心脏移植护理查房

用药 2017.02.13 术后第8天 抗排异：吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）
0.5g+他克莫司胶囊（普乐可复） 2.5mgq12h,及泼尼松口服qd 补钾利尿：氢氯噻嗪+螺内酯口服， 补达秀口服
消炎：五水头孢；营养心肌：心脉隆、 磷酸肌酸钠；化痰：爱全乐和宝丽亚 雾化+兰苏静脉推注 通便：便塞停口服
治疗过程
谢谢聆听
Thank you for your attention
X线
心电
图
诊断
辅助检查 扩张型心肌病 临床表现
排除心脏器质 性病变及继发 性心肌病
治疗
药物 治疗 治疗 介入 治疗 手术 治疗
强心、利尿，减低 前后负荷、控制心 律失常，抗血栓等 CRT、CRTD
心脏移植术
心脏移植术的历史
1967年 •南非巴纳德完成首例人类同 种异体心脏原位移植。 1978年 张世泽完成中国首例同 种异体原位心脏移植。 2001年
我院完成第一例同种异体 原位心脏移植。
心脏移植术：治疗终末期心脏病的重要手段。
1年、5年和10年生存率可达85％、70％和60％，且90％的 受体能维持心功能在NYHAⅠ级水平，目前每年全球大约完 成 4500 例心脏移植[1]。我科共完成52例心脏移植。
[1] Lund LH, Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al. The registry of the international society for heart and lung transplantation: Thirtieth official adult hearttransplant report--2013; focus theme: age. J Heart Lung Transplant, 2013, 32: 951-964
67
57
6.4
67 7.5
15.5 115
白细胞 0
2月14日 血小板
3.5-9.6g/L 130-175g/L
16.49 113
14.93 125
Hb
2月 15日 2月16日 2月17日 2月19日 2月 20日 125-350g/L 3062月18日 309 416 早餐前 午餐前 晚餐前
潜在并发症：感染。 02-13（8） 护理目标：避免并发症的发生，及时处理并发症。 护理措施： 1、增强营养，提高患者机体免疫防御能力。 2、控制病房感染途径。 3、对患者实施保护性隔离（1周）。 4、观察术后感染的早期征象，遵医嘱用药。
一例同种异体原位心脏移植术患者护理
查房者：心外科907区 张小敏 王娟 刘思宇 贾露 查房时间：2017-06-07 17：40
查房目的
1
回顾扩张型心肌病及心脏移植术相关知识 结合个案学习心脏移植术后护理要点 掌握心移术后排异反应及感染的观察 掌握心脏移植术出院指导
2
3 4
查房安排
1 2
查房主持--陈娟（2分钟）
现病史
反复胸闷气喘21年 伴双下肢水肿
个人史
适龄结婚 配偶子女体健
家族史
否认传染病及遗传性病史
临床资料
实
验 心超
全心增大、二尖瓣关闭不全（轻中 度）、三尖瓣关闭不全（中度）、 房间隔膨出瘤、左室收缩功能明显 减低、起搏器安装术后、EF20% 起搏心律 两肺纹理增强
室
检
心电图 胸片
查
心脏起搏器术后、心影增大
.
病因：尚不明确
细胞免疫 遗传与基因 病毒感染 血管活性物 质与心肌微 血管痉挛
代谢异常、 中毒等
临床表现：早期可有心脏增大，但无明显症状。
充血性心力衰竭
心脏扩大
心律失常
栓塞猝死
辅助检查
超声 心动 图
X线：心影明显增大， 心胸比增大（大于50%） 心电图：心室肥大， 心律失常，ST-T改变 其他 超声心动图：四腔 增大，以左室显著， 左室流出道增宽，心室 壁运动减弱。
病例介绍--王娟（5分钟） 知识点学习--张小敏（ 8分钟） ICU回顾---张国新（5分钟）
3
4 5 6
护理要点--刘思宇（ 15分钟）
出院指导---贾露（ 5分钟）
病例介绍
王娟
.
临床资料
• • • • 姓名：雍XX 性别：男 年龄：53岁 入院时间：2017年02月05日
临床资料
既往史 三年前行“永久起搏器植入术”
异位心脏移植术
原位心脏移植（双心房吻合）
吻合左 房切口
吻合左 房切口
吻合右 房切口
吻合主 动脉和 肺动脉
原位心脏移植（双腔静脉吻合）
供体左房与受体肺静脉吻合，上腔静脉和下腔静脉各 单独与右房吻合。 其好处：维持心房形状；保存窦房结功能；改善房室瓣功能； 改善右心衰竭及三尖瓣关闭不全；适合供受体大小不一致。
供 - 受体配型：血型、淋巴细胞毒性配 合试验、HLA分型
心脏移植供心选择
• • • • • • • 年龄＜60岁 无心脏病史 心电图正常 血型相配 T-淋巴细胞交叉配型阴性 体重相差不超过20 kg 无病毒性肝炎
心脏移植供心摘取

主动脉平肺动脉分叉水平游离、 套带 游离上腔静脉至近奇静脉、过带 分离下腔静脉至心包



肝素化 3mg/kg 经上腔静脉处注入
升主动脉安置心脏保护液管 灌冷停跳液 1L ，心脏表面降温， 将心脏取出
心脏移植供心保护


供心的心肌保护方式有多种 4~6小时的缺血时间内完成供心的摘取、保存、运送、缝合和恢 复冠状动脉血流仍然是确保心脏移植成功的重要因素。
心脏移植方法
.
原位心脏移植术： 双心房吻合 上下腔静脉吻合
血糖mool/L
25
FK506浓度 11.1ng/ml
19.7
20
15 14.8
正常值
16.3
02-13
12.3 7.6
02-14 11.15
9.9 12.7
02-18 8.84 9.7
10尿素
5肌酐7.2
11.2 2.8-8.2mmol/L 9.9 8.7 39.9-134ummol/L
12.7
潜在并发症：排异反应。 02-13（8） 护理目标：避免并发症的发生，及时处理并发症。 超急性排异反应 急性排异反应 慢性排异反应
时间 24小时内 多在2-10周 多发生在1年后 护理措施： 供心恢复血液循 体温升高/倦怠乏力 冠状动脉病变 他克莫司 骁悉 强的松 1、严格遵医嘱正确应用免疫抑制剂。 环后，立即出现 呼吸困难 /食欲缺乏 供心无神经支配 （钙神经蛋白抑制剂） （抗增生剂） （糖皮质激素） 2、定期抽血测定体内他克莫司的血药浓度。 表现 复跳困难 心律不齐等 心绞痛/心梗/心衰 用法 3、免疫抑制剂不良反应观察及护理。 2.5mg 口服 Q12h 0.5g 口服 Q12h 口服 Qd 不能脱离CPB 作用 移除供心 免疫抑制剂 加大抗排斥药物量 抑制淋巴细胞增生 预防、治疗排斥 治疗方案有限 治疗 呼吸循环支持及 免疫剂最小量维持 不良 安置人工心脏 肾毒性、白细胞减少、贫血、皮肤病、高血压、胃肠道不 争取合适心脏 CRRT/预防感染 定期复查/预防为主 反应 适、糖代谢紊乱、感染等 护理评价：患者未出现排异反应。02-20（15）
五水头孢 唑林钠
护理评价：患者未出现感染。02-20（15）
中性粒细胞
94.00% 91.80% 体温 92.00% 36.5 90.00% 36.4 88.00% 86.30% 86.00% 36.3 84.00% 36.2 82.00% 36.1 80.00% 36 78.00% 89.10% 83.60%
营养状况
心理护理 心功能调整 术前常规
强心、利尿、 右心导管、病 毒反应血清、 扩血管、 抗心律失常 群体抗体反应
术后护理诊断
低效型 并发症护理 心律失常 活动无耐力 呼吸形态
低效性呼吸形态：与气管插管及肺间质水肿有关。 02-13（8） 护理目标：防止肺部并发症，加快肺功能的恢复。 护理措施： 1、观察患者血氧饱和度（98-99%）、呼吸节律、频 率、肺部呼吸音。 2、胸部物理治疗：翻身、深呼吸锻炼、拍背咳嗽。 3、吸氧，雾化（爱全乐+宝丽亚TID）吸入。 4、动态评估患者伤口疼痛情况，采取相应措施。 02-13 02-14 02-15 02-18 02-20 呼吸音粗 同前日 呼吸音粗 同前日 呼吸音清 护理评价：患者肺功能恢复良好，无肺部并发症。 02-20 少许湿啰音 无干湿啰音 无干湿啰音 （15）
1
扩张型心肌病
入院诊断
2
3
心功能III级
永久起搏器植入术后
治疗过程
全麻体外循环下行 “同种异体原位心 脏移植+永久起搏 器取出术”
2017.02.05 16:10
2017.02.05 19:15 2007.02.0 手术结束 6 01:00 手术时间：5小时10分
办理入院
术毕转ICU
治疗过程
转入病房
35.9
心律失常：供心失去神经支配及体液调节不良有关。02-13（8） 护理目标：避免心律失常的发生，一旦发生及时采取措 尿量ml 血钾mmol/L 多巴胺 米力农 施。 3500 7 2960 心包引流量ml 5.8 26405.2 护理措施： 3000 6 02-13 5ug/kg.min 5ml/h 4.9 2200 2000 2500 150 5 1、观察心电图的变化：心律及心率。 3.97 4.12 110 1680 2000 1510 4 2、严密监测生命体征、尿量、胸引量。 1370 1280 02-14 4ug/kg.min 5ml/h 100 葡萄糖酸钙静推 1500 3 3、遵医嘱正确使用血管活性药物。 +高糖（加胰岛 1000 250 20 500 02-15 3ug/kg.min 10 10 素）静推 4 、维持电解质平衡。 0 5ml/h 1 0
0
02-16
0
停用 心律
心率
5ml/h
血压
窦律 81-102次/分 93-119/66-76mmHg 02-18 停用改 QN 护理评价：患者未出现心律失常。 02-20 （15）
活动无耐力：与手术有关。02-13（8） 护理目标：患者保持最佳活动水平、逐步增加活动耐受 力。 护理措施： 1、关注病人的康复过程，指导病人进行早期活动及 功能锻炼。 2、督促患者根据活动耐受程度逐步增加活动量。
2017.02.17 术后12天
患者出现口腔溃 疡，遵医嘱予碳Hale Waihona Puke Baidu酸氢钠漱口。
拔除心包引流管， 米力农改每晚一 次，改用遥测监 护。
2017.2.18 术后第13天
2017.02.20 停用监护，停多巴胺 术后第15天 完善出院指导
于次日办理出院手续。
知识点学习
张小敏
扩张型心肌病概念
一侧或双侧心腔扩大 室壁变薄 心肌收缩期功能障碍 可产生充血性心力衰竭
护理评价：患者可自行下床活动，顺利出院。02-21（15）
出院指导
贾露
出院指导
.
01
自我观察
02
自我保健
自我观察
药物
抗排斥药、利尿剂
发热
出院后随访
出院后随访
FK506 谷浓度 肝肾 功能
血常规
电解质
心电图
口腔 检查
自我保健
血压 体温
尿量
生命体征 脉搏 水肿
日常生活护理
营养
旅行
运动
工作
生活细节
心脏移植适应症
终末期心脏病，CF (NYHA) Ⅳ级，采取完善的内、外科治疗 均无法治愈，估计寿命＜ 12个月者，无重要脏器（肺、脑、 肝、肾）不可逆病变或恶性病变者。
先心病1% 瓣膜病4% 其他5%
心肌病 49% 冠心病 41%
心脏移植术前准备

常规术前检查
右心导管检查
病原学检查：病毒检测、细菌学检查
2017.02.13 11:00
病房准备
治疗过程
转入病房
监护：窦律89次/分 血氧：98% 血压:108/67mmHg T：36.2℃ 带入管道：心包及右颈内静脉置管 血管活性药物：多巴胺5ug/kg/min 米力农5ml/h 各项护理评分：按五点口述评分法 疼痛评分1级，Barthel评分15分、 Autar评分15分、导管滑脱风险7分， 跌到坠床评分3分，braden评分14分
异位心脏移植
心脏移植术免疫抑制剂治疗

皮质类激素：急性冲击治疗首选
环孢素
硫唑嘌呤
他克莫司
霉酚酸酯（骁悉）
心脏移植术常见并发症
1 早期并发症： 围手术期并发症 排异反应 感染 急性心功能衰竭
2
晚期并发症： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶性肿瘤
ICU回顾
张国新
护理要点
刘思宇
术前护理