护理文件书写制度

护理文件书写制度

1、各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱

和各种护理记录应使用蓝黑墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并笔名，以示负责。

2、所有文件均需放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不

得分散放置。

3、任何文件未经批准不得携出、撕毁。

4、所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交

给病人、家属或无关人员翻阅。

5、出院病人病历，应按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结

后，按规定时间由病案室收回保管。

6、病区护士交班报告本按要求认真书写，用后保留一年备查。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行查对制度，才能保证病人的安全，使医疗护理工作正常进行。

一、医嘱查对制度

1、整理医嘱单后应签时间、姓名，并经二人核对。核对时应该

由甲读医嘱单上的药名、给药方法，乙读治疗卡上的剂量和

时间。

2、医嘱应每天核对、每周总核对，护士长每周应参加核对医嘱

二次以上。

3、临时医嘱记录执行时间、签全名，临时治疗医嘱要抄写治疗

本、治疗单，以便加强床边核对，必须问清扣，方可执行。

4、重整医嘱后要二人核对，并划红线。

5、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须重读一遍，无误

后方可执行。用过的空瓶须保留，以备核对后再弃去。

6、上午总对医嘱，中班核对早班电脑医嘱，夜班核对中班电脑

医嘱。

二、治疗护理操作查对制度（注射、输液、服药等）

1、严格执行三查七对制度

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

具体内容：⑴查药物有无沉淀、变质、混浊，安瓿、药瓶有

无裂痕，瓶口有无松动；

⑵查药物的有效期，配伍禁忌；

⑶查针筒是否完好，有无漏气；针头是否锐利，

有否带钩弯曲。

七对：对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、方法