续升高； • 在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；
提示有继续出血或出血尚未停止
氮质血症
• 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
• 肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收， 致血中氮质升高；
• 反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡 并出血；
• 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症
43
• 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡 样物----胃癌
• 寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血
44
治疗
病史询问
① 既往消化道疾病以及消化道出血病史 ② 此次发病时的消化道症状 ③ 出血的特点 ④ 既往治疗消化道疾病以及此次发病后使
• 肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾 小球滤过率下降，氮质储留；
• 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高， 提示肾性氮质血症，肾功能衰竭；
• 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达 高峰，3～4天后恢复正常。
• 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高， 提示有继续出血或出血未停止。
• 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 • 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
液体复苏及输血治疗需要达到以下目标： • 收缩压90-120mmHg • 脉搏<100bpm • 尿量>40ml/L • 血Na+<140mmol/L • 意识清楚或好转 • 无显著脱水貌 • 血红蛋白>80g/L • 血细胞比容25-30% • 血乳酸恢复正常
出血的病因 • 病史 • 实验室检查 • 胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(24-48hr) • X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 • 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 • 剖腹探查
42
• 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者， 发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 出血或门脉高压性胃病出血；
胃底静脉曲张
食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断
类别
食管癌
食管静脉曲张
粘膜
中断破坏
增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状
壁柔软度 硬、蠕动消失
壁软、伸缩自如
壁腔
狭窄、狭窄上扩张 扩张
分界
与正常分界截然 无截然分界
范围
较短
较长
钡剂通过 障碍
顺畅、严重时轻度减慢
• 发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常 见的病因
串珠样食管静脉扩张
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜皱襞 (黑色部分↑)明显增宽、 迂曲，呈串珠状充盈缺 损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜明显增 宽、迂曲，呈蚯蚓状充 盈缺损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （重度）
食管上中下段粘膜明显 增宽、迂曲，呈串珠状、 蚯蚓状充盈缺损，管壁 呈锯齿状
破裂又称Dieulafoy病等) • 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)
消化性溃疡
• 居消化道出血首位，年轻人好发。 • 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。 • 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，
部分患者出血后疼痛缓解。 • 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳
表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围 循环衰竭。
• Treitz韧带 十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结 缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠 悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬 韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空
病因
• 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病 史；
• 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛 痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；
• 出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏 迷等；
• 预后差，死亡率高；
• 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉 高压性胃病等引起。
食管胃静脉曲张分级（型）
按食管静脉曲张的形态及出血的危险程度分轻、中、重3 级：
轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红 色征；
中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红 色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征；
重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征 或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或 瘤状。
上消化道出血
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
2020/4/7
01
目 02
录 03
CONTENTS 04
定义 病因 临床症状 诊断及治疗
定义
• 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血
• 大量出血 短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的 20%
性，量大可呕血。 • 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活
检可鉴别良恶性。
胃窦溃疡并活动性出血
十二指肠球部溃疡并出血
胃溃疡并血痂附着
食管炎
胃肠间质瘤
上消化道邻近器官或组织的疾病
•胆道出血 •胰腺疾病累及十二指肠 •动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 •纵隔肿瘤或脓肿破入食管
胆道出血
血象 • 失血性贫血 • 早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血； • 正细胞正色素性贫血； • 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提
示出血未停止； • 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～
20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常；
38
发热 • 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过
51
紧急输血指征:
存在以下情况时可考虑输血： • 收缩压<90mmHg或较基础收缩压下降
>30mmHg • 血红蛋白<70g/L • 血细胞容积<25% • 心率>120bpm
需要基于全面的临床状况决定是否输血，要有输血过多 与输血不足同样有害的意识
• 输血时需要配合晶体液或胶体液 • 输库存血较多时，每输600ml血时应静脉
• 难以纠正的低血压 • 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物 • 心动过速 • 血红蛋白进行性下降或<80g/L • INR>1.5
纠正失血性休克 • 积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液或
中心静脉穿刺置管输液、测量中心静脉压 • 复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和
血液制品，通常主张先输入晶体液，合并感染 的患者应禁用或慎用人工胶体
基础治疗
严重的急性上消化道出血联合用药方案为： 静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂
当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用： 血管升压素+抗生素
药物治疗 • 抑酸药物 急性上消化道大出血紧急处理： 埃索美拉唑 80mg iv，以8mg/H持续微泵或输液 常规用法： 埃索美拉唑 40mg ivdrip Q12h 法莫替丁 20mg+生理盐水20ml iv bid 雷尼替丁 50mg稀释后缓慢静脉推注（>10min），
40
与下消化道出血鉴别
鉴别要点 上消化道出血
既往史 多曾有溃疡病 肝,胆疾患病史 或有呕血史。
出血先兆 上腹部闷胀,疼 痛或绞痛,恶心
出血方式 呕血伴柏油样便 便血特点 柏油样便,稠或
成形,无血块.
下消化道出血
多有下腹部疼痛 块及排便异常 病史或便血史。 中、下腹不适或 下坠, 欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀 多不成形,大量出 血时可有血块
Q6-8h 抑酸药物的最佳抑酸水平： 胃内PH>4每天达8h以上 胃内PH>6每天达20h以上
pH对止血过程的影响
• 止血过程为高度pH敏感性反应
• 酸性环境不利止血
pH 7.0
止血反应正常
pH 6.8 以下 止血反应异常
病情观察
• 呕血与黑粪情况 • 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 • 肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特
别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 • 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积
与血尿素氮 • 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心
率与心电图监护
49
危险性上消化道出血的预测指标
• 严重消化性溃疡、EGVB、侵蚀大血管的恶 性肿瘤出血、并发慢性肝病
咯血与呕血的鉴别
咯血
呕血
病因
肺结核 支气管扩张
消化性溃疡、肝硬化、
肺癌 肺脓肿 心脏病等 胆道出血
出血前症状 喉部痒感 胸闷 咳嗽 上腹部不适、恶心、
呕吐等
出血方式 咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑、暗红、偶鲜红
血中混有物 痰 泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有 有柏油样便，呕吐
• 年龄因素 青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出
血 青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃
底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、
NSAID等
28
呕血与黑粪 • 是上消化道出血的特征性表现 • 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、 量及速度 • 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴 血凝块 • 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别
③ 慢性肝脏疾病或门脉高压的体征：肝大、 脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉 突起、外周兴水肿
④ 直肠指诊：直肠肛周情况及是否有血便 或黑便
一般治疗 • 卧床休息 • 保持安静平卧位、下肢抬高 • 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 • 头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息 • 监测血压、脉搏 • 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等
下降； • 网织红计数持续升高； • 在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；
提示有继续出血或出血尚未停止
氮质血症
• 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
• 肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收， 致血中氮质升高；
• 反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡 并出血；
• 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症
43
• 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡 样物----胃癌
• 寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血
44
治疗
病史询问
① 既往消化道疾病以及消化道出血病史 ② 此次发病时的消化道症状 ③ 出血的特点 ④ 既往治疗消化道疾病以及此次发病后使
• 肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾 小球滤过率下降，氮质储留；
• 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高， 提示肾性氮质血症，肾功能衰竭；
• 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达 高峰，3～4天后恢复正常。
• 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高， 提示有继续出血或出血未停止。
• 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 • 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
液体复苏及输血治疗需要达到以下目标： • 收缩压90-120mmHg • 脉搏<100bpm • 尿量>40ml/L • 血Na+<140mmol/L • 意识清楚或好转 • 无显著脱水貌 • 血红蛋白>80g/L • 血细胞比容25-30% • 血乳酸恢复正常
出血的病因 • 病史 • 实验室检查 • 胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(24-48hr) • X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 • 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 • 剖腹探查
42
• 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者， 发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 出血或门脉高压性胃病出血；
胃底静脉曲张
食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断
类别
食管癌
食管静脉曲张
粘膜
中断破坏
增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状
壁柔软度 硬、蠕动消失
壁软、伸缩自如
壁腔
狭窄、狭窄上扩张 扩张
分界
与正常分界截然 无截然分界
范围
较短
较长
钡剂通过 障碍
顺畅、严重时轻度减慢
• 发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常 见的病因
串珠样食管静脉扩张
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜皱襞 (黑色部分↑)明显增宽、 迂曲，呈串珠状充盈缺 损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜明显增 宽、迂曲，呈蚯蚓状充 盈缺损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （重度）
食管上中下段粘膜明显 增宽、迂曲，呈串珠状、 蚯蚓状充盈缺损，管壁 呈锯齿状
破裂又称Dieulafoy病等) • 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)
消化性溃疡
• 居消化道出血首位，年轻人好发。 • 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。 • 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，
部分患者出血后疼痛缓解。 • 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳
表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围 循环衰竭。
• Treitz韧带 十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结 缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠 悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬 韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空
病因
• 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病 史；
• 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛 痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；
• 出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏 迷等；
• 预后差，死亡率高；
• 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉 高压性胃病等引起。
食管胃静脉曲张分级（型）
按食管静脉曲张的形态及出血的危险程度分轻、中、重3 级：
轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红 色征；
中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红 色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征；
重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征 或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或 瘤状。
上消化道出血
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
2020/4/7
01
目 02
录 03
CONTENTS 04
定义 病因 临床症状 诊断及治疗
定义
• 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血
• 大量出血 短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的 20%
性，量大可呕血。 • 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活
检可鉴别良恶性。
胃窦溃疡并活动性出血
十二指肠球部溃疡并出血
胃溃疡并血痂附着
食管炎
胃肠间质瘤
上消化道邻近器官或组织的疾病
•胆道出血 •胰腺疾病累及十二指肠 •动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 •纵隔肿瘤或脓肿破入食管
胆道出血
血象 • 失血性贫血 • 早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血； • 正细胞正色素性贫血； • 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提
示出血未停止； • 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～
20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常；
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发热 • 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过
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紧急输血指征:
存在以下情况时可考虑输血： • 收缩压<90mmHg或较基础收缩压下降
>30mmHg • 血红蛋白<70g/L • 血细胞容积<25% • 心率>120bpm
需要基于全面的临床状况决定是否输血，要有输血过多 与输血不足同样有害的意识
• 输血时需要配合晶体液或胶体液 • 输库存血较多时，每输600ml血时应静脉
• 难以纠正的低血压 • 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物 • 心动过速 • 血红蛋白进行性下降或<80g/L • INR>1.5
纠正失血性休克 • 积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液或
中心静脉穿刺置管输液、测量中心静脉压 • 复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和
血液制品，通常主张先输入晶体液，合并感染 的患者应禁用或慎用人工胶体
基础治疗
严重的急性上消化道出血联合用药方案为： 静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂
当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用： 血管升压素+抗生素
药物治疗 • 抑酸药物 急性上消化道大出血紧急处理： 埃索美拉唑 80mg iv，以8mg/H持续微泵或输液 常规用法： 埃索美拉唑 40mg ivdrip Q12h 法莫替丁 20mg+生理盐水20ml iv bid 雷尼替丁 50mg稀释后缓慢静脉推注（>10min），
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与下消化道出血鉴别
鉴别要点 上消化道出血
既往史 多曾有溃疡病 肝,胆疾患病史 或有呕血史。
出血先兆 上腹部闷胀,疼 痛或绞痛,恶心
出血方式 呕血伴柏油样便 便血特点 柏油样便,稠或
成形,无血块.
下消化道出血
多有下腹部疼痛 块及排便异常 病史或便血史。 中、下腹不适或 下坠, 欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀 多不成形,大量出 血时可有血块
Q6-8h 抑酸药物的最佳抑酸水平： 胃内PH>4每天达8h以上 胃内PH>6每天达20h以上
pH对止血过程的影响
• 止血过程为高度pH敏感性反应
• 酸性环境不利止血
pH 7.0
止血反应正常
pH 6.8 以下 止血反应异常
病情观察
• 呕血与黑粪情况 • 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 • 肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特
别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 • 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积
与血尿素氮 • 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心
率与心电图监护
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危险性上消化道出血的预测指标
• 严重消化性溃疡、EGVB、侵蚀大血管的恶 性肿瘤出血、并发慢性肝病
咯血与呕血的鉴别
咯血
呕血
病因
肺结核 支气管扩张
消化性溃疡、肝硬化、
肺癌 肺脓肿 心脏病等 胆道出血
出血前症状 喉部痒感 胸闷 咳嗽 上腹部不适、恶心、
呕吐等
出血方式 咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑、暗红、偶鲜红
血中混有物 痰 泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有 有柏油样便，呕吐
• 年龄因素 青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出
血 青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃
底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、
NSAID等
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呕血与黑粪 • 是上消化道出血的特征性表现 • 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、 量及速度 • 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴 血凝块 • 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别
③ 慢性肝脏疾病或门脉高压的体征：肝大、 脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉 突起、外周兴水肿
④ 直肠指诊：直肠肛周情况及是否有血便 或黑便
一般治疗 • 卧床休息 • 保持安静平卧位、下肢抬高 • 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 • 头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息 • 监测血压、脉搏 • 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等