护理文件书写制度
护理文书书写制度
护理文书书写制度1．护理文书是指护士在护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表资料的总和，是护士观察、评估、判断患者健康问题，以及执行医嘱，护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
2．护士书写护理文书要符合卫生部和安徽省卫生厅病历书写规范要求。
3．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5．新入院患者需填写护理评估记录单；危重病人填写危重患者护理记录单；一般住院患者发生病情变化或需要记录时，填写内科（外科）住院患者护理记录单。
6．患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。
7．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
8．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
9．实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔修改。
10．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病11 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
12．因抢救危重患者未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。
13．护理人员应妥善保管好护理文书，防止丢失。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，记录若病人住院期间的生命体征，各项医疗、护理措施，是医疗、护理、教学及科研的宝贵资料和重要依据，具有法律证明效果，也体现了医院的管理水平和工作质量，为保证护理文件书写的质量，特制定本制度。
护理文件书写的原则：1.护理文件的书写应使用蓝黑墨水，非护理人员不得在护理记录内记录。
2.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除媒来的字迹。
3.护理记录力求及时、准确、真实、客观、完整，内容简明扼要，确切应用医学术语，外文书写符合规范，时间应当具体到分。
4.护理文件应按照规定的内容书写，各栏目填写齐全，并签全名。
5.因抢救急危患者，未能及时书写护理文件的，护理人员应在6小时内据实补记。
6护理文件书写应客观详实。
记录中只记录护士亲白观察或经护理体检后测得的量化数据及病人实际得到的护理与治疗，不包含任何个人的猜测、臆造与偏见。
7.护课文件严禁涂改、伪造。
8.使用电子病历按“护理电子病历管理条列”执行。
第一节护理电子病历管理条例1.护理电子病历使用安全1.1护理人员必须保管并及时更新白己的电脑操作密码。
1.2护七猫经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
1.3护理电子病历录入、保存、电子签名处，均要本人的工号和密码才能保存。
1.4电子病历打印后，其电子签名处必须盖有录入者本人的图章或亲笔签名以再次确认为有1.5护理电子病历增设不同人员（护士长、主管护十/师）的修收权限。
2.护埋电子病历中各类记录单使用规范2.1入院评估单：以反映病人入脱基本信息为主，填写时配有备用选项供选择，备用选项可供修成，体温单上相关信息可以白动脏入相应栏目内。
2.2体温单：以反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。
录入界面由单人录入和集体录入，配有快速录入功能和查询提醒功能。
护理文件书写制度
应加注时间，采用24小写出现错字时，应用双 横线画在错字上，进行修改并签名。如 未及时发现，错字旁无处写正确的字时， 可引到空白处写。
4、各种表格栏内必须逐项认真填写， 每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓 名、住院号、科别、床号）及页码。
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5、简化字、异体字按《新华字典》为 准，不得自行杜撰，消灭错别字。
6、药物试验结果记录在医嘱单相应栏 内，用篮笔填写“阴性”，用红笔填写 “阳性”。凡药物过敏者应在护理病历 等表格中标明。
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7、一切医学计量单位均按照国家法定 计量单位书写。
8、书写各项记录结束时须签全名，不 得潦草，以便他人识别。如有带教学生， 应以分式署名：老师/学生。
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9、护理文件包括：体温单、医嘱单、 护理记录单、出入量记录、病房交班报 告、护理病历等。
10、各种记录单具体书写要求按照 湖北省《病历书写规范》执行。
11、护理文书纳入病案资料一并保存。
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护理文件书写制度
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1、护理文书须用蓝（黑）墨水书写。 内容要求完整、真实，记录及时，书写 整洁，字迹清楚，逻辑性强，语句简练， 层次分明，重点突出，术语确切，标点 正确，字体不超过格线，不得涂抹剪贴。
2、各项记录必须有完整日期，按“年、
月、日”顺序填写，如2015-l-20，并
医院护理文件书写制度
医院护理文件书写制度第一条护理文件书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整，应用医学术语。
第二条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第三条护理文件书写需使用蓝黑色墨水笔或签字笔，一页中应使用同一种颜色笔书写。
第四条值班护士应注意检查完善护理文件，护士长定期检查、指导护理文件书写，纠正存在的问题，对于特殊病历，护士长应随时检查指导。
第五条实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室有执业资格护士的审阅、修改并签名确认。
第六条护理文件眉栏项目填写齐全，不能空项、漏项。
原则上不能修改，若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，在错字上画双横线，字改在侧面并签全名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
如修改地方过窄，可拉至右或左侧空白处，以不超出装订线为准。
要保持原纪录清楚、可辨。
第七条因抢救急危患者未能及时记录的，应在6小时内据实补记，并加以注明。
第八条患者出院或转出前需将所有护理文件填写完整、准确，护士长核对后送至结帐处或转入科室。
第九条体温单书写要求（一）眉栏及页码用蓝黑色钢笔填写，在相应性别处画“√”，入院日期应写明年、月、日，例如：2004－08－16。
（二）“日期”栏每页第一日应填写年、月、日，如在7天当中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。
（三）填写手术日期或分娩日期要连记两周，以手术或分娩次日为手术（分娩）后第一日，如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第一次手术天数为分子，第二次手术天数为分母，依次类推，但换页时仅写第二次手术（分娩）天数。
（四）在40－43℃横线之间，用红笔在相应时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、死亡时间等，用24小时制记数，转科由转入科室填写“转入”，转出科室不填写。
新入院患者测量T、P、R、BP并描绘在体温单上。
（五）体温用蓝色温脉笔画“×”，相邻温度间用蓝线相连，注意美观、线直、粗细均匀，大小一致，相邻的两次温度相同时也要相连。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则一、引言护理文件书写是医疗机构中护理工作的重要组成部分，它记录了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息，对于保障患者的安全和提高护理质量具有重要意义。
为了规范护理文件书写，提高护理工作的效率和准确性，制定本实施细则。
二、适用范围本实施细则适用于医疗机构中所有从事护理工作的护士和相关人员。
三、护理文件书写的要求1. 护理记录的内容应真实、准确、完整。
包括但不限于患者基本信息、入院情况、护理观察、护理措施、护理效果评估等。
2. 护理记录应及时书写，原则上在护理操作后立即完成，确保信息的及时性和连续性。
3. 护理记录应使用规范的术语和缩写，确保护理工作的准确传达和理解。
4. 护理记录应具备可追溯性，包括记录时间、记录人员、签名等信息，方便查找和核对。
5. 护理记录应保密，严禁将患者的个人隐私信息泄露给未经授权的人员。
6. 护理记录应规范书写格式，包括页眉、页脚、标题、段落等，提高文件的可读性和美观性。
四、护理文件书写的流程1. 接收患者：护士接收患者时，应核对患者基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等，并在护理记录中记录。
2. 护理观察：护士应进行患者的护理观察，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的记录，以及患者的病情变化等。
观察结果应准确记录在护理记录中。
3. 护理措施：护士根据患者的护理需求，制定相应的护理计划，并执行相应的护理措施。
护理措施的执行情况应详细记录在护理记录中。
4. 护理评估：护士应对患者的护理效果进行评估，包括疼痛程度、病情变化、患者满意度等。
评估结果应准确记录在护理记录中。
5. 护理交接：护士在交接班时，应将患者的护理情况详细记录在交接班记录中，确保信息的连续性和传递的准确性。
五、护理文件书写的注意事项1. 护士在书写护理文件时，应保持专注和认真，杜绝马虎和敷衍的态度。
2. 护士应遵守医疗机构的相关规章制度，确保护理文件的合规性和规范性。
3. 护士应不断学习和提高自己的护理知识和技能，以提高护理文件书写的质量和水平。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。
为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。
本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。
一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。
使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。
2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。
3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。
4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。
二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。
2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。
3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。
针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。
4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。
任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。
5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言概述：护理文件是医疗机构中非常重要的一种记录形式，它包含了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息。
准确而规范的护理文件书写对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。
本文将从护理文件的书写要求、书写内容、书写注意事项以及书写技巧四个方面进行详细阐述。
一、护理文件的书写要求：1.1 符合规范：护理文件书写应符合医疗机构的相关规范和标准，包括文件的格式、字体、字号等要求。
1.2 准确完整：护理文件应准确记录患者的基本信息、护理过程、护理计划和护理评估等内容，确保信息的完整性。
1.3 规范化语言：护理文件应使用规范化的护理术语和专业语言，避免使用模糊、不明确的词汇，以确保信息的准确传达。
二、护理文件的书写内容：2.1 患者基本信息：护理文件应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于识别和查找。
2.2 护理过程记录：护理文件应详细记录患者的护理过程，包括每次护理的时间、护理项目、护理措施和效果评估等内容。
2.3 护理计划和评估：护理文件应包含护理计划和评估的内容，包括目标、措施、评估结果以及后续计划的调整等信息。
三、护理文件的书写注意事项：3.1 客观描述：护理文件应客观描述患者的病情和护理过程，避免主观评价和个人情感的干扰。
3.2 时间记录：护理文件中的时间应准确记录，包括护理开始时间、结束时间以及每个护理措施的具体时间，以便于后续的跟踪和评估。
3.3 签名和日期：护理文件应有护士的签名和日期，以确保护理的责任和连续性。
四、护理文件的书写技巧：4.1 简明扼要：护理文件应简明扼要地记录患者的护理过程和评估结果，避免冗长和重复的描述。
4.2 重点突出：护理文件中应突出重点，例如患者的主要护理问题、重要的护理措施和特殊情况的处理等，以便于其他护理人员的理解和参考。
4.3 及时更新：护理文件应及时更新，记录患者的最新情况和护理措施，以便于医疗团队的沟通和协作。
总结：护理文件的准确书写对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度1. 护理病历书写遵守客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
2. 电子病历与纸质病历具有同等效力。
3.禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
4.不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5. 护理文件书写要求：（1）护理病历包括体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
疼痛、日常生活自理能力评定、护理风险等评估结果需在护理病历中体现。
（2）文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。
无代书、代签名，注册护士签全名。
（3）体现专科特色，使用医学术语、通用的外文缩写。
对于无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（4）按照护理级别要求正确记录，重点观察病情变化、患者主诉、阳性体征，突出专科疾病特点，记录内容与其它记录内容相符。
（5）电子护理记录因归档等需要打印，护士应及时手工签名或依据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）进行电子签名。
6. 护士长有审核修改的责任和义务，非电子版护理记录修改时注明修改日期及签全名。
7.各级管理人员对护理病历书写进行质量检查，提出持续改进意见。
附：各种护理记录书写规范1. 体温单（1）体温单一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数。
生命体征绘制栏包括：体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
特殊项目栏包括：血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。
（2）楣栏中年龄均为实际年龄。
出生不1小时单位为分，不足1天单位为小时，不足1个月单位为天,不足12个月单位为月,满12个月单位为岁。
（3）入院当日完成首次生命体征的测量与记录。
（4）入院后血压和体重每周至少测量记录1次。
<3岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。
（5）身高、体重无法测量时记录为“卧床”。
（6）体温小于37.2℃患者每日测量1次，体温大于等于37.2℃每日测量4次，连续三天无发热改为每日1次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文件书写制度
护理文件书写制度1.护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录（含一般患者护理记录、重危患者记录、手术护理记录、转送患者记录及评估单和告知书等。
2.护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。
3.严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和省卫生行政部门相关要求。
4.护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。
5.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。
6.护理病历应按规定内容和要求，由相应资质的护理人员书写或审阅、修改。
实习护士或进修护士应在带教老师指导下书写病历，用蓝笔以老师/学生形式签名。
带教老师发现错误用红笔修改，并签上时间、全名。
护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原纪录清晰可辨，并注明修改时间、签全名。
7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6h内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。
8.全院应有统一的符合国家卫计委和省卫计委要求的“护理文件书写标准册”，并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。
9.手术护理记录单中手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。
10.护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签名。
11.执行医嘱单、输液记录卡、病室交班本（或日志）至少在本病区保留1个月以备查证。
（一）体温单书写要求1.采用电子体温单，出院时集中打印。
2.手术后日期：手术次日开始计数，连续写10d；如在10d内再次做手术、则第二次手术日数为分母，第一次手术日数为分子填写。
连续写至末次手术的第10d。
3.在42℃横线以下纵行由上而下填写入院、出院、手术、分娩、转科、外出、恢复入院、呼吸心跳停止等，入院、分娩、转科及呼吸心跳停止须注明时间。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度
一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写除特殊说明外～应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书
写。
三、护理文书书写应使用中文和医学术语～通用的外文,目前主要
指英语，缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等～
可以使用外文。
四、护理文书书写应当做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句
通顺、标点符号正确。
书写过程中出现错字～应用原色在错字
字体上划双线或做出修改并签名～不得采用刮、粘、涂等方法
掩盖或去除原来字迹.
五、护理文书应按照规定的格式和内容书写～避免重复～并由相应
的护理人员签名。
实习期或试用期护理人员书写的护理文书～
必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅～双签
名.具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书~要先经
接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定
后方能单独签名.
六、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责
任。
修改和补充时需用红色水笔～修改人员须签名并注明修改
日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
七、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的～须在抢救结束
后6h内据实补记～并加以注明。
八、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文
缩写。
表格内已注明计量单位的～记录时只填数量～不必重复
写单位名称.
九、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致～页码用阿拉伯数字表示.。
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合医疗事故处理条例及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化,有利于促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录,具有客观性、真实性,不能推测;2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写不分白天、晚上;3. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划线,在划线的错字上方签全名,应保持原记录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语;通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;5. 护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应的护士签名;实习护士、试用期护士书写的病历,应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名;6. 因抢救危重患者,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以注明;护理文书书写规范各项记录均应正确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写,并须保持整洁,均应填明年、月、日;签名要写全名,字体必须端正清楚、容易辨认;一、体温单附图一眉栏用蓝笔填写下列各项：1姓名；2科别；3病区；4床号；5住院号；6住院日期；7日期每张体温单的第一日应写明年月;床号若二在42～40°横线之间,用红笔记录下列各项：1入院时间；2手术不写名称；3转科注明科别；4分娩时间；5出院；6死亡时间时间一律用中文书写×时×分；与临时医嘱时间应一致;7体温拒试应写“拒试”;三自呼吸记录以下各项,用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位;1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录;2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数,如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E,加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次,灌肠后解2次；/E表示清洁灌肠后大便多次;人工肛门、大便失禁者写“”;3、小便是记录24小时内的次数,入院第二日开始填写,以后每日填写一次,根据医嘱记录24小时尿量者,在本栏内只填写数字,C表示导尿,表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内;5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写;6、空格做机动用,记录痰量、抽出液、腹围等的数字,不作他用,液体记ml数,长度记cm数,免记单位名称;7、体重：以kg计数填入,凡因各种原因不能测体重者,首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”;8、血压：单位为mmHg,如120/80;每日两次均记录在体温单上,每日三次,记录一次在护理记录单上;9、手术后日期：一般记一周即止,如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1,第二天写成Ⅱ-2,依此类推;此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数;10、页码以蓝笔写;四体温：按实际测量读数记录,不得折算;1、口内温度以蓝点表示“”;2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温,以红圈表示,并用红色虚线与物理降温前的体温相连,下一次体温亦应与物理降温前体温相连;5、任何异常的高或低体温,应重复测量,待肯定无误后记入,并须立即报告护士长或医师,体温＜35°,则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字,曲线断开不连;患者外出因故未测体温,前后两次体温断开不连;五脉搏：1、脉率以红点表示;2、心率以红圈表示;3、若需记录脉搏短绌图表,则于心率与脉率之间以蓝笔涂满;六脉搏与体温重迭于一点时,先画体温,再将脉搏用红圈画于其外,若系肛表体温,先以蓝圈表示体温,其内以红点表示脉搏;二、医嘱本一凡需改变医嘱,均需停止原医嘱,另开新医嘱;二有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等,均须有医嘱方可执行;所有医嘱均由医师直接书写,仅于紧急情况下可先做后补,并应及时抄写在医嘱本上,待医师到达立即签名;三医嘱一律用蓝黑墨水书写;必须准确正规,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”,并由医师签全名;长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出,特殊情况例外;医嘱内容：医嘱时间×时×分、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法,其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等,医师签名;四临时医嘱有效期不超过24小时的医嘱开出后必须在15分钟内执行；执行后,写上执行时间,签全名;五长期医嘱有效期超过24小时的医嘱由护士转录于治疗单、服药单;六各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或皮下,皮内注射写作IC或皮内,静脉注射写作IV或静注,静脉滴入写作VD或静滴,肌内注射写作IM或肌;七每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱,校对后签名;每周应进行总查对一次; 八医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时写作7am,中午12时写作12n,午夜12时写作12mn或0am,中午12时5分,则写1215/pm;九书写医嘱用拉丁文缩写词或中文,每日3次写为tid或3/日,每4小时1次写成q4h 或1/4小时,每晚一次写为qn或1/晚;三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写,小夜班、大夜班用红笔书写;一要完整填写眉栏各空白项目,无入院者写“O”,不能写“/”;备注栏内可填写病房内须特别交待的事项;二按床号顺序报告下列情况的患者：1、减员：出院、转院及转科应交待转出原因及去向、死亡应扼要交待病情变化及抢救经过,呼吸、心跳停止时间;2、增员：入院、转入注明由何科转来;3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者;4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等;5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者,应在姓名项下以红笔注明;三报告内容：1、新入院患者,应报告体温、脉博、入院时间、主诉;病情、曾行过何种治疗、目前的病情,入院后做何种处理,并交代下班须观察及注意的事项;2、手术患者,应报告施行何种手术、术中情况,清醒时间,创口敷料有无渗血,是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等;3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化,所用治疗方法、护理措施、效果、反应等;4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况;5、预手术,预检查、待行的特殊治疗,应注明注意事项,术前用药及准备情况;6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况;首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录;1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成;遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在24小时内完成;2．有过敏史者,应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状;3．有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗诊断;4．饮食异常者,应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等;5．睡眠使用药物时,应详细写明药名、剂量;6．皮肤有破损或压疮时,应注明部位,详细情况记入护理记录;7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容,如专科护理情况、特殊需求等,应在备注栏内加以描述;住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应在患者入院后4小时内完成;二、凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写阿拉伯数字;三、出生年月日应按公历填写;四、中医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的中医门急诊诊断;五、西医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的西医门急诊诊断;六、主诉：应以专业术语,不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外;七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称,如：青霉素、普鲁卡因等;八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况,如褥疮等;九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述,如：血尿、尿频、尿急、黑便等;十、告知内容包括病区环境、有关规章制度如探视、进餐、作息时间等,经治医师和责任护士等;十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目; 一般患者护理记录书写要求护理记录单一一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录;记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等;1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2. 日期记录为“年—月—日” ,时间具体到分钟;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3. 记录具体内容时,应及时、依日期顺序记录,体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性;记录完毕,在记录内容的最后一行的最右边签全名;4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次;入院当日、手术当日天及出院前应有记录,患者病情变化时随时记录;入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项;手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同;出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理等;危重患者护理记录书写要求护理记录单二危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录;内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名; 1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2．时间记录方式为“年—月—日”,时间具体到分钟;与医嘱时间一致;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3．记录内容：①体温单位为“℃”;②脉搏单位为“次/分”;③呼吸的单位为“次/分”;④血压单位用“mmHg”;⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等;⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时,在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时,应分别写明两侧瞳孔的实际大小;⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等,如为输液应注明液体加入药物后的总量;⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量,各种引流量等,同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内;大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”;⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等;⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等,后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果;4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果,医嘱“病危”的患者至少每班记录1次,病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次,病情发生变化时随时记录;5．记录应体现专科护理特点;应客观记录24小时内病情的动态变化,护理措施和效果,手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等;6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”;前者为6:00-18:00的出入水量,后者为6:00至次日6:00的出入水量,总出量记入出量栏中最后一空格内,并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示,同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内;7．因故停止或更换液体时,护士应在记录出入量栏内注明丢弃量,在数字前加“-”如“-100”,并在病情观察栏内说明;8．每次记录均需签名,一次记录多行时在最后一行签名;9．危重病人的抢救应与医生积极配合,协调一致,记录及时、准确、客观、真实;10特殊监测结果表示：1SpO的记录以数字表示,计量符号为“%”2CVP的记录以数字表示,计量单位为“cmHO”;3血糖以数字表示,计量单位为“mmol/L”;4皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等,后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况5气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理,包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等;记录时,以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示; 11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时,在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样,另起一行如实填写抢救经过;抢救内容书写完毕后,再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间,应具体到分钟,并在签名栏内签全名;护理文件书写补充规定1. 护理单上不须填写的项目一律画“/”,方向同护理记录单;如：门诊中医诊断等;病人的出生年月日不填具体时间而画“/”,只须填写病人的年龄,以免与医生所写的不一致;2. 首次护理时间不可与病人入院时间相同,须在作完入院宣教等之后记录;如病人9AM入院,首次记录的时间可为9 30/AM,在4小时以内完成即可;因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间;3. 病人不可在护理记录单上签名,可在入院介绍下面书写,如：“为了您的健康,手术后未经医生许可,不可擅自坐起或下床活动,请病人签字”等,以为凭证;4. 病人术晨日的BP,护理记录单、三测单上均要填写;5. 行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等;如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律,律齐等,小结时要记录波动范围;6. 护理记录要记录病人客观存在的症状,不要加上自己的主观判断;如不要写呼吸平稳,而记录呼吸的频率、节律等;7. 护理记录单二每次记录要求空两格;药名要写全名、规范;如：不要把“地塞米松”写成“地米”,%Nacl不可记录为%盐水等;8. 发烧℃以上的患者,应每4小时测一次体温,高热患者应每1小时测一次体温,并绘制在三测单上的相应位置;9. 规范病人不在病房的记录;若病人请假“写病人请假”,回家以后不要每次记,只须记录回病房的时间；若病人未请假,则每次均要写“病人不在病房”;未测者三测单不绘制,前后不连线;若病人回病房后,补测的生命体征记录在护理单上即可;护理文件书写中的潜在的法律问题一、体温单1. 体温单绘制与病人实际情况应相符;如病人外出、手术等体温未测时,体温不绘,前后不连线;2. 体温单与护理记录单应相符;如生命体征、出入量等;3. 体温不升填写正确4. 原始质料应真实二、医嘱单1. 处理及执行医嘱时,做与写应同步;2. 护士执行医嘱后应签全名;3. 取消医嘱时再次用红笔签全名,护士应签在护士签栏内;4. 执行医嘱时间应具体;什么时间执行,签什么时间;医生开医嘱时间不对时,应指出;临时医嘱执行一组,签一组,谁执行谁签名;三、护理记录单1. 记录书写应及时、准确;2. 护理记录书写应完整、详细;3. 记录书写应客观、真实,不能主观判断和虚构;4. 记录重点应突出和具有连续性,特殊用药、治疗后,应有效果观察;5. 健教告知内容应全面记录和体现;6. 护理记录书写应规范,记录应有针对性,运用医学术语;药名、治疗名等均应写全名;7. 护理记录应与医疗记录一致;。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言概述：护理文件书写实施细则是医疗保健领域中非常重要的一项工作。
准确、规范的护理文件书写能够确保患者的安全和护理质量。
本文将从五个大点来阐述护理文件书写实施细则的重要性和具体要求。
正文内容：1. 护理文件书写的目的和重要性1.1 确保患者安全：护理文件是医护人员沟通的重要工具，准确的书写能够确保患者的安全。
1.2 提供连续护理：护理文件记录了患者的病情、护理措施和效果，能够提供连续的护理，保证治疗的联贯性。
1.3 法律要求：护理文件是法律依据之一，准确的书写能够保护医护人员和患者的权益。
2. 护理文件书写的基本要求2.1 准确性：书写内容必须准确无误，包括患者的个人信息、病情描述、护理措施和医嘱等。
2.2 规范性：书写格式和用词必须符合规范，遵循护理文件书写的标准和规定。
2.3 及时性：护理文件应及时记录，特殊是患者的病情变化和护理措施的执行情况。
2.4 完整性：护理文件应包含完整的信息，不能遗漏重要的护理内容和观察结果。
2.5 保密性：护理文件应保护患者的隐私和机密信息，遵循相关法律和规定。
3. 护理文件书写的具体要求3.1 护理记录表格的使用：使用规范的护理记录表格，填写必要的信息，如患者的姓名、住院号、日期等。
3.2 病情描述的准确性：详细描述患者的病情变化，包括体温、血压、呼吸等生命体征的变化，以及病情的主观感受。
3.3 护理措施的记录：记录护理措施的执行情况，包括药物的赋予、护理操作的步骤和效果等。
3.4 医嘱的执行情况：准确记录医嘱的执行情况，包括给药时间、剂量和途径等。
3.5 护理评估和效果的记录：记录护理评估的结果和护理措施的效果，以便评估护理的有效性和调整护理计划。
4. 护理文件书写的注意事项4.1 书写工具的选择：使用规范的书写工具，如黑色或者蓝色的签字笔，避免使用铅笔或者红色的墨水。
4.2 书写的清晰度：书写应清晰可辨，避免涂改和含糊不清的情况发生。
4.3 签名和日期：每次书写护理文件都要签名并注明日期，以确保责任的明确和时效性。
护理文件书写规范
余均按照24小时制，精确到分钟。转入时间又转入科室填 写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“x”表 示，
搏、呼吸4次，待体温恢复正常3日后，改为每日测量2 次。
C、手术（含介入）病人，术前一日晚20:00测量体温， 绘制于体温单22:00处，术后每日测量4次，连续3天， 体温恢复正常后改为每天测量2次
（5）体温不升时，可将“不升”两字用红笔写在35 ℃线 以下相应纵格内。
（6）体温≥39 ℃，须采取降温措施，物理或药物降温
蓝黑钢笔打斜线封上。 6、输血病人要认真观察、并按输血安全护理单进行逐项 记录。 7、重症护理记录每日由护士长审核书写质量并签字，及 时纠正书写中存在的问题。 五、病史交接报告 1、填写楣栏及表格上所列的项目：病人总数、入院、转 入、出院、转出、死亡、手术、分娩及危重病人数。 2、交班顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死 亡），在写进入病区的患者（入院、转入），最后写本 班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。 3、书写内容、格式正确，字迹清楚、无错别字，无涂改、 签全名。 4书写：日间蓝黑钢笔，夜间红墨水笔书写。
四、一般科室病重（病危）患者记录记录 用于一般科室所有患者的护理记录单 1、新入院、术前、术后当日需每班记录。详细记录患者 围手术处置流程，定期开展围手术期护理评价，改进相关 工作。 2、住院病人首次护理记录内容:入院诊断。进入病室方式、 主诉本次如愿主要的症状），与本次疾病有关的阳性体征、 既往重要病史（尤其是过敏史），专科疾病观察要点、主 要治疗护理措施。 3、有特殊病情变化的、各种特殊治疗、处置的要及时记 录。 4、记录要简明、扼要，体现连续性及专科护理特点。 5、白班（8:00~17:30）使用蓝黑钢笔、夜班（17:30~次 晨8:00）使用红钢笔书写。护理记录单出院或转科应用蓝
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度
1 .护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、规定执行。
病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。
2 .医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。
用后归还原处。
3 .病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。
外出会诊或转院时,由工作人员携带病历。
4 .护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。
5 .出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。
6 .患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。
7 .病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存3年，以备查阅。
8,标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。
其他医疗机构不得冒用。
护理文件书写奖罚制度
护理文件书写奖罚制度
一、目的
为提高护理文件书写质量，确保护理记录的准确性、完整性和及时性，根据医院管理规定，特制定本奖罚制度。
二、适用范围
本制度适用于医院内所有护理人员。
三、奖励措施
1. 定期评选“优秀护理记录奖”，对于书写规范、内容详实、无差错
的护理文件，给予表彰和物质奖励。
2. 对于在护理文件书写中提出创新改进意见并被采纳的个人或团队，
给予奖励。
3. 对于连续三个月无书写错误的护理人员，给予额外奖金鼓励。
四、惩罚措施
1. 对于书写潦草、不规范的护理文件，给予警告并要求立即改正。
2. 护理文件出现严重错误或遗漏，导致患者治疗、护理受到影响的，
根据情节轻重，给予经济处罚或行政处分。
3. 伪造、篡改护理记录的，一经查实，将给予严肃处理，包括但不限
于解聘等措施。
五、监督与执行
1. 护理部门负责人负责本制度的监督执行，确保护理文件书写质量。
2. 定期组织护理文件书写培训，提高护理人员的专业能力。
六、附则
1. 本制度自发布之日起实施，由护理部门负责解释。
2. 对于本制度未尽事宜，按照医院相关管理规定执行。
七、修订
本制度定期根据医院实际情况和管理需要进行修订和完善。
请根据实际情况和医院的具体要求，对上述内容进行适当调整和补充。
精神科护理文件书写制度
精神科护理文件书写制度
一、按护理书写标准册要求书写。
二、记录内容必须及时、客观、真实、准确、完整。
三、文字简明扼要，表述准确，语句通顺。
特别注重护士接触病人过程中观察到的一些客观病情的描述。
四、必须按照格式要求逐页填全各项栏目。
各种记录一律用蓝黑钢笔书写，并签全名。
带教期间的护理文件书写必须有带教老师与实习护士两人签名。
五、文笔流畅，字迹工整，书面整洁，不写非正式简体字和自造字。
若书写错误，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
1。
护理文件书写制度
次，经2次灌肠后又解大便3次；“※”2E 表示大便失禁，“☆”表示人
工肛门。
4、皮试结果记录在相应栏内，用红色字体标记“阳性”，黑色（护理 文书系统）或蓝黑色字体（纸质护理记录单）标记“阴性”，不加括 号。
体温单
5、使用心脏起搏器的病人，心率以“H”表示，相邻两次心率用红线相 连，如起搏心率与和体温重叠，在体温上方写“H” 如果脉搏或心率 大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并画“ ↑ ”。若需记录 脉搏短绌图表，在心率和脉搏之间以红笔斜线涂满。
（3）各种手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条形码可贴在清点 记录单的背面。
特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容的。
3、护理记录要求内容确切、不能含糊描述，客观真实、突出生命体征、 病情变化、专科护理等指标或客观描述，并应反映专科特点，重视检 验结果更要关注阳性症状体征。此外，护理记录还应保持前后连贯， 并与医生及其它病历资料有机结合，相互统一。
、 4、病人病情变化随时记录，病情危 重患者每班至少记录一次。一级
16、其他：根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围、药物过敏 试验等。
医嘱单
1、长期医嘱单、临时医嘱单处理医嘱护士签名；临时医嘱单执行签名， 原则是谁执行谁签名，不允许代签。
2、临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行即 失效。
3、手术带药、介入疗法用药（如诊断性用药，腹腔冲洗等）由准备者在 临时医嘱执行者签名栏签名。
6、使用呼吸机的患者，呼吸以®表示，相邻两次用蓝线相连。呼吸不作 常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。
7、手术时间以麻醉开始时间为准。如遇到同一时间段手术、回室时，将 回室时间写在下一时间段。
8、患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间按原来书写方式， 用红色字体标记，纵向在40~42℃相应时间格内填写，时间与文字之间 画一竖线占两小格。转科病人的转入时间由接受科室填写。
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护理文件书写制度
1、各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。
转抄医嘱
和各种护理记录应使用蓝黑墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并笔名，以示负责。
2、所有文件均需放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不
得分散放置。
3、任何文件未经批准不得携出、撕毁。
4、所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交
给病人、家属或无关人员翻阅。
5、出院病人病历，应按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结
后，按规定时间由病案室收回保管。
6、病区护士交班报告本按要求认真书写，用后保留一年备查。
查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行查对制度，才能保证病人的安全，使医疗护理工作正常进行。
一、医嘱查对制度
1、整理医嘱单后应签时间、姓名，并经二人核对。
核对时应该
由甲读医嘱单上的药名、给药方法，乙读治疗卡上的剂量和
时间。
2、医嘱应每天核对、每周总核对，护士长每周应参加核对医嘱
二次以上。
3、临时医嘱记录执行时间、签全名，临时治疗医嘱要抄写治疗
本、治疗单，以便加强床边核对，必须问清扣，方可执行。
4、重整医嘱后要二人核对，并划红线。
5、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须重读一遍，无误
后方可执行。
用过的空瓶须保留，以备核对后再弃去。
6、上午总对医嘱，中班核对早班电脑医嘱，夜班核对中班电脑
医嘱。
二、治疗护理操作查对制度（注射、输液、服药等）
1、严格执行三查七对制度
三查：操作前查、操作中查、操作后查。
具体内容：⑴查药物有无沉淀、变质、混浊，安瓿、药瓶有
无裂痕，瓶口有无松动；
⑵查药物的有效期，配伍禁忌；
⑶查针筒是否完好，有无漏气；针头是否锐利，
有否带钩弯曲。
七对：对床号、姓名、药名、时间、剂量、浓度、方法。