护理文书书写细则

护理文书书写细则

为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11 号）、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政发〔2010〕125 号）的要求制定。并结合浙江省护理病历书写规范要求，结合本院实际情况，制定有关护理文书书写的具体细则和要求，请遵照执行。

（一）护理文书书写基本要求

1.书写的内容。主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录单和护理记录单，另外根据实际情况包括手术患者交接核对单、转科交接核对单等，另外压疮、跌倒高危评估表按原书写要求进行，不归入病历。

2.质量要求。客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.书写人员要求:

3.1 须为正式注册护士。

3.2 实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。

3.3 具有执业资格并注册的进修护士，应当由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

4.文字及语言要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.书写工具要求。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，同一病房记录书写用同色笔。

6.修改方法。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

7.记录时间要求。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。

（二）各种护理记录单书写要求

1.体温单。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。

1.1 日期填写格式：体温单的日期为年－月－日。

1.2 手术日数填写格式：

1.2.1 手术次日为术后第1 日，用阿拉伯数字连续填写10 日。

1.2.2 手术10 日内行第二次或第三次手术，以分数形式表示，将第1 次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。

1.2.3 若在第一次手术后10 日行第二次手术，则记作1/2，2/2……依次类推。

1.3 40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项：

1.3.1 入院；

1.3.2 转入；

1.3.3 手术；

1.3.4 分娩；

1.3.5 出院；

1.3.6 机械通气；

1.3.7 死亡；

1.3.8 除手术、出院不写具体时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟。转科病人由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X 时X 分”的方式表述。

1.4 体温表示法:

1.4.1 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。物理降温后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

1.4.2 测体温的频率:

a.一般患者1 次/日（14：00）；

b.新入院患者2 次/日，连续测2 日；

c.术后3 日内的患者3 次/日；

次/日；

e.38℃以上的患者4 次/日；

f.39℃以上的患者6 次/日；

g.降温后30 分钟-1 小时需测体温；

h.发热患者，体温正常后2 次/日，连续测2 日；

i.10 岁以下小儿2 次/日，38℃以上6 次/日。

1.5 脉搏表示法:

1.5.1 脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4 次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

1.5.2 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

1.5.3 房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。房颤心率可以连线。

1.5.4 脉搏必须来自于手测，不能用SPO2 机器代替。

1.6 呼吸表示法:

1.6.1 用蓝色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

1.6.2 如每日记录呼吸2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1 次呼吸应当记录在上方。

1.7 体温单底栏：主要记录体重、血压、大便次数、入量、出量(尿量)、腹围等。

1.7.1 体重记录：入院日应有体重记录；根据医嘱和病情测体重并记录；无医嘱至少每周测体重1 次并记录；患者无法测体重时，可填写“卧床”等表示法。1.7.2 血压记录:入院日应有血压记录；根据医嘱测血压并记录；无医嘱每周测血压一次，并记录。测血压≤2 次/日的，可以记录在体温单上，≥3 次/日的，记录在护理记录单上。

1.7.3 大便记录:患者无大便，以“0”表示；大便失禁用“※”表示；“△”表示人工肛门；灌肠后大便次数用“E”分之几表示。例：1/E 表示灌肠后大便1 次；0/E 表示灌肠后无排便；1-1/E 表示自行排便1 次，灌肠后又排便1 次。

1.7.4 入量。记录频次：应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24 小时填写1 次。单位：毫升（ml）。

1.7.5 出量。记录频次：应当将前一日24 小时总出量记录在相应日期栏内,每隔