骨科护理文书中存在潜在法律纠纷的不规范行为分析及对策
浅谈骨科护理文件书写缺陷及对策
３ ２ ３ 对症状反复发作 的冠 心病 患者 ， ．． 除药物治 疗外 ， 可采用解 释性心理治疗 ， 慰 、 导 、 安 开 鼓励 患者 。帮助 他 们认 识 复发 的诱 因 ， 会预防措施 ， 学 延缓疾病进展 ， 增强战胜疾病 的信心 。在解 释
时 ， 言要 通 俗 易懂 ， 用 医 学 术 语 ， 速 要 慢 ， 调 平 和 。对 于 语 少 语 语
４ 结 论
３２ ２ 观察病情 耐心细致 ， ．． 对病情 的观察要 做到 耐心细致 ， 不遗 漏 。对 患者容易忽视 要 时 肩 必
进一 步做心电图检查 。
通过对 ９ ６例老年冠 心病患 者 的系统化 整体 护 理 ， 老年 冠 使 心病患者的治 愈率 由 ８ ％提 高 到 ９ ％ ， 改善 预后 、 少 并 发 ６ ４ 对 减 症 、 长寿命 、 延 提高老年 人生 活质量都有显著效果 。
１ 临床资料
３ １ 加强法律法规知识学 习 ， ． 提高法律意识 ， 重视护理 文书 书写 的法律认 知 ， 提高 自我保 护意识。 目前许多护理人员 尚未充分认 识到护理文书在 医疗 纠纷 中举证 的重要作 用 ， 工作 中只注 重做 ， 不注重写 ， 而一旦发生 医疗 纠纷 ， 往往 因记 录缺陷 承担 了本可 以 避免 的法律责任 ， 因此 ， 不断加强对护士法律法规 的教育 ， 要 强化
３ 对 策
【 关键词 】 护理 文书 书写缺 陷 对策
护理文书是护士在 临床工作 中观 察 、 疗 、 治 护理及 抢救 病人 过 程中的文字记录 ， 它客观 反应 了护士在 工作 中的责 任心 、 术 技
水平及工作好坏情况 ， 当有 医 疗 争 议 时 ， 理 记 录 有 着 重 要 的 举 护 证 作 用 。 因此 ， 高 护 理 文 书 书 写 质 量 、 强 护 理 人 员 法 律 意 识 提 增
骨外科病房护理纠纷原因分析及防范措施
骨外科病房护理纠纷原因分析及防范措施随着医疗制度的改革，医学知识和法制观念的普及以及媒体的大力宣传，人们的法律意识和维权意识越来越强。
特别是2002年9月1日国务院颁布《医疗事故处理条例》以来，医院投诉和医疗护理纠纷呈不断上升趋势，护患关系也受到一定影响[1]。
由于骨伤科是属于重建医学，风险性大，尤其成为医疗护理纠纷的高发科室。
现将骨外科病房护理纠纷发生的原因及预防措施分析如下。
1 原因分析1.1 病人及家属方面的原因1.1.1 病人情绪问题：创伤不但造成身体上的损伤，而且还引起一系列有别于疾病所致的心理问题。
创伤后病人往往来不及调整心理适应机制，表现出无助、激惹，迁怒于医护人员等创伤后应激障碍所致的行为倾向；加之创伤后有的需要限制体位和活动，有的需要长时间卧床休息，另外对于有经济困难的病人，难以承受突袭其来的费用支出，还有的原有进食、排泄通路的改变等扰乱受伤前的常态，难以适应病态的生存模式，表现为激惹易怒、苦闷彷徨、烦躁不安和不合作等挫折心理，常可因小事而发生对抗行为，尤其易迁怒于医护人员。
1.1.2 缺乏对护理工作的认识：由于骨科病人多因突然外伤所致，创伤后由于疼痛、肢体功能障碍、畸形，因此护理人员在做常规护理操作时，如牵引、备皮、抢救、更衣等，稍有不慎会加剧病人疼痛，失血过多造成静脉穿刺困难，加之意想不到的打击使病人及家属不知所措，有些病人及家属不能理解，认为护士动作粗暴，缺乏同情心，通常表现为情绪激动而激发护理纠纷。
1.1.3 期望值过高：病人住院后，家属往往对医院及医务人员寄于很高的期望，一旦出现病情变化或者不良后果，如骨折术后骨痂生长不良或缓慢，尤其是残疾或死亡时，则不能理智处理，产生强烈的情感冲突而盲目归因，借机发泄。
另外，骨伤科病人住院时间较长，特别是老年病人，合并其他心脑血管疾病较多，住院期间易诱发并发症发生，病人及家属认为是治疗护理不当所致，迁怒于医护人员而致纠纷发生。
1.2 护理人员方面的问题1.2.1 规章制度落实不严格，缺乏责任心：责任心不强，观察病情不仔细，操作技术不熟练，规章制度执行不严谨。
骨科常见护理纠纷原因分析及防范措施
骨科常见护理纠纷原因分析及防范措施发表时间：2010-12-03T10:50:58.153Z 来源：《中外健康文摘》2010年第31期供稿作者：李国英1 杨秋红2[导读] 依法规范自身行为，依法服务于患者，依法保护自己，防患于未然。
李国英1 杨秋红2（1山东省寿光市人民医院 262700；2山东省寿光市皮肤病防治站 262700）【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2010)31-0153-01随着人们生活水平的提高，卫生改革的不断深入和国家法律建设的不断完善，患者及其家属的法律意识及经济意识不断增强，医疗纠纷及医疗事故的处理已经成为当前社会热点问题之一[1]。
而对骨科患者的治疗可能影响其肢体的美观和功能的改变，因此骨科护理存在较大风险。
现将骨科护理纠纷常见原因分析及防范措施报告如下。
1 原因分析1.1服务态度欠佳在临床工作中，个别护士缺乏“以患者为中心”的服务理念，不能换位思考，与患者缺乏有效的沟通，骨科患者突如其来的损伤，常表现为无助激惹，部分家属对医护人员寄予过高期望，一旦出现病情变化或疗效不佳，很容易出现情绪激动而激发护患纠纷。
1.2 法制观念淡薄患者的法律意识和维权意识不断增强，而部分护士法律意识淡薄，自我保护意识不强，护士对患者的权利不够重视，在工作中，未严格执行查对制度，交接班制度，医嘱执行制度，分级护理制度，从而引发护理差错事故的发生。
1.3 技术水平不高现在临床一线护士多数较年轻，临床经验不足，专业知识不扎实，技术不过硬，导致家属不信任，应变能力差，缺乏必要的护患沟通技巧，不能有效化解矛盾，使家属失去信任感。
1.4健康教育不到位由于护理人员健康教育工作不到位或不了解功能锻炼的重要性，未正确指导患者进行规范的功能锻炼，常可导致纠纷的发生。
1.5 护理记录书写不规范护理人员对护理记录书写缺乏足够的认识，若资料收集不准确，功能锻炼记录无连续性，康复理疗告知内容不全，安全指导知识不全，医疗记录与护理记录不一致等，均可导致纠纷的发生。
骨科护理常见护患纠纷问题
3. 护士语言不当，未做好病人告知义务
护士与患者的沟通少，解释工作不到位，具体表现为护理人员对病人不尊重、不关心、 讲话生硬、随便、不负责任、注意事项交代不清，造成病人及家属极端不满而引发纠纷。如 颈椎骨折患者未告知患者颈部颈围外固定制动的目的，未严密观察呼吸情况，胸、腰椎骨折 患者未告知绝对平卧硬板床的重要性，患者自行下床活动，肢体出现麻痹，严重时出现下肢 瘫痪。如一位骨折术后患者，医生护士未告知患者下床活动时间、未指导其使用拐杖的方法 及注意事项，患者过早下床或使用拐杖不当而出现伤肢的再次骨折，如发生纠纷护士要负法 律责任。护士应向患者提供费用查询服务，认真执行“住院患者费用一日清单”制度，使患 者对消费有一定的了解。
骨科护理常见护患纠纷问题
随着医疗卫生法规逐步完善与加强，特别是医疗行为举证责任倒置的实施，对护理管理、 护理执业提出了新的要求和挑战，加强护士的法律观念、增强护士的 自我保护意识，规范 护士的行为，提高护理质量、正视护理纠纷及潜在的法律问题，给医院带来了新的研究课题 和思索。
护理纠纷的原因
1. 法律观念淡漠，制度执行不严
6. 急救物品、药品、器械未严格管理延误
抢救时机
急救物品、药物不齐全，急救机器故障仍在使用，抢救危重病人救时机都有可能造成纠纷。
7. 病案管理不严
大多数医院的住院病历均放在护士站，有的病历柜没及时上锁或医生办公室人走未将病 历放回病历架，特别在中午、夜班护士下病区时易被别有用心的人窃取。有时院内专科会诊， 治疗时将病历交于患者家属，造成病历丢失或被涂改，发生纠纷时医院难以举证。
2. 未做好病人的入院评估及入院介绍 首诊护士未对病人讲解住院规则及注意事项，如一位老年性有股骨颈骨折患者在入院前已
出现骶尾部褥疮，于入院后护士未认真评估病人的皮肤情况，住院后仍未及时发现及采取相 应的治疗护理措施，导致褥疮加重而影响愈合。再如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜综合 征，下肢肿胀明显，护理记录中未详细记录入院时情况，这些均为可能发生的医疗纠纷埋下 隐患。在实施举证倒置的程序中导致院方证据不足，如未向患者做入院介绍，病人不知如何 保管自己的贵重物品而被盗，或病区内有人吸烟、点火，导致氧气爆炸而出现纠纷，护士是 有不可推卸的责任。
骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策解析[5篇范文]
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骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策解析[5篇范文]第一篇：骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策解析骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策(1)【摘要】目的分析护理文书书写中常见的问题，查找原因，制定对策，达到持续质量改进的目的。
结果护理文书书写中存在的主要问题为书写字迹潦草、涂改，医嘱执行时间不准确，既往史记录不详细，医护记录有分歧，护理日常记录单护理计划不全面，护理措施不具体，效果评价不及时，缺乏准确性、及时性、连续性、科学性，重点不突出等。
结论加强法制观念，提高自我保护意识，加强护理文书书写规范学习及“三基三严”训练，加强医护沟通交流，保证医护记录的一致性，加强质控检查监督，保证护理文书的书写质量，达到保护护患双方利益的目的。
【关键词】护理记录常见问题分析与对策护理文书是护士在对患者进行治疗护理过程中的客观记录，是病历的重要组成部分，也是保护患者利益和护士自我保护的重要法律依据。
它应是患者疾病治疗护理过程中发展、变化、转归的真实反映，也直接反映了医院的整体护理水平。
现就我护理单元护理文书书写的常见问题加以总结，分析原因，找出对策，以利于持续不断的质量改进，提高护理文书书写质量。
一般资料按照《医疗机构病历书写规范》及河南省中医药管理局制定的中医护理文书书写标准，对我护理单元（骨髓炎科、介入科）2010年1月～2010年6月骨科病例150份分别进行自查分析，其中骨髓炎科100份，介入科50份，手术病历119份，非手术病例31份。
患者住院时间为4～116天，平均32天。
现报告如下：护理文书问题2.1 体温单2.1.1 书面不整洁、缺项及不完整具体表现为涂改、粘贴、楣栏漏填、页码填写不全等，如高热病人物理降温后体温单上无标记、疼痛评分未按规定频次评估记录等。
2.1.2 内容缺乏真实性拒测或擅自离院病人未测仍有体温、脉搏、呼吸的绘制图，出入水量记录不准确，心动过速病人心率108次/分，脉搏绘制图80次/分。
护理文书书写不规范的原因分析及整改措施
护理文书书写不规范的原因分析及整改措施护理文书书写不规范是医疗领域中最为常见的问题之一。
护理文书的不规范书写将直接影响到病人的治疗和康复，甚至还会增加病人的安全风险。
因此，必须采取有效的整改措施，解决这一问题。
本文将针对护理文书书写不规范的原因分析及整改措施进行阐述，希望对问题的解决有所帮助。
一、护理文书书写不规范的原因1.技术不够熟练护理文书书写需要专业的技巧和熟练的操作技能，但由于许多医护人员不具备这方面的知识和技能，导致护理文书书写不够规范。
这些人不仅缺乏必要的技能，还可能缺乏足够的时间和精力去书写护理文书。
2.医护人员心态问题医护人员在书写护理文书时，常抱有“不用写得太仔细，反正只有我能看懂，”“反正病人都没问题，就不用写那么多了”等心态，缺乏责任感和专业精神，导致文书的书写不够规范。
3.缺乏标准化的书写规范目前护理文书书写规范尚无相应标准，每个医院都有自己的规定，导致不同医院之间的书写方式差异较大，容易造成护理记录的误解和识别问题。
4.意识不到书写重要性许多医务人员认为书写没有治疗效果，因此往往会忽视书写的重要性，从而写得欠缺规范。
二、护理文书书写不规范的整改措施1.提高医护人员书写水平为提高护理人员的书写技能，可针对其专业性进行培训，包括相关知识涵盖的内容、规范化书写的注意事项、书写技巧等。
通过提高医护人员的书写水平，可以减少书写误区，提高书写质量。
2.明确书写规范护理文书的书写需要有相应的规范化标准，以保证医护人员的书写信息准确无误。
因此，建议院内制定统一的书写格式，规定护理记录必须包括真实完整、排版合理、书写规范、字迹清晰的内容。
医护人员应熟悉这些规范，并用适当的格式编写护理记录。
3. 宣传书写意识和重要性医护人员应该意识到书写的重要性，明确书写是与治疗同等重要的一环。
由此，医院可以采用多种形式的宣传材料、讲座、培训课程等方式进行宣传教育，让医护人员了解书写的必要性和作用，提高书写意识和重视程度。
浅析骨科护理中存在问题和对策(全文)
浅析骨科护理中存在问题和对策XX】R473.5XX】XX】2095-6851（20XX）04-0214-011 骨科护理过程中存在的问题1.1 医院治理不够完善医院在日常治理工作及质量监督工作中存在诸多缺陷，可能会导致医院硬件设施维护不及时，导致其存在缺陷；医护人员缺乏自我约束力，自身职业道德不高，质量治理意识不强，导致出现医院护理工作使得患者不中意、护理人员人数和组织不当等一系列问题，导致在骨科护理过程中出现问题。
医院的治理和监管部门存在漏洞，在突发病情时不能够采取对应的措施，极易导致护理问题的出现。
1.2 护理人员问题护理人员是所有护理工作的执行者，因此他们护理水平的高低是医院护理工作质量高低的直接体现者。
护理人员在整个护理工作中起着十分重要的作用，然而有部分护理人员存在着以下一些问题。
①业务技术生疏，大多数护理工作人员参加护理工作的时间较短，对基础护理工作做得比较好，通常具备一般的业务技术和能力。
但是专业骨科护理技术不足，缺乏临床经验，处理和应对突发事件时的能力较差。
因此，在面对突发情况时，不能做出正确的推断而及时采取救治措施，甚至个别出现违反操作规定的情况，导致护理缺陷。
②专业知识不全面，一些刚毕业的年轻护士，由于护理时间较短，在学校实践机会较少，仅仅是掌握的理论知识，缺少个人的技能的实习，不能够给患者全面的护理和及时的指导，导致给患者的康复带来不良的后果。
③责任心不强，由于需要完成大量的护理工作；从而面对患者缺乏耐心，极易产生护患纠纷。
④法律意识缺乏，出现护患纠纷，不能够拿出有力的证据，来保护自己的正当权益。
1.3 患者自身原因由于骨科创伤患者具有发病突发性的特点，患者个人行为和肉体痛苦使得其心理反应极为强烈、情绪波动很大，在发病初期对自己的身体国语忧虑，从而在面对治疗时，出现不信任，抗拒治疗等多种不良的悲观情绪，给护理工作带来了许多困难。
其次，骨科患者对于自身的疾病的认识不正确，同时随着年龄的增加，高龄患者的增多，骨折后长期卧病在床，且极易出现多种并发症，同时高昂的药费，导致患者心理承受能力下降，情绪不稳定，发生护患纠纷。
护理行为中存在的法律问题及对策
护理行为中存在的法律问题及对策1护士执业行为中存在的法律问题1.1护理文书记录中存在的法律问题：根据《条例》规定，患者有权复印的病历资料包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单和危重护理记录单，这些护理文书反应了护士在观察病情、治疗护理过程中的行为，是医院举证的重要资料。
护士尽管已认识到护理记录在“举证责任倒置”中的重要性，但在记录过程中仍出现许多问题。
1.1.1护理记录不及时或漏记：是危重患者抢救时最容易发生的事情，护士往往忙于各种操作，许多抢救内容无法及时记录，抢救治疗结束时未及时补记，使得已实施的护理行为无据可查，一旦出现纠纷，护士往往处于无法举证的被动局面。
1.1.2护理记录单潜在的法律问题：潜在的典型的法律问题有：体温单的入院日期和时间写错、药品的计量单位写错、危重患者护理记录单上生命体征漏记、记录内容与医生记录不符或记录不全等，成为医疗纠纷案件中的一大隐患。
1.1.3涂改、伪造：2002年《医疗事故处理条理》出台后对此作了明确的规定，护理记录必须真实、客观、完整、准确。
凡是有涂改痕迹的证据在法庭上都是无效的，并在《医疗文书书写规范》中对病历的修改方法也作了具体的规定。
但有调查显示：护理记录仍存在涂改、伪造的现象，如一个人的笔记完成了一整天全部医嘱执行的签名记录，书写错误之处粘贴、涂改仍较普遍。
随着患者自我保护意识的增强，一旦护患间发生矛盾，他们很容易从护理记录中找到缺口，护士就难以推卸责任。
1.1.4字迹潦草，辨认不清：个别医务人员书写极不工整，潦草、辨认不清，一旦出现医疗纠纷，这对我们医护人员极为不利，法官往往同情患者，感情上偏向患方，因此，在处理医疗纠纷中在字迹辨认不清情况下，往往站在患者的一方，此时的医务人员成了真正的弱者。
1.1.5护理记录中很少见到有患方不遵医行为的记录和签字，如果患方的损失是由于不遵医行为造成的，但医方拿不出证据证明自己无过错或不存在的因果关系，将承担相应的法律责任。
骨科护理纠纷剖析及对策分析
实到 位[31。 参加专科护理技术的 培训， 在护理操作中 技 做到
术娴熟， 动作轻柔， 争取患者的信赖。 2. 4 掌握沟通技巧 与患者及家属沟通的过程中， 要掌握 一定的语言沟通技巧和方法。在做每一项治疗、 护理操作、 功能锻炼前都要向患者讲清其 目的、 作用、 注意事项以及可 能出现的问题， 使患者对 自己的疾病治疗、 护理过程有一个 明确的了解， 有充分的思想准备， 这样不仅会取得患者及家 属的配合、 理解， 并能使之产生安全与依赖感， 最终达到预期 的目标。
常有序地进行。
今考文做 王院沙. 医护藕合性差错及其防范对策. 中华护理杂志,2000 ,35
1. ‘ 超越护士职责范围 医疗工作和护理工作是两个相对 独立的学科， 医生和护士分别拥有不同的权利， 承担不同的
责任。护士不能超越职责范围， 随意决定、 变动、 更改或不执 行医嘱。有些护士把医护之间的感情处事用在工作上， 如值
班医生休息， 患者出现一些常见症状如疼痛、 发热、 呕吐等， 护士为了不影响医生休息， 不去通知医生， 在没有医嘱的情 况下凭经验搜自 给患者服药、 打针而出现意外， 随意给患者 松解绷带、 搬动肢体， 造成不良 后果。
1 骨科护理纠纷剖析
早活动发生钢板断裂， 因为疼痛而错过了功能锻炼的最佳时 机造成关节僵直、 肉萎缩甚至丧失功能， 肌 股骨头置换的患 者由于翻身或坐姿不当造成脱臼， 术前患者没有配合禁食而 推迟手术时间， 出院后因不按时复诊出现了异常情况而没有 及时发现等， 导致纠纷的发生， 行为过激者影响医院正常的
3 结论
骨科是医疗纠纷的高危科室。要防范护理纠纷的产生， 护士从 自 身做起， 提高各方面素质修养， 提高护理技术水平， 注重服务模式的转变， 注重患者的社会心理因素， 以患者为 中心， 以质量为核心， 在整个治疗护理中建立良好的护患关 系， 完善落实各项规章制度， 认真执行各项操作规程， 才能使 护理工作真正走上规范化管理轨道， 使护士的自我保护意识 得到增强， 把各种护理纠纷降低到最低限度， 使护理工作正
骨科护理中存在的问题及应对方法解析
骨科护理中存在的问题及应对方法解析发表时间：2015-10-23T17:02:20.487Z 来源：《健康世界》2015年5期作者：张艳[导读] 内蒙古医科大学附属医院骨科内蒙古呼和浩特 010050 门诊护理不仅是一项技术服务性较强的专业。
也是一门有关道德的专业，在工作中难免涉及到大量的伦理道德问题。
内蒙古医科大学附属医院骨科内蒙古呼和浩特 010050摘要：门诊护理不仅是一项技术服务性较强的专业。
也是一门有关道德的专业，在工作中难免涉及到大量的伦理道德问题。
本文就当前门诊护理工作中存在的伦理问题，进行了初步探讨，从而说明加强护士伦理教育的必要性和迫切性。
关键词：骨科护理；存在的问题；应对方法一、工作中存在的伦理问题1、工作态度中存在的伦理问题门诊是集疗养院病种最多的地方，但医疗设施却不如医院完备，当前紧张的医患关系让护士承受着一定的心理和精神压力，用人机制、分配机制、奖惩机制的不完善使护士积极性得不到充分发挥，社会上对护理职业的轻视和军队编制体制的改革，使护士对所从事的职业有抵触和失望情绪，所以在进行护理工作时有应付之嫌。
2、操作中存在的伦理问题在门诊护理工作中，各项操作是必不可少的，若没有较高的道德修养，很容易违反操作规程。
比如加药、注射前不洗手、不戴口罩，注射时皮肤消毒范围不够，换输液瓶时忘记消毒瓶口，在病人输液过程中不按时巡视等。
还有护士认为门诊工作只是机械的执行医嘱，因而出现厌倦心理。
3、关于保护病人隐私方面的伦理问题门诊护士涉及最多的是臀部肌肉注射。
护士往往不注意在操作时为病人遮挡，长时间暴露患者身体的敏感部位，或未经病人同意，就带其他护士观摩，当班护士无意透露患者身体某部位的隐私，而其他护士听了之后则津津乐道，互为传说。
4、慎独修养欠缺导致的伦理问题慎独是极其重要的护理伦理规范，是护士从“他律”向“自律”转化的典型表现。
在临床工作中，护士夜班、中午班经常是独立工作，常见的伦理问题是护理巡视不按时，测脉搏每次只测10s，还有，给病人只做治疗，不做健康教育，这也是缺乏慎独修养的表现。
护理文书书写不规范原因分析及整改措施精选
护理文书书写不规范原因分析及整改措施精选护理文书是护理工作中非常重要的一项工作内容，它记录了患者的病情、护理措施、效果以及医护人员的操作过程。
因此，护理文书的书写规范与否直接关系到患者的治疗效果和护理质量。
然而，在实际工作中，经常会出现护理文书书写不规范的情况，给患者的治疗和护理工作带来了不利影响。
本文旨在分析护理文书书写不规范的原因，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写不规范的原因分析1. 技术与知识不足护理工作是一项技术性很强的工作，要求护理人员掌握一定的医学知识和护理技术。
然而，在实际工作中，有些护理人员对护理知识和技术掌握不够扎实，对患者的病情和护理措施不够了解，导致在书写护理文书时出现错误或不准确的表述。
2. 疏忽与粗心由于护理工作的繁忙性和复杂性，护理人员在工作中往往要面对多个患者的治疗和护理工作，容易出现疏忽和粗心的情况。
这种情况下，护理人员可能会忘记记录某些重要的信息或者书写错误的信息，导致护理文书不规范。
3. 规范意识不强护理人员的规范意识是书写护理文书时非常重要的因素。
如果护理人员对护理文书书写的规范性要求不重视，或者没有足够的培训和指导，很容易出现书写不规范的情况。
另外，一些护理人员对护理文书的重要性和影响力认识不深，对文书书写的细节上没有足够的重视，也容易导致不规范的情况。
4. 书写习惯不良护理人员的书写习惯对于护理文书书写的规范性有着重要的影响。
一些护理人员可能存在字迹潦草、书写速度过快等问题，导致护理文书难以辨认或者出现错误的信息。
另外，一些护理人员可能存在不规范使用缩写、符号等问题，也会影响护理文书的规范性。
二、护理文书书写不规范的整改措施1. 加强培训与学习对护理人员进行相关的培训和学习是提高护理文书书写规范性的重要途径。
通过定期组织培训班、开展病例学习和知识分享活动，提高护理人员的医学知识和护理技术水平，从而增强护理文书书写的准确性。
2. 提供书写指导与范例为了规范护理文书的书写，可以提供书写指导和范例，明确各项条款的书写要求和格式。
骨科常见护理纠纷原因分析及防范对策
骨科常见护理纠纷原因分析及防范对策随着社会的进步，医学知识和法制观念的普及，人们的法律意识和维权意识越来越强，医疗护理纠纷呈不断上升趋势。
骨科属于重建医学，病种复杂，患者年龄跨度大，康复时间长，是医疗护理纠纷的高危科室。
本文征对骨科护理中易发生纠纷的几个环节进行原因分析及防范策略探讨。
1 引起护理纠纷的常见原因1.1 患者及家属期望值过高患者住院后，家属往往对医院及医务人员寄于很高的期望，一旦患者病情出情变化或有不良后果时，如：骨折术后骨痂生长不良；骨折复位不理想；尤其是出现残疾或死亡时，则不能理智处理，产生强烈的情感冲突借机发泄。
另外，骨科患者住院时间长，特别是老年患者，合并心血管疾病较多，易诱发各种并发症的发生，患者及家属认为是治疗护理不当所致，常迁怒于医护人员而发生纠纷。
1.2 法律意識淡薄护理人员普遍法律意识不强，以为只要不打错针、发错药就无法律无关。
而实际上，从患者入院起，就与医院建立了合同关系，就享有了知情同意权、隐私权、平等救治权、自由选择权等。
如：护士在操作时无视患者的隐私，使躯体暴露时间过长，面积过大或擅自公开患者的有关资料，侵犯了患者的隐私权；骨科内固定材料大多价格昂贵，若术前不告知患者及家属并征得同意，侵犯了患者的知情同意权。
还有的护士违反操作规程，如：给多个患者采血标本；超越护士权限私自给药，如术后患者疼痛找不到医生时，擅自给止痛剂等，埋下了护理纠纷的隐患。
1.3 规章制度执行不严护理工作中有多种相应的规章制度。
如交接班制度、查对制度、分级护理制度、各种操作规程等。
若管理者监管力度不够、缺乏指导，就会造成护理行为有章不循。
如：危重、大手术患者交接班时未到床旁交接而使患者发生压疮或管道脱落未能及时发现；未按护理级别巡视观察患者，发生液体渗漏或病情变化未及时发现；未执行查对制度发生发错药、加错液体等现象。
1.4 护理文书书写存在不足由于护理工作繁忙及受传统护理模式影响，重治疗操作、轻护理记录，使护理记录存在客观、真实、准确、及时、完整等缺陷。
骨科护理纠纷的原因分析及防范应对的措施
骨科护理纠纷的原因分析及防范应对的措施随着医疗制度的改革不断深化及人们法律意识、保健意识日益提高，人们对护理人员的服务质量要求越来越高，骨科病人大多数为急诊病人，病情重，发病急，病人难以适应角色的改变。
因此，在护理过程往往引起纠纷，甚至有投诉现象。
笔者在骨科工作多年，现将引起骨科纠纷的原因作一分析，并探讨防范对策。
1纠纷原因1.1 病人自我保护意识加强，护理服务达不到病人的期望值随着法律知识的普及和人们法律意识的增强，文化水平的提高，以及社会上普遍开展的保护消费者权益活动，使病人牢固树立了“病人是上帝”的原则，对医疗活动中出现了一些问题或者一些不理解的行为，都希望有个说法，以求心理上平衡。
骨科病人意外事故多，发病急，病人或家属都认为自己或家人的病情最重，期望立即得到医生、护士的关注，积极的进行治疗护理工作。
且护理工作有轻重级急之分，但护理人员常年工作，有见怪不怪的思想，不能满足一些轻型病人立刻得到诊治的要求。
1.2 工作贵任心不强，服务态度生硬据有关部门统计，40%以上医疗纠纷与医务人员缺少爱心、同情心、责任心以及法律意识有关.病人到医院就诊，得不到应有的服务，必然会产生不满的心理反应，在各种医疗纠纷中，真正因技术原因而引起的所占的比例并不高，频繁发生且难以解决的往往是医务人员责任心不强，服务态度差造成的。
骨科病人病情变化快，个别护士思想松懈，不能在规定的时间内巡视病房或观察病情不仔细，错过了最佳时机，导致病人不满意，或者有的护士态度生硬，当病人提出对医院收费不理解时，解释不清楚或不周到而产生纠纷。
1.3 告知行为不规范告知行为是反映护士职业情感以及对病人的尊重。
相反，该讲明白的没讲明白，既给病人带来痛苦也是导致医院纠纷的产生。
骨科病人有的需要截胶.有的容易留下残疾或者导致形象的改变，术前未同病人或家属详细说明，术后达不到期望的效果而引起病人的不满，或者未向病人交待清楚病人术后下术的时间，功能锻炼注意事项，而导致内固定物断裂产生纠纷，随着信息的发展，一些医院实行计算机联网，当病人住院的押金不足时，护理人员给病人讲解不清而引起纠纷。
护理文书书写不规范原因分析及整改措施
护理文书书写不规范原因分析及整改措施护理文书书写不规范的原因分析及整改措施摘要：护理文书是护理工作中不可或缺的一部分，对于提高护理质量和安全是至关重要的。
然而，目前存在很多护理文书书写不规范的问题，影响了护理工作的效率和准确性。
本文将通过对护理文书书写不规范原因的分析，提出相应的整改措施，以期改善护理文书书写不规范的现状。
一、护理文书书写不规范的原因分析1.1 缺乏专业培训和规范的指导在护理专业人员的教育培训中，往往只注重理论知识的传授，而对实践技能和护理文书书写规范的培训不足。
缺乏实际操作和示范，导致护士对护理文书书写规范的理解和掌握不够。
1.2 书写能力不足护理文书需要准确、清晰、简洁地记录护理过程和护理效果，但很多护士在书写能力方面存在不足。
这包括字迹潦草、语法错误、错别字等问题，影响了护理文书的可读性和准确性。
1.3 缺乏查阅与借鉴经验的习惯护理文书书写不规范的另一个原因是缺乏查阅与借鉴经验的习惯。
由于护理工作中涉及到大量的护理操作和护理问题，且不同的病例有不同的护理要求，护士需要对相关的护理知识和护理技巧有所了解。
然而，很多护士没有养成查阅相关资料和借鉴他人经验的习惯，导致护理文书的内容不全面、准确。
1.4 缺乏责任和重视护理文书是护士工作的记录和总结，对于护理的连续性和继续性具有重要意义。
然而，部分护士没有意识到护理文书的重要性，对书写不规范问题缺乏足够的重视，认为这只是一种形式上的要求，导致护理文书书写不规范的问题长期存在。
二、整改措施2.1 加强专业培训和指导对于新入职的护士，应加强对护理文书书写规范的培训，包括书写格式、记录内容等方面的要求，提高其书写能力。
对于在职护士，应定期组织培训和交流会议，分享护理文书书写的经验和技巧，增加对书写规范的理解和掌握。
2.2 提高书写技巧护士在书写护理文书时，应注意字迹清晰、工整，避免错别字和语法错误。
对于存在书写困难的护士，可以提供字写训练或提倡使用电子化记录方式，减少书写错误的发生。
护理文书书写存在问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在问题原因分析及整改措施一、存在问题分析：在实际工作中，护理人员在书写护理文书时往往存在一些问题，如书写不规范、易混淆、信息不完整等。
这些问题的存在不仅影响护理工作的效率和质量，也可能对患者的健康造成一定的风险。
本文将从以下几个方面进行问题分析。
1.书写不规范：护理文书涉及到的信息繁多，如病史、体温、用药、护理措施等，而护士在书写时往往存在书写不规范的情况，如字迹潦草、错别字、格式混乱等。
这样的书写不仅增加了查阅和理解的难度，也可能造成信息传递不准确的风险。
2.易混淆：在书写护理文书时，护士们可能存在一些易混淆的情况，如相似的药名、相近的剂量、类似的护理措施等。
这样的问题如果发生在实际工作中可能造成严重后果，因此需要引起重视。
3.信息不完整：有时候护理人员在书写护理文书时可能会存在遗漏信息的情况，如忘记记录关键指标、遗漏重要护理措施等。
这样的问题可能对医疗决策和患者的健康造成影响。
二、整改措施：为了提高护理文书书写的质量和规范性，减少因书写不规范、易混淆、信息不完整而可能带来的风险，我们可以采取以下措施：1.规范书写：护士在书写护理文书时应注意字迹工整、字体清晰、排版有序，尽量避免错别字和格式混乱的情况。
可以通过提高书写技巧、规范化书写要求等方式来提高书写质量。
2.标准化术语：在书写护理文书时，应尽量使用标准化的术语和描述方式，避免用词不当、简化术语、带病、生僻字等情况，以减少信息混淆的可能。
3.完善信息记录：护士在书写护理文书时要认真记录各项信息，确保信息准确、完整。
可以通过建立标准化的信息记录表格、实施信息核对、加强信息共享等方式来提高信息记录的准确性和完整性。
4.加强培训：为了提高护理人员的书写质量和规范性，可以开展护理文书书写培训，加强护士的书写技能和意识，提高书写质量。
5.审查审核：在书写护理文书后，应加强审查和审核工作，确保书写的内容准确、规范。
可以通过设立护理文书审查标准、加强护理文书审核等方式来提高书写质量。
县级医院骨科护理文书存在的问题分析及对策
县级医院骨科护理文书存在的问题分析及对策摘要：目的提高骨科护理文书书写质量，保证护理文书记录的客观性、有效性。
方法按照《医疗事故处理条例》有关规定，随机抽取三家县级医院的骨科护理文书各200份，调查统计出护理文书存在的缺陷，并针对缺陷问题进行分析，提出对策。
结果县级医院骨科病历中护理文书质量不高，有223份（37.2%）存在不同的缺陷问题，共计6项284例。
其缺陷主要为：一般资料收集的记录失真、记录中断；护理记录书写不及时、不规范；护理措施的实施无个体差异、无执行记录。
结论县级医院骨科护理文书质量有待提高，可通过提高护理人员法制意识，规范护理文书书写，严格护理文书质量管理，提高骨科护理文书的质量。
关健词：县级医院；骨科；护理文书；对策探索骨科护理文书是护士根据医嘱和病情对骨科患者住院期间护理过程的客观记录。
它既是医院和骨科患者重要的档案资料，也是医患双方举证的重要法律依据，直接体现医院的护理水平。
现对随机抽取的三家县级医院600份骨科护理文书中出现的问题进行分析，探讨提高护理文书质量的对策。
报告如下：1资料与方法1.1临床资料选择从南安市医院、泉州市光前医院、安溪县医院三家县级医院随机抽取2009年1月至6月骨科病历各200份，共计600份。
1.2方法根据《医疗事故处理条例》的要求，采用随机抽样法，从三家县级医院抽取600份骨科病历中的护理文书进行分析，内容涉及：①一般资料收集的真实性，包括记录是否真实、记录是否连续；②护理记录书写的正确性，包括记录是否及时、记录是否规范；③护理措施的落实情况，包括有无个体差异、有无执行记录。
2结果从随机抽出的600份骨科病历中调查发现，有223份（37.2%）骨科护理文书存在不同的缺陷问题共计284例，归纳为6项。
分别为记录失真73例（25.7%），记录中断22例（7.75%），记录不及时39例（13.73%），记录不规范55例（19.37%），无个体差异63例（22.18%），无执行记录32例（11.27%）。
常见骨科护理纠纷的潜在因素与防范对策1
常见骨科护理纠纷的潜在因素与防范对策摘要：骨科护理纠纷的潜在因素：书写护理文书存在不足告知与指导事项的缺失，法律观念与制度执行的缺失与防范对策。
从而加强护士的法律观念,规范骨科护士行为，增强自我保护意识和服务意识。
提高骨科护理质量。
关健词:骨科；护理纠纷；潜在因素；对策。
近年来，由于种种原因，骨科病人日趋上升。
骨科病人与其他科的病人有所不同。
几乎均涉及到肢体的美观与功能的改变，因而很容易引发医疗纠纷。
而随着医疗卫生法规逐步完善与加强，特别是医疗行为举证责任倒置的实施，对护理管理、护理执业提出了新的要求和挑战。
加强骨科护士的法律观念，规范骨科护士的行为，增强骨科护士的自我保护意识和服务意识，提高骨科护理质量，给医院带来了新的研究课题和思索方向。
为此，现就常见的骨科护理纠纷的潜在因素与防范对策探讨如下。
一、书写护理文书存在不足与防范对策1、书写一般病人的护理文书存在不足护理文书书写的格式有规则，但内容千变万化。
即使是同一疾病发生在不同病人身上，其临床表现亦不同。
就给记录者有了较大的书写空间，同时也是对记录者的挑战。
常见的不足有：记录四肢骨折病人的病程中无患肢末梢血循、运动、感觉情况；腰椎骨折病人的病程记录中无排便功能情况；老年性股骨颈骨折患者在入院前已出现骶尾部褥疮，入院时护士未认真评估并记录病人的皮肤情况，住院后仍未及时发现及采取相应的治疗护理措施，导致褥疮加重而影响愈合。
如小腿外伤病人入院时已出现骨筋膜间室综合征，下肢肿胀明显，护理记录中未详细记录入院时的情况，上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患。
尤其在今天的医疗纠纷实施举证责任倒置的程序中，均可导致院方举证不利。
再如：有的病程记录中有“xxx近日病情平稳”等不具体的情况。
在实施举证倒置的程序中，就会导致院方证据不足。
2、书写危重病人的护理文书存在不足骨科常见的危重病人有颈椎严重损伤、肢体骨折合并颅脑外伤、胸腹外伤等病人。
护理人员在护理记录中常有不足，如：颈椎严重骨折病人的记录有的无意识状态，有的无呼吸状态，有的无截瘫平面记录，有的无截瘫平面以下神经功能的详细记录情况；下肢开放性骨折患者，术后医生开了观察肢端血循的医嘱，护士未予观察及记录肢端皮肤温度、甲床情况、疼痛、麻木及未触摸足背动脉或胫后动脉博动情况而出现下肢血运障碍。
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本符合《 病历 书 写 规 范 》 求 ， 于 我 院 取 消 了交 班 报 告 ， 少 了 要 由 减 回顾 性 记 录 ， 仍 不 排 除 存 在 这 种 情 况 。在 检 查 中发 现 ， 但 部分 护 士 将 １ 班 次 的 情 况 一 次 性 记 录 于 护 理 记 录 中 。例 如 ：４ ０ 个 ２ ：０ 记 录 病 人 诉 疼 痛 难 忍 ， 医 嘱 于 ２ ：０肌 肉注 射 曲 马 朵 ｌ Ｏｍｇ 遵 ２１ Ｏ 后好转 ，３Ｏ ２ ： ０伤 口渗 液 较 多 ， 予 伤 口 换 药 １次 后 病 人 人 睡 给 等 。这 种 记 录 一 旦 诉 诸 法 律 ， 于 未 按 时 间顺 序 记 录 ， 明显 降 由 将
管理 不规 范 、 疗 护 理 常 规 落 实不 到 位 等 ， 致 护 理 文 书 书 写 中普 遍 存 在 不 能客 观 记 录病 情 变化 ， 录缺 乏 完整 性 、 学 性 、 实 性 、 诊 导 记 科 真 可 靠性 。提 出相 应 的 对 策 ， 包括 增 强护 士 法制 意识 、 范护 理 记 录的 书写 和 管理 、 规 坚持 环 节 质 量 与 终 末 质 量 相 结合 的原 则等 。 关键词 ： 科 ； 理记录 ； 骨 护 法律 纠纷 ； 在 ； 因分 析 潜 原
的 内容 符 合 病 人 诊 疗 护 理 的 实 际 过 程 。在 检 查 中 发 现 ， 易 引 最 起 法 律 纠 纷 的是 记 录 内容 与 医 嘱 、 疗 记 录 相 矛 盾 。例 如 ： 医 １例 新 人 院病 人 人 院 时 间 为 ０ ：Ｏ 医 嘱 时 间 为 Ｏ ：Ｏ 执 行 时 间 为 ９１ ， ９０，
下肢运动 、 觉 消失 ， 护理记 录双 下肢 运 动消 失、 觉 减退 。 感 但 感 又 如 在 医疗 病 程 记 录 中 ， 人 呈 昏睡 状 态 ， 病 而护 理记 录 中 病 人 呈 昏迷 状 态 。另 外 ， 在抢 救 病 人 时 ， 救 用 药 时 间 、 人 病 情 变 化 、 抢 病 死 亡 时间 等与 医生 记 录 不一 致 。 １４ 护理记录缺乏可靠性 ． 一 般 二 级 、 级 护 理病 历 的 书 写 基 三
Ｏ ：０ １ 休 克 病 人 ， 嘱 床 旁 心 电 监 护 、 ９３。 例 医 观察 生命 体 征 为 每 １ ｈ进 行 １ ， 护理 记 录 单 上 ２ｈ记 录 １次 生 命 体 征 ， 心 电 监 次 但 无 护 观 察 记 录 。 １例 颈 椎 骨 折 伴 高 位 截 瘫 病 人 ， 生 病 历 记 录 双 医
新 的《 医疗 事故 处 理 条 例 》 一 次 在 法 规 中 明 确 了 护 理 文 书 第 记 录 是 病 历 的重 要 组 成 部 分 。护 理人 员 在 工作 中 面 临 的 责 任 和 风 险 逐 渐 增 多 。 因 此 ， 对 新 的形 势 、 的 规 则 ， 必 要 重 新 审 面 新 有 视 护 理 工 作 中存 在 的 不 安 全 因素 ， 好 风 险 监 控 。 我 院 组 织 专 做 家 对 近 ２年 来 的骨 科 护 理 文 书进 行 抽 查 ， 书 写 中 潜 在 的 风 险 对 因素 进 行 分 析 ， 出相 应 的 对 策 措 施 ， 减 少 医疗 纠 纷 ， 护 方 提 以 为 提 供 法 律 保 护 和举 证 依 据 。 现介 绍 如 下 。 １ 骨 科 护 理 文 书 中的 不 规 范 行 为 分 析 护 理 文 书 记 录是 住 院 病 人 医 疗 文 件 记 录 的 重 要 组 成 部 分 ， 记 载 了病 人 治 疗 护 理 的 全 过 程 ， 发 生 医疗 纠 纷 时 具 有 重 要 的 在 举 证 作 用 。在 《 历 书 写 规 范 》 ， 求 护 理 记 录 字 迹 清 楚 、 达 病 中 要 表 准确 、 语句 通 顺 ， 及 时 、 实 、 确 、 观 、 整 的记 录 。 能 真 准 客 完 １ １ 不 能 客 观 记 录 病情 变 化 ， 录缺 乏完 整性 ． 记 护 理 记 录 的 客 观 性 ， 求 护 士 对 病 人进 行 病 情 观 察 的 过 程 中 ， 观 记 录 病 人 疾 要 客
有 措 施 但 无 结 果 或 有 结 果 而 无 观 察 处 理 过 程 。例 如 ： １例 脊 柱
骨折 伴 截 瘫 病 人 人 院 时 有 ２处 压 疮 ， 院 １ 内 的记 录 中无 相 入 周
低护理记录的可靠性 。
病 发 生 发 展 及 诊 疗 护 理 的 过 程 ， 于 危 重 病 人 还 应 根 据 专 科 特 对
点 进 行 观 察 及 护 理 。在 检 查 中发 现 部 分 骨 科 护 理记 录 缺 乏 记 录 的 完 整 性 。① 记 录 缺 乏 连 续 性 ， 发 现 的 病 情 变 化 或 护 理 问 题 对
中 图分 类 号 ： １ ７ ３ ３ Ｒ ９ ． ２ 文 献标 识码 ： Ｃ ｄ ｉ ｌ． ９ ９ｊｉ ｎ １ ７ — ７８ ２ ０ ． １０ ８ ｏ ：Ｏ ３ ６ ／ ｓ ． ６ ４ ４ ４ ．０ ９Ｏ ． ４ ．ｓ 文章 编 号 ：６４ ４ ４ （Ｏ ９ １ ０ ６ — ２ １ ７ — ７８ ２ Ｏ ） Ａ一 ０ ０ ０
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６ ・ Ｏ
ＣＨＩ ＮＥＳ Ｅ ＧＥＮＥＲＡＬ ＮＵＲＳ ＮＧ ， ａ ｕ ｒ ， ０ ９ Ｖｏ ． ． Ａ Ｉ Ｊ ｎ ａ ｙ ２ ０ １ ７ Ｎｏ １
骨 科 护 理 文 书 中存 在 潜 在 法 律 纠 纷 的 不 规 范 行 为 分 析 及 对 策
冉琼 群
摘 要 ： 析 骨 科 护 理 文 书 中存 在 潜在 法律 纠纷 的 不规 范行 为及 原 因 ， 为护 士 自我 保 护 意 识 淡 薄 ， 乏 证 据 意识 、 理 记 录 的 书 写 和 分 认 缺 护