髓内钉的发展说课讲解

4. 不扩髓但锁定的髓内钉（非扩髓实心针）： 由于无纵向槽沟，非扩髓实心针的抗扭转强度明显增 强，同时使其适应髓腔形状的能力降低。如果进钉点 位置选择不佳，或髓腔的形状和半径与髓内钉不一致，
就很难达到合适的固定。
股骨近端髓内钉的发展及应用
1. Gamma 钉
第一代 Gamma 钉在 20 世纪 80 年代早期引入，为股骨粗 隆间骨折早期髓内固定的代表，主要由主钉、滑动加压髋螺 钉、远端锁钉三部分组成，其近端弯曲角度为 10°，近端 直径 17 mm 远端直径 12、14、16 mm，长度 200 mm。
内钉固定后的 X 线片
Байду номын сангаас
2. 股骨近端髓内钉（promixal femoral nail，PFN）
PFN 为 1996 年 AO/ASIF 在 Gamma 钉基础上进行改良而成，主要改 动在：
3. 顺行置钉与逆行置钉
髓内钉最常用于长管状骨的骨干，那么其置钉方向 一般都有两个选择，即从长骨的近端顺行置钉或从 长骨的远端逆行置钉。
影响置钉位置选择的因素主要有进针点的选择、体 位的摆放及术者的操作熟练程度等，其中最主要的 因素为骨折的位置。
一般认为，若骨折偏向远侧，则选逆行髓内钉，若 位于中段及近侧，则倾向于顺行髓内钉。当然，还 要综合考虑合并伤等其他因素的影响。
裂； （3）多方面因素导致拉力螺钉从股骨头颈切出； （4）主钉近端直径较大，扩髓充分，导致对股骨颈血运破
坏较大，股骨头坏死风险较高。
针对这些缺点，Gamma 钉进行了一系列改进，现 在应用于临床的为第三代 Gamma 钉，具有以下特 点：
（1）近端直径减少至 15.5 mm，远端长度减少至 11 mm，减少 15%~20% 骨切量；
但是管状通用髓内钉的纵行槽沟降低了固定 的旋转稳定性，可能会导致旋转不稳定，这 在小直径的髓内钉尤为明显。
3. 既不扩髓也不锁定的髓内钉： 这类髓内钉很细，其远近端不能锁定，因此会出现纵向和旋转 不稳定，尤其是对复杂的骨折。尽管感染率低，但是主要缺点
是常需要附加如石膏类的外固定，这是不能接受的。
髓内钉的演变过程与适应症
大多数人认为，与接骨板相比，髓内钉历史较短，属于内固定物中的后辈。 可是细究其历史，其实跟接骨板差不多同一时期出现，其设计理念甚至比接 骨板还要略早一些。 笔者根据相关资料，总结了髓内钉与接骨板大事编年史（表 1），供各位参 考
髓内钉的发展也不例外，从最先的尝试到现 在，其技术越来越成熟，临床应用也越来越 广泛。研究表明，欧美发达国家治疗长管状 骨骨折，髓内钉应用率达 90% 以上。
（2）颈干角设计分 130°、125°、120°三种， 为术中提供更多选择；
（3）自攻拉力螺钉，增加固定稳定性，减少切出 的发生；
（4）防旋螺钉设计，便于骨折断端的加压； （5）可以选择动力或静力交锁。
左图：Gamma3 髓内钉结构图；中图：Gamma3 髓内钉固定股骨粗隆 间骨折的模拟图；右图：一例右股骨粗隆间骨折患者使用 Gamma3 髓
但是，其在扩髓过程中增加髓腔压力和温度、可能 导致骨坏死等缺点也限制其在骨折中的应用。
2. 通用髓内钉（紧密接触，扩髓，锁定）：
由 Grosse 和 Kempf 最早引入在髓内钉上附 加锁定螺丝钉，增加了髓内钉的力学稳定性， 同时还扩大了髓内钉的适应证，包括更近端 和更远端的骨折以及复杂不稳定的骨折等。 由于锁定螺钉可以控制短缩，使得骨的长度 仍可得到有效维持。
而支持不扩髓髓内钉的研究强调了扩髓带来不利的生理影响， 例如髓内脂肪可能带来脂肪栓塞，并且实验证据表明扩髓对 肺功能有不利影响。另外，扩髓会破坏髓内血供，给骨折愈 合带来不利影响。同时，扩髓过程中有引起髓腔压力和温度 增高，造成骨坏死的危险。
目前被广泛接受的观点是：单纯骨干骨折首选扩髓，若合并 多发骨折、骨折碎裂较重或合并胸部损伤，则用非扩髓髓内 钉。
1. 扩髓与不扩髓
是否扩髓是目前髓内钉临床应用中最大的争议。
支持扩髓的研究认为，扩髓可增加髓内钉和骨之间的接触面 积，因此也扩大了髓内钉对复杂骨折和骨干远、近端骨折的 使用范围。扩髓后可以使用直径更大的内植物，从而增加了 骨-内植物之间界面的固定强度。同时，扩髓产生的碎骨片 还可起到自身植骨的作用。
2. 切开复位与闭合复位
骨折断端切开可辅助复位及穿针，避免多次闭合穿 针对髓内结构的破坏及造成骨块的移位，还可防止 意外损伤骨折断端附近的重要血管神经。
但是切开复位不可避免的要破坏骨折断端的血供， 尤其是在髓内血供已被髓内钉破坏之后，髓外血供 的破坏会大大增加骨折不愈合的风险。
目前在临床工作中，应力争闭合复位，尝试数次失 败后，则有限切开辅助复位，争取在最小的软组织 损伤下完成复位与固定。
除了髓内钉的固有优点，它还有两个特点：一是通过主钉和 滑动加压髋螺钉将骨折断端紧密结合为一体；二是通过锁钉 远端锁定可防止短缩移位和旋转，固定牢靠。
但是，第一代 Gamma 钉作为股骨粗隆间骨折髓内固定的探 索，存在许多缺点：
（1）头钉为单螺钉，抗旋效果明显较差； （2）外翻角度过大导致应力集中，易导致髓内钉及锁钉断
髓内钉的几种类型
根据是否扩髓与是否锁定，髓内钉分为以下几个类 型。
1. 经典的 Küntscher 针（紧密接触，扩髓，不锁 定）：
带有纵行槽沟的传统 Küntscher 针仅可用于相对简 单的骨干中段骨折，这是因为其固定的稳定性来源 于内植物和骨之间的接触。
扩髓可以增加髓内钉和骨之间的接触面积，因此也 扩大了髓内钉对复杂骨折和骨干远、近段骨折的使 用范围。
同时，其适用范围也已不仅仅局限于最初长 管状骨的骨干骨折。现在其适应证主要包括： 1. 四肢长管状骨骨折；2. 开放性骨折；3. 病 理性骨折；4. 骨折畸形愈合后矫形；5. 骨不 连。
髓内钉应用过程中的几点争议
通过上表我们可以对髓内钉的特点有一个基 本了解。虽然髓内钉技术日趋成熟，但是在 其应用过程中仍然存在一些争议，包括是否 扩髓（扩髓与不扩髓）、是否切开（闭合复 位与切开复位）、置钉方向（顺行置钉与逆 行置钉）等。