呼吸机初始设定

呼吸节律呼吸肌用力 情况 出汗情况 肺部罗音
33
经皮血氧饱和度监测



经皮氧饱和度被认为是第五个生命指标。它可以给医生提供一种床边、 无创、连续的血氧监测方法 通过发射特定波长的光线（660nm和940nm），光线通过手指或耳垂 组织传导接收装置上。测量血液对这些光被吸收程度，分别计算出氧 合血红蛋白和还原血红蛋白的量 氧饱和度仪在80-95%的范围内较准确（可信度为+/-4%) 经皮血氧饱和度在97-100%之间认为气体交换良好。低于95%病人有 低氧血症。经皮血氧分压低于90%为相对严重状态 严重贫血、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、组织灌注不良、局部色素 沉着等都可能影响经皮血氧饱和度。
方法 通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP 使用范围5～20cmH2O


<5cmH2O通常没有明显的作用 >20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变
21
最佳PEEP
保证心脏输出量不变 保证静脉血氧饱和度不下降
氧输送 = O2 含量×心输出量 O2 含量 = Hb × SaO2 x 1.34 + PaO2× 0.003
>-1.96
>0.6 <50 >50
-7.35-9.8
0.2-0.35
CO
CI
<2
(1.2
28
何时脱机?
参数 PaO2/FiO2 潮气量 呼吸频率 每分通气量 肺活量 正常范围 >400 5-7ml/kg 14-18/min 5-7L/min 65-75ml/kg 考虑脱机 200 5ml/kg <40/min <10L/min 10ml/kg
降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳
改变压力—容积关系
防止肺不张
改善肺顺应性
防止进一步损害

避免并发症发生
4
呼吸机的特点
模拟型治疗设备 可以提供部分或全部呼吸支持

控制呼吸
容量控制通气 压力控制通气

辅助呼吸
容量辅助呼吸 压力辅助呼吸 容量压力辅助呼吸

5
呼吸机的临床类型
19
下降
升高
呼吸机进一步调节

吸入气氧浓度
以后选择能够达到满
意的水平的最低FiO2 多数学者认为满意的 PaO2为60mmHg

氧中毒
<0.4 0.7 1.0
>30天 2天 30小时
20
呼吸机进一步调节

PEEP
作用 保持气道开放 减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡萎陷 适应症 在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时

•彻底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物 •长时间插管的病人可以给入适量的激素 •30分钟后，再次彻底吸痰 •后将吸痰管插入气管导管，在带有负压的 情况下将导管和吸痰管同时拔出
32
一般情况的判断

意识状况 皮肤颜色 呼吸频率
是反映呼吸功能变化
的一个敏感指标 >20次/分 提示可能有 呼吸功能不全

叹气


在正常通气期间给入一次 正常潮气量1.5～2倍气量的 通气 其最佳频率、气体量以及 作用均有争议
25
压力监测

气道峰压

气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力
只反映弹性回缩力
平台压

峰压升高而平台压不变:
导管堵塞 气道被分泌物阻塞 急性气道痉挛Acute 处理方法：吸痰和解痉挛
峰压和平台压均升高：
13
呼吸机的初始设定
参数
通气模式 潮气量 每分通气量 呼吸频率 FiO2 PEEP 吸气波形
建议设定
A/C、SIMV （＋PSV） 10-15ml/kg 6-10L/min 12-14次/分 0.5-1.0 无 方波
说明
小儿8-12ml/kg或Vd/Vt很高时可 ≥18次/分 在需要过度通气或 为防止氧中毒应当尽快调制0.5以 下 如果FiO2≥0.5,而PaO2≤60mmHg, 可使用5cmH2O以后根据需要调节
7
上机
指征 模式 频率 气体量 报警设定 病情观察

8
9
人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围 通气力学 潮气量(ml／kg) <3 呼吸频率(次／min) >35 每分通气量(L／min) <3或>20 肺活量(mil/kg) <10～15 第1秒钟用力呼气量(ml／kg) <10 最大吸气压力(kPa) >-1．96~-2．45 生理死腔气量／潮气量 >0．6 气体交换指标 Pa02(吸氧浓度>0．5) <6．7kPa P(A-a)D02(吸氧浓度1．0)a >46～60kPa PaC02b) >6．7～8kPa 循环指标 心输出量(L／min) <2 2 心脏指数[L／(min／m )] <1．2 a)P(A-,)D02：肺泡—动脉血氧分压差． b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。 (引自JDYoung，1990．Thorax，45：886) ’
34
呼出气二氧化碳监测

持续监测 测量呼出气二氧化碳分压间接反应血液中二氧化碳的量 主气流法


即时测量 气道重量增加 不明显增加气道重量 可用于无人工气道的病人 测量有延迟

支气流法

35
血液气体分析
pH
pO2
7.35-7.45
83-108mmHg
pCO2
sO2 cLac
34-45mmHg
40mmH2O
18cmH2O
60cmH2O
27
何时需要呼吸机支持？
任何情况下病人出现明显通气不足、换气障碍导致机体代谢紊 乱或有代谢紊乱可能时，应及时使用机械通气
潮气量 呼吸频率 每分通气量 肺活量
<3 >35 <3 or >20 〈15
5-7 12-20 6-10
最大吸气压
Vd/Vt PaO2 PaCO2

辅助通气法

有控制呼吸转为SIMV支持 逐渐降低支持次数，直至停机
30
脱机后出现的问题
呼吸频率快
潮气量
低
重新上机 正常或高 查 PaCO2
高 低
重新上机 镇静药物
31
如何拔除气管导管
在确定病人近期内不会再依靠呼吸机 确定病人有咳嗽反射及气道保护功能 确定病人无发生呕吐窒息的可能
保证病人血氧供应时，使气道压力最低 如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说 明有内源性PEEP

22
呼ห้องสมุดไป่ตู้机进一步调节

吸气峰流速

压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量

低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大
峰压上升 流速过快 肺内气体分布不均
流速过慢
吸气时间延长
23
呼吸机进一步调节
14
呼吸机初始设定
参数
吸气流率 吸气平台 吸呼比值 峰压 叹气 湿化稳定
建议设定
50L-60/min 无 1：2 50cmH2O 无 35℃
说明
低温复苏病人可以选 择40℃，而高热病人 可选择适当低的温度
15
几种呼吸机的初始设定
通气模式 VE F TI TP FiO2

Siemens 900C
(5～7) (12～20) (6—10) (65～75) (-7．35~-9．8) (0．25～0．4) (>10．7kPa) (3．3—8．6kPa) (4．6～6．0kPa)
10
呼吸机的初始设定
C：控制呼吸：完全由机械通气提供气体
A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步
11
SIMV+PSV
气胸 肺不张 急性肺水肿 肺部炎症加重 ARDS COPD 产生内源性PEEP 腹压上升 不同步呼吸
26

允许高碳酸血症
将潮气量由通常的10～15ml/kg变为5～8ml/kg 允许PaCO2在50～100mmHg 允许为pH
7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠
调节 使气道压力控制在安全水平
95-100% 4-15mg/dl
p50
各种离子
24-27mmHg
36
37
VT=VE/F Flow=VT/TI TE=60/F-(TI+TP)
16
几种呼吸机的初始设定


通气模式
Flow
NEW PORT
VT= Flow ×Ti
F TI TP FiO2

VE =VT×F
TE=60/F-(TI+TP)
17
几种呼吸机的初始设定


通气模式
VT
BIRD
Flow = VT / TI
转换形式 转换标准 顺应性变 化反应
压力切换 40cmH2O 潮气量下 降 容量切换 600ml 时间切换 1S 压力升高 压力升高 潮气量下 降
600ml/s
600ml 40cmH2O
以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体
6
与呼吸有关的几个参数
参数
呼吸频率
吸气时间
定义
每分钟呼吸次数(f)
每次吸气所占时间(Ti)
呼吸机的临床应用
北京协和医院急诊科 王仲 Wangzhong523@vip.163.com
1
与呼吸有关的几个参数
参数
呼吸频率
吸气时间
定义
每分钟呼吸次数(f)
每次吸气所占时间(Ti)
关系
呼气时间
吸/呼比值 潮气量
每次呼气所占时间(TE)
吸气与呼气时间之比(I:E) 每次呼吸吸入或呼出的气量Vt
=60/f- Ti
F TI TP FiO2

VE =VT× F
TE=60/F-(TI+TP)
18
呼吸机进一步调节

根据血液气体分析调节呼吸机
PaO2 升高 升高 下降 PaCO2 原因 升高 下降 下降 FiO2高、通气量不足 措施 增加通气量、降 低氧浓度
通气量过大（及FiO2高） 降低通气量（及 氧浓度） 通气量大，氧浓度低或 弥散障碍 通气量不足或伴有弥散 障碍 降低通气量，提 高氧浓度或增加 PEEP 增加通气量增加 PEEP

吸气末正压
作用 促进小气道开放 改善肺内气体的分布 改善肺泡中氧的弥散 为计算顺应性提供时间 通常设定时间 10～15% 最长20% 副作用 肺内积气增加导致气压伤 气道峰压上升导致循环障 碍
24

气道压力


压力切换型呼吸机潮气量 随设定压力而变 初始设定压力可为20～ 25cmH2O 危险压力限度>60cmH2O 报警压力设定±10cmH2O

SIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量 同潮气量

PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设 定压力
12
通气模式



指令每分钟气量通气(MMV) 压力支持通气(PSV) 反比通气(IRV) 分侧肺通气(ILV) 气道压力释放通气(APRV) 压力调节容量控制通气(PRVCV) 容量支持通气(VSV) 容积保障压力支持通气(VAPSV)
最大吸气压
RR/潮气量
>-90 cm Water (F) >-120 cm water (M) <50/min/L
-25cm H2O
<100/min/L
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脱机方法

T-管法：



间断强制脱机 脱机期间使用High Flow供氧 可以定时上机，也可至病人疲劳时再上机，直至病人舒适时止 密切监测病人的生命体征
关系
呼气时间
吸/呼比值 潮气量
每次呼气所占时间(TE)
吸气与呼气时间之比(I:E) 每次呼吸吸入或呼出的气量Vt
=60/f- Ti
＝ Ti / TE
每分通气量
吸气流速
每分钟吸入或呼出的气量VE
吸入气体的流动速度(Flow)
= Vt×f
= Vt/ Ti
气道压力 吸入气氧浓度
气道内的压力 吸入气体中氧气的百分数
＝ Ti / TE
每分通气量
吸气流速
每分钟吸入或呼出的气量VE
吸入气体的流动速度(Flow)
= Vt×f
= Vt/ Ti
2
呼吸
氧气
二氧化碳
弥散
通气
每分通气量
物质特性
弥散面积
弥散距离
浓度差
CO2分压变化
O2分压变化
3
机械通气的目的

改善肺气体交换
逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒
缓解呼吸窘迫