事故致因理论发展共25页
安全事故致因理论
,
汇报人：
目录
01 安 全 事 故 致 因 理 论
概述
03 安 全 事 故 致 因 理 论
的实践应用
02 常 见 安 全 事 故 致 因
理论
04 安 全 事 故 致 因 理 论
的未来发展
Part One
安全事故致因理论 概述
安全事故的定义和分类
定义：安全事故是指在 生产、生活过程中发生 的意外突发事件，造成 人员伤亡或财产损失
Part Three
安全事故致因理论 的实践应用
安全事故致因分析方法
事故树分析法：通过构建事故树来分析事故的原因，找出事故的直接和间接原因。
事件树分析法：通过构建事件树来分析事故的发展过程，预测事故的可能后果。
危险与可操作性研究：通过研究生产过程中存在的危险和操作问题，识别可能导致事故的因 素。
交通运输行业： 避免交通பைடு நூலகம்故的 发生，保障交通 安全
公共安全领域： 预防火灾、恐怖 袭击等危害公共 安全的事故
医疗卫生机构： 保障医疗设备安 全，防止医疗事 故的发生
Part Two
常见安全事故致因 理论
轨迹交叉理论
定义：轨迹交叉理论认为事故的发生是由 于人的不安全行为和物的不安全状态在运 动过程中发生交叉所导致的。
跨行业适用性有限：现有的安全事故致因理论主要针对特定行业或领域，难以全面适 用于不同行业的安全生产管理。
安全事故致因理论的研究方向
深入研究事故致因模型，提高事故预防和应急响应的准确性和有效性。 结合大数据和人工智能技术，实现安全事故数据的实时监测和预警。 开展跨学科研究，融合多领域知识，为安全事故致因理论提供更广阔的思路和方法。 加强国际合作与交流，共同推进安全事故致因理论的创新和发展。
事故致因理论简介
事故致因理论重要性
01
帮助企业和组织识别和评估潜在的事故风险，采取有
效的预防措施降低事故发生的概率。
02
提高人们对事故原因的认识，促进个体和组织在生产
生活中的安全意识和行为。
03
为制定安全政策和法规提供理论支持和实践指导，促
事故致因理论通常将事故的发生归因于个体、组织、环境等多方面的因素，并强调这些因素之 间的相互作用。
事故致因理论发展历程
01 早期的事故致因理论主要关注个体因素，如人的 行为、决策、生理或心理状态等。
02 随着工业发展和事故统计数据的积累，人们开始 关注组织因素，如管理、培训、工作设计等对事 故发生的影响。
加强跨学科的合作和交流，引入其他学科的先进 理论和技术，如系统工程、风险管理、人类行为 学等，以推动事故致因理论的发展和创新。
注重国际合作和交流，共同应对全球性的安全挑 战，分享经验和成果，以推动全球安全事业的进 步和发展。
THANKS
感谢观看
设计安全培训和教育课程
根据员工安全素质需求，设计相应的安全培训和教 育课程，包括安全基础知识、安全操作规程、应急 处置等内容。
实施安全培训和教育计划
按照设计的课程和计划，组织员工参加安全 培训和教育活动，提高员工的安全意识和技 能水平。
事故致因理论未来发展与挑
04
战
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
新型工业安全管理的需求
工业4.0对安全管理的影 响
随着工业4.0的推进，智能化、网络化、自 动化的生产模式对传统工业安全管理带来挑 战，需要研究适应新生产模式的预防措施和 管理方法。
事故致因理论的由来和发展
第一节 事故致因理论的由来和发展
所谓事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的
内在倾向。根据这种理论，工厂中少数工人具有事故颁发倾向，是事 故颁发倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业里 减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。 防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施： 一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体 、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业； 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员 组成的工厂是比较安全的。
路漫漫其悠远
第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的事故因果连锁理论是该时期的代表性理论。
海因里希认为，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的 发生可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生 的结果。
(A1
(A2
M)
P)
(A3 H)
(A4 D)
(A5 A)
大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些 工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产 生也是由于工人的缺点、错误造成的。
路漫漫其悠远
第一节 事故致因理论的由来和发展
到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达和 各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的 事故判定技术及人机工程等，对后来的工业事故预防产生 了深刻的影响。 事故判定技术(Critical lncident Technique) 人机工程学(Ergonomics)
路漫漫其悠远
卓别林的《摩登时代》
描述了工人和穷人在工业社会 中的不幸状态。
第二章 事故致因理论(Accident Causation Theories)
事故致因理论发展
事故频发倾向论的缺点是过分夸大了人的性 格特点在事故中的作用。认为工人性格特征 是事故频繁发生的惟一因素，完全归咎于发 生事故的工人而企业没有任何责任，显然符 合企业的利益。这集中地反映了企业主的错 误观念。 广泛的批评使这一单因素理论——具有事故 倾向的素质论，被排除出事故致因理论的地 位。
1919年格林伍德(Greenwood)和1926年纽博 尔德(M．Newbold)认为，事故在人群中并 非随机地分布，某些人比其他人更易发生 事故。因此，就用某种方法将有事故倾向 的工人与其他人区别开来，并依此作为解 雇工人的依据。 1939年，法默(FanTler)和钱伯(Chamber) 提出：一个有事故倾向的人具有较高的事 故率，而与工作任务、生活环境和经历等 无关，意为一切事故责任均归咎于个人性 格。
第二个单因素理论称为“心理动力理论”， 它来源于佛儒德(Fulyd)的个性动力理论， 认为受伤害人员受刺激是导致工人受伤害事 故的原因，事故是一种无意识愿望的结果， 德缺陷是固有的和稳定的。一个人可能属于 具有事故倾向组，通过教育或培训可降低其 事故率，而不必将他们从工作中排出。
亚当斯事故因果连锁理论
英国伦敦大学约翰·亚当斯(John Adams) 教授提出了一种与博德事故因果连锁理论 相类似的因果连锁模型，该模型以表格的 形式给出（表1）。 在该理论中，事故和损失因素与博德理论 相似。亚当斯将人的不安全行为和物的不 安全状态称作现场失误，其目的在于提醒 人们注意不安全行为和不安全状态的性质。
1965年科罗敦(Kolodner)在安全性定量化的论文中介绍了 故障树分析(FTA)。这一系统安全分析方法，实质上也是 基本源于事件链理论。 1970年帝内逊(Driessen)明确地将事件链理论发展为分支 事件过程逻辑理论。FTA等树枝图形，实际上是分支事件 过程的解析。 1972年贝纳(Benner)提出了解释事故致因的综合概念和术 语，同时把分支事件链和事故过程链结合起来，并用逻辑 图加以显示，进而提出“多重线性事件过程图解法”。 1980年泰勒斯(Talanch)在《安全测定》一书中介绍了变 化论模型；1981年佐藤吉信依MORT（管理失误和危险树） 又引申出从变化的观点说明“事故是一个连续过程”的理 论。 1991年安德森(Andersson)提出了瑟利修改系列模型，认 为事故的发生并非一个“事件”，而且是一个过程，可作 为一个系列进行分析。 1992年瓦格纳(Wagenaar)提出防止人失误的促导安全行为 的6种方法；依此1998年Jop.Groeneweg提出了对人失误加 强管理的事故因果模型。
事故致因理论
关于事故致因理论的概述一、事故致因理论简介事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。
伴随着人类科学的进步和生产力的提高,事故产生的本质规律也在不断的呈现变化。
从20世纪初至今,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即早期的事故致因理论(单因素理论)阶段,二战时期的事故致因理论(双因素理论)阶段和20世纪60年代以后的事故致因理论(三因素理论)阶段。
在第一个阶段中,理论的主要观点是事故的发生并不一定是随机的,有事故倾向性的工人更容易导致事故的发生。
到了此双因素理论阶段,主要观点认为人与其工作环境密切相连,事故的发生是人与环境共同作用的结果。
再到三因素理论阶段,事故致因理论逐渐完善,并且越来越来的研究者都认为事故的发生是人、物和环境3者综合导致的结果,并且诞生出以瑟利提出的人类工程方法等为代表的一系列事故致因模型。
1、因果论事故具有随机性,构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系,其中之一就是因果关系。
因果关系有继承性,即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。
例如某一事故的发生,最初是由于发生了事件N,,这是“因”;然后导致了事件NZ,这便是“果”。
N:包含着N,,它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。
如此传递下去,导致了最后的“果”—该事故及其损失。
属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性,非线性多因素连锁性,线性一非线性复合型,海因里希的多米诺(domino)骨牌理论等等。
其中,日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。
2、轨迹交叉论一个生产系统系统一般是由人、机、物构成的,它们共处于一种环境中。
轨迹交叉的事故致因理论认为,该系统内事故的发生是由于人的不安全行为与物(机或环境)的不安全状态在同一时空相遇(或逆流能量轨迹交叉)所造成的,有时环境也是造成人的不安全行为与物(机的)不安全状态及它们相遇的条件。
安全科学原理—事故致因理论
第一节 事故致因理论的由来和发展
20世纪初，资本主义世界工业生产已经初具规模，蒸汽 动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这 些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便， 几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，操作很 不熟练．加上长达ll一13h以上的工作日，伤亡事故频繁发 生。 根据美国一份被称为“匹兹伯格调查”的报告，1909年 美国全国的工业死亡事故高达3万起，一些工厂的百万工时 死亡率达到150一200人。根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的 资料，在20世纪初的4年间，该公司的2200名职工中竟有 1600人在事故中受到过伤害。 工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。
防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施： 一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员 中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人 才就业； 另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由 优秀的人员组成的工厂是比较安全的。
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第一节 事故致因理论的由来和发展
海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。
据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世，其中 每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文 明的各种工业产品送到各类人们的面前，这些产品中有些 会威胁人员安全，美国1972年涉及产品安全的投诉案件超 过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全，在 公众的强烈要求下，美国干1972年通过了消费品安全法， 日本等国也相继通过了相似的法律，这些法律的共同特征
图1 事故发生原因的层次顺序 18
第三节 事故因果论
直接原因 （一次原因）
事故原因
间接原因 （二次、三次等
基础原因）
直接原因通常又分为两类：物的原因和人的原因。物的 原因是设备、物料、环境等的不安全状态；人的原因指人 的不安全行为。
安全生产事故致因理论和原因分析
例如：未戴防护手套，未穿安全鞋、帽、带，未佩戴呼吸护具 等。
1）管理缺陷； 2）基本原因（个人原因性格上的、先天的和缺乏安全知生产识和技能等后天 的、与工作有关原因）；
3）直接原因（人的不安全行为或物的不安全状 态）；
4）事故（人的身体与妨碍正常生产活动的物质接 触）；
5）损失（人员伤害及财物损失）。
3、亚当斯事故因果连锁理论
亚当斯因果连锁
操作者的不安全行为和现场的不安状态等现场失误，是由企业领导者及 安全工作人员的管理失误造成的；管理人员在管理工作中的差错或疏忽， 企业领导人决策错误或没有作出决策等失误，对企业经营管理及安全工 作具有决定性影响。
2. Education——教育：利用各种形式的教育和培训，使 职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必须 的知识和技能。对作业工人进行安全教育，强化他们 的安全意识。对不适宜从事某种作业的人员进行调整。
3.Enforcement——强制：借助于规章制度、法律等必要 的行政、乃至法律手段约束人们的行为。
3）使用不安全设备
例如：临时使用不牢固的设施，使用无安全装置的设备等
4）用手代替手动工具操作
例如：用手代替手动工具，不用夹具固定，用手拿工件进行机 加工。
5）物体（指材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当（工完场清）。 6）冒险进入危险场所
例如：冒险进入涵洞，进入将要坍塌的进坑底，在未完工的地 下室设置集体宿舍，易燃易爆场合进行明火作业。
事故致因理论
近年来，许多学者都一致认为，事 故的原因不外乎是人的不安全行为 或人为失误和物的不安全状态或故 障两大因素作用的结果。人与物两 系列轨迹交叉理论被用来说明造成 事故的原因。间接原因，即社会原 因、管理原因等是导致事故发生的 本质原因。
二、事故因果论
事故
事故因果类型 事故 集中型 事故 连锁型 事故 复合型 接近事故后果时间最近的原因叫一次原因；造 成一次原因原因的原因，叫二次原因… …三、 四、五次等间接原因。 事故就是由初次原因（离事故后果最远的原 因）开始直至直接原因、事故后果是事故发生 的因果顺序。
扰动起源论把事故年成从相继事件过程中的扰动 开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称之为“P理论”
五、扰动起源论
1.能量和事故 1966年美国运输部安全局局长哈顿引申了吉布森提出 的“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”并提出了能 量逆流于人体造成伤害的分类方法，分为两大类。 第1类 伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值 的能量引起的。 第2类 伤害是由于影响了局部或全身性能交换引起的， 主要指中毒、窒息和冻伤。 哈登认为在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害 造成人员伤亡事故，取决于能量大小、接触能量时间和频 率，以及力的集中程度。
七、人因素的系统理论 系统模型可反应人、机、环境之间的相互作用、反 馈和调整，并能指出促成事故的一系列事件。下述几 个模型都属于系统理论。 1、 S--O---R的人因素模型
2、操作过程S--O--R的人因素的综合模型
3、海尔模型
八、综合原因论
综合原因论认为，事故是社会因素、管理 因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造 成的结果。 事故是由起因物和肇事人触发加害物于受 伤害人而形成的灾害现象和事故经过。 意外(偶然)事件之所以触发，是由于生产 中环境条件存在着危险因素即不安全状态，后 者和人的不安全行为共同构成事故的直接原因。 这些物质的、环境的以及人的原因是由于管理 上的失误、缺陷，管理责任所导致，是造成直 接原因的间接原因。形成间接原因的因素，包 括社会经济、文化、教育、社会历史、法律等 基础原因，统称为社会因素。
事故致因理论发展史
几个世纪以来，人类主要是在发生事故后凭主管推断事故的原因，即根据事故发生的残留的关于事故的信息来分析、推论事故发生的原因及其过程。
由于事故发生的随机性以及人们只是、经验的局限性，使得对事故发生激励的认识变得十分困难。
随着社会的发展，科学技术的进步，特别是工业革命以后工业事故频繁发生，人们在与各种工业事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律，相继提出了阐明事故为什么会发生、事故是怎样发生的以及如何防止事故发生的理论。
这些理论着重届时事故发生的原因以及针对事故致因因素如何采取措施防止事故，所以被称为事故致因理论。
事故致因理论是知道事故预防工作的基本理论。
事故致因理论是生产力发展到一定水平的产物。
在生产力发展的不同阶段，生产过程中出现的安全问题有所不同，特别是随着生产发誓的变化，人在生产过程中所处的地位变化，引起人们安全观念的变化，产生了反映安全观念变化的不同的事故致因理论。
一、早期的事故致因理论早期的事故致因理论一般认为事故的发生仅与一个原因或几个原因因素有关。
20世纪初期，资本主义工业飞速发展，使得蒸汽动力与电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具，这些机械的使用大大提供了劳动生产率，但也增加了事故发生率。
因为当时设计的机械很少或者根本不考虑操作的安全和方便，几乎没有什么安全防护装置，工人没有受过培训，操作不熟练，加上长时间的疲劳作业，伤亡事故自然频繁发生。
1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍兹（H.H.Woods）对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验。
结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。
从这种现象出发，后来法默（Farmer）等人提出事故频发倾向的概念。
所谓事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
根据这种理论，工厂中少数工人具有事故频发倾向，是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因。
如果企业里减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
安全事故致因理论
事故与事故致因理论概述一、事故的特征1、危险性：任何事故都会一定程度上给个人、集体和社会带来身体、经济和社会效益方面的损失和危害，威胁企业的生存和影响社会的安定。
2、意外性：从主观愿望来说，人们都不愿意发生事故，而事故往往发生在人们意想不到的地点和时刻。
3、紧急性：不少事故从发生到结束的速度很快，允许组织和个人作出反应时间很短，这就要求人们平时要研究、了解预防对策和紧急对策，届时作出正确的决策，尽量降低事故的损失。
二、事故发展四阶段1、事故的孕育阶段：由事故基础原因所致，如社会历史原因、技术教育原因、设备在设计和制造过程中存在缺陷，使其先天潜伏着危险性，潜在危险不一定成为事故，它需要诱发因素。
根据事故特点，这一阶段是消灭事故最好时机，可以将事故消灭在萌芽状态之中。
2、事故的成长阶段：由于人的不安全行为或物的不安全状态，再加上管理的失误或缺陷，促使事故隐患的增长，系统危险性增大，是事故发生的前提条件，这一阶段事故危险性已有征兆，一旦被激发因素作用，将会发生事故。
3、事故的爆发阶段：这一阶段必然会对人或物造成伤害或损失，事故发生已不可挽回，具有意外性和紧急性的特点，事故损失跟偶然因素有关。
4、事故的持续阶段：事故造成后果仍然存在的阶段，持续时间越长，所造成的危害就越大，要消除后果，需要花费较大的力量。
三、事故构成要素分析1、人要素：人在生产过程忽视和违反安全规程、误操作等不安全行为。
2、物要素：设备、仪器、工具、原料、燃料等生产资料不安全状态。
3、环境要素：自然环境、生产环境和社会环境对人的精神、情绪和生理状况的影响，从而导致人的不安全行为和物的不安全状态。
4、管理要素：由于管理上缺陷或失误，可导致技术设计缺陷、对操作者不良教育、劳动组织不合理、缺乏现场的合理指挥、没有严格有效执行安全标准和规范等。
四、1∶29∶300法则美国安全工程师海因里希调查和分析了550000多起工业事故，发现其中：死亡和重伤事故1666起，轻伤事故48334起，无伤害事故500000起；即构成1∶29∶300的事故发生频率与伤害严重度的重要法则。
事故致因理论发展
能量意外释放论认为事故是由于能量的意外释放所导致的结果。
详细描述
该理论认为，事故是由于能量的意外释放所引起的。这种理论强调了对能量的控制和管理，以减少事 故发生的可能性。它强调了能量防护措施的重要性，如安全防护装置、作业场所的布局等。然而，它 可能忽略了人的因素和环境因素的影响。
03
CATALOGUE
事故致因理论的未来发展
人工智能在事故致因分析中的应用
01
自动化数据收集
利用人工智能技术，自动收集事 故相关数据，提高数据质量和效 率。
智能分析
02
03
预测与预警
通过机器学习和模式识别技术， 对事故数据进行分析，识别事故 原因和规律。
基于人工智能算法，预测事故发 生的可能性，及时发出预警，降 低事故风险。
事故致因理论发展
目录
• 事故致因理论概述 • 早期的事故致因理论 • 现代的事故致因理论 • 事故致因理论的未来发展
01
CATALOGUE
事故致因理论概述
事故致因理论定义
01
事故致因理论是对事故发生原因 的系统性研究，旨在揭示事故发 生的根本原因，为预防事故提供 理论支持和实践指导。
02
它通过对事故发生过程中各种因 素的深入分析，识别出导致事故 发生的根本原因，并提出相应的 预防措施。
反馈机制
建立有效的反馈机制，及时收集和分析实际事故案例 ，对理论进行持续改进和优化。
学术交流与合作
加强学术交流与合作，分享研究成果和经验，促进理 论的发展和创新。
人才培养
重视人才培养，培养一批具备跨学科知识和创新能力 的研究人才，为理论发展提供人才保论
危险源辨识理论
总结词
危险源辨识理论旨在识别可能导致事故发生的潜在危险因素，是预防事故的重要前提。
安全管理之详解事故致因理论
不安全状态
➢ 设备失修 ➢ 地面不平 ➢ 保养不当、设备失灵 ➢ 其它
维修 调整不良
2
设备、设施、工具、附件 有缺陷
设备在非正常状态下 运行
➢ 设备带“病”运转 ➢ 超负荷运转 ➢ 其它
所用的防护用品、用具不符 合安全要求
不安全状态
3
个人防护用品用具
无个人防护用品、用具
➢ 无通风 ➢ 通风系统效率低 ➢ 风流短路 ➢ 停电停风时放炮作业 ➢ 瓦斯排放未达到安全浓度放
4% 不安全条件
➢ 防护罩未在适当位置 ➢ 防护装置调整不当 ➢ 坑道掘进、隧道开凿支撑不当 ➢ 防爆装置不当 ➢ 采伐、集材作业安全距离不够 ➢ 放炮作业隐蔽所有缺陷 ➢ 电气装置带电部分裸露 ➢ 其它
防护 不当
不安全状态
1
防护、保险、信号等装置 缺乏或有缺陷
无防护
➢ 无防护罩 ➢ 无安全保险装置 ➢ 无报警装置 ➢ 无安全标志 ➢ 无护栏或护栏损坏 ➢ （电气）未接地 ➢ 绝缘不良 ➢ 局扇无消音系统、噪声大 ➢ 危房内作业 ➢ 未安装防止“跑车”的档车器或
炮作业 ➢ 瓦斯超限 ➢ 其它
通风不良
不安全状态
4
生产（施工） 场地环境不良
照明光线不良
➢ 照度不足 ➢ 作业场地烟雾尘弥漫视
物不清 ➢ 光线过强
➢ 工具、制品、材料堆放不安全 ➢ 采伐时，未开“安全道” ➢ 迎门树、坐殿树、搭挂树未作处
理 ➢ 其它
作业场地杂乱
不安全状态
4
生产（施工） 场地环境不良
不安全行为
4 手代替工具操作
➢ 用手代替手动工具 ➢ 用手清除切屑 ➢ 不用夹具固定、用手拿工件进行机加工
工具、切屑和生产用品等）