重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例

抢救过程
11时30分左右心内科主任到现场指导，PEEP机控 11时30分左右心内科主任到现场指导，PEEP机控 呼吸，先多巴胺5mg墨菲氏管静滴，再给多巴胺 呼吸，先多巴胺5mg墨菲氏管静滴，再给多巴胺 100mg加入林格氏液500ml静脉点滴，依次静推 100mg加入林格氏液500ml静脉点滴，依次静推 西地兰0.4mg，速尿40mg，吗啡10mg。其间血 西地兰0.4mg，速尿40mg，吗啡10mg。其间血 压逐渐升高心率偏快，130次 分以上。11时55分 压逐渐升高心率偏快，130次/分以上。11时55分 给硝普钠50mg加入5%GS250ml静脉点滴，当产 给硝普钠50mg加入5%GS250ml静脉点滴，当产 妇血压恢复至140/85mmHg，心率160次 妇血压恢复至140/85mmHg，心率160次/分时， 改硝普钠50mg加入5%GS50ml微泵泵入。12时 改硝普钠50mg加入5%GS50ml微泵泵入。12时25 分静推西地兰0.4mg，产妇一直无尿，12时40分 分静推西地兰0.4mg，产妇一直无尿，12时40分 静推速尿100mg，12时52分静推吗啡10mg。并 静推速尿100mg，12时52分静推吗啡10mg。并 尽量减少对产妇的刺激，以利于产妇心肌功能的 恢复。其间桡动脉直接测压100/70mmHg左右， 恢复。其间桡动脉直接测压100/70mmHg左右， 心率130次 分以上。SPO295%以上。 心率130次/分以上。SPO295%以上。
抢救过程
麻醉科医生护士立即开始抢救，同时请麻醉科主 任及妇产科业务院长参与抢救。11时 任及妇产科业务院长参与抢救。11时5分后血压一 直无法测量，大量粉红色泡沫痰从产妇口鼻涌出， 立即清理呼吸道，同时静脉给了西地兰0.4mg， 立即清理呼吸道，同时静脉给了西地兰0.4mg， 速尿20mg。血氧维持95％以上，心率140次 速尿20mg。血氧维持95％以上，心率140次/分左 右。准备插管器械和麻醉机，11时15分静脉给地 右。准备插管器械和麻醉机，11时15分静脉给地 塞米松10mg，速尿60mg。同时请心内科主任指 塞米松10mg，速尿60mg。同时请心内科主任指 导抢救。大概11时25分左右插管成功。11时29分 导抢救。大概11时25分左右插管成功。11时29分 左右产妇心跳骤停，立即人工心脏按压，静脉给 肾上腺素1支。血压60/50mmHG，心率170次 肾上腺素1支。血压60/50mmHG，心率170次/分， SPO295%以上。 SPO295%以上。
讨论1 讨论1
死因: 死因:急性左心衰，肺水肿，心跳骤停死亡 病因: 病因:医院认为是丁卡因的超敏反应引起的 过敏性休克所致患者病情变化急，快，以 致抢救失败。 看不到此病例中有药物过敏的明确证据。
讨论2 讨论2
本病例是否适合手术？上感对该病例的转 归有何影响？术前还需完善哪些检查？如 必须手术，术前用药是否合理？补液是否 足够？应用阿托品与病人急性左心衰有无 必然联系？
几个概念
妊高症: 妊高症:妊娠高血压是妊娠期特有的全身性疾病， 全身小动脉痉挛是妊高症的基本病变，好发于妊 娠20W后，临床以高血压、蛋白尿、水肿为主的 20W后，临床以高血压、蛋白尿、水肿为主的 一组临床综合征，重者可发生先兆子痫，而出现 头痛、头晕、眼花、胸闷及恶心呕吐等症状，甚 至抽搐及昏迷等子痫症状。 急性肺水肿: 急性肺水肿:肺水肿是肺血管外液异常增加，超过 了肺淋巴系统所能吸收的速度造成间质水肿，进 而进入肺泡，使呼吸道出现血性分泌物，导致严 重的生理紊乱。清醒病人常先有呼吸困难，呼吸 增快，潮气量减少、发绀及听诊有喘鸣音或小水 泡音，待呼吸道出现粉红色泡沫痰时已属晚期。
患者死亡
1时58分产妇再次心跳骤停，立即人工心脏 58分产妇再次心跳骤停，立即人工心脏 按压，大剂量肾上腺素静推和气管吸入，2 按压，大剂量肾上腺素静推和气管吸入，2 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ4分5％碳酸氢钠20ml静推，2时10分阿拉 ％碳酸氢钠20ml静推，2 10分阿拉 明5支加入5%GS250ml静脉点滴。2时18分 支加入5%GS250ml静脉点滴。2 18分 5%碳酸氢钠20ml静推。产妇心跳始终未恢 5%碳酸氢钠20ml静推。产妇心跳始终未恢 复，2 40分口头向家属宣布产妇急性肺水 复，2时40分口头向家属宣布产妇急性肺水 肿，左心衰，心跳骤停死亡。家属不愿放 弃，继续人工心脏按压，强心，纠酸等处 理，产妇心跳始终未能恢复，于5 40分家 理，产妇心跳始终未能恢复，于5时40分家 属愿意放弃抢救。
但是，硝普钠常用于心功能正常的病人， 除外周血管阻力降低、左室充盈压下降及 动脉压下降外，心排血量不增高，甚至轻 度下降，同时多数伴有反射性心动过速。 况且，此时患者已出现过呼吸循环骤停， 心肺脑等重要脏器本已灌注不足，一再使 用硝普钠这种强力降压药恐怕已不合适。
抢救过程
1时20分左右，产妇开始烦躁，静脉给力月 20分左右，产妇开始烦躁，静脉给力月 西4mg。1时30分左右产妇血压开始下降， 4mg。 30分左右产妇血压开始下降， 心律开始转为室性。大量粉红色泡沫痰从 气管导管噴出，心内科主任指导，阿拉明2 气管导管噴出，心内科主任指导，阿拉明2 支，多巴胺5支分别加入5 GS250ml静脉 支，多巴胺5支分别加入5％GS250ml静脉 点滴。
先兆子痫与水钠储留有关，但是实际上不必限制 液体和钠离子的摄入，否则由于肾素液体和钠离子的摄入，否则由于肾素-血管紧张素 -醛固酮的产生增加，可能进一步加重水钠储留。 根据疾病的严重程度，可输入适量平衡盐水以补 充水分。补充血管内容量能够纠正先兆子痫孕妇 的低心排出量。一旦左右心充盈压恢复正常，心 脏指数将会改善，孕妇心率和外周血管阻力也降 低。适量输液后，硬膜外麻醉通过阻滞交感神经 和降低外周血管阻力能改善血流动力学状态，通 过充分补液、将子宫向左推移及缓慢诱导，硬膜 外麻醉不会引起母体显著的血压下降，并可增加 尿量。
妊娠子痫前期致心衰是由于全身小动脉痉挛和冠 状动脉痉挛引起心肌供血不足与间质水肿造成的。 妊娠子痫前期时水钠潴留，血液浓缩及血粘稠度 增高导致周围小血管阻力增加，再有妊娠期血容 量的增加，心脏负荷明显加重。重度子痫前期与 患者心肌供血不足、间质水肿和心肌收缩力降低 有关，左心室后负荷的增加长时间得不到纠正是 子痫前期发生心衰的关键之所在。当心脏后负荷 急剧增高，左心室代偿功能将要达到极限。
术前访视
孕妇及家属要求12月 孕妇及家属要求12月2日择时手术终止妊娠，考虑 孕妇孕足月，重度子痫前期，无产兆，无手术禁 忌症，故拟12月 忌症，故拟12月2日11时剖宫产终止妊娠。麻醉 11时剖宫产终止妊娠。麻醉 前访视产妇，平卧，神清，自述感冒，除术前晚 咳嗽，无其它症状，无胸闷、气急。体检：血压： 160/110mmHg，心率：106次 分，体温370C， 160/110mmHg，心率：106次/分，体温370C， 呼吸18次 呼吸18次/分，咽部无红肿。听诊：双肺呼吸音稍 粗，未闻及干湿啰音。心音正常，节律整齐，未 闻及病理性杂音。心电图：窦性心动过速，肝功 能无明显异常，肾功能正常，尿蛋白++，眼底检 能无明显异常，肾功能正常，尿蛋白++，眼底检 查：正常。
麻醉过程
在心电监护下行硬脊膜外麻醉穿刺。麻醉 穿刺顺利，回抽无血，无脑脊液，血压 143/103mmHg，心率150次 分，SPO2100 143/103mmHg，心率150次/分，SPO2100 ％，于10时52分给试验剂量1.6%利多卡因 ％，于10时52分给试验剂量1.6%利多卡因 +0.2%丁卡因5ml，五分钟后测麻醉平面满 +0.2%丁卡因5ml，五分钟后测麻醉平面满 意（麻醉平面T8左右）产妇无任何不适， 意（麻醉平面T8左右）产妇无任何不适， 嘱其勾脚趾，活动自如，同时鼻导管给氧。 于10时57分给麻醉维持量5ml，产妇无不适 10时57分给麻醉维持量5ml，产妇无不适 主诉。
改善体循环血管是治疗急性心衰肺水肿的关键， 通过扩张血管降低心脏负荷即可改善心脏功能， 减轻肺瘀血水肿，当硝普钠进入血液后裂解出一 氧化氮(NO) 氧化氮(NO) ，直接作用于血管平滑肌激活可溶性 鸟苷酸环化酶，使可溶性环磷鸟苷水平提高，导 致动静脉血管平滑肌松驰，减轻心脏的前后负荷 增加心脏的搏出量，此外硝普钠对呈收缩状态的 肺血管有很强的松驰作用，能够有效降低平均动 脉压肺血管阻力和肺毛细血管的压力，从而降低 右心室的压力和减轻肺瘀血水肿。
病情变化
11时，监护仪显示血压79/53mmHg，问产 11时，监护仪显示血压79/53mmHg，问产 妇感觉，诉头痛，胸闷，头偏向左侧，立 即面罩给氧，麻黄素5mg静脉点滴，放开静 即面罩给氧，麻黄素5mg静脉点滴，放开静 脉点滴，考虑仰卧位综合征，手术医生立 即向左侧推移子宫，改变子宫位置，以减 轻其对下腔静脉的压迫，SPO2100％，但 轻其对下腔静脉的压迫，SPO2100％，但 测血压无显示。问产妇有何不适，回答感 觉好一点。11时 觉好一点。11时2分产妇想咳嗽，并咳出粉 红色泡沫痰。听诊：双肺满布湿啰音。
讨论3 讨论3
麻醉方法是否合适？麻醉药物选择及剂量 是否合理？麻醉后是否出现异常广泛阻滞 的现象？
讨论4 讨论4
患者出现肺水肿左心衰症状后，抢救措施 是否得力？强心药的使用是否合适？如能 迅速剖出胎儿，对患者转归有何影响？抢 救过程中还有什么手段可以使用？
重度妊高症多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态， 当有高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力衰 竭。麻醉前应积极治疗急性左心衰与肺水肿，快 速洋地黄化，脱水利尿，酌情使用吗啡和降压， 使心力衰竭控制24-48小时，待机选择剖宫产。 使心力衰竭控制24-48小时，待机选择剖宫产。 重度子痫前期患者左心室舒张功能明显受损、舒 张末期压力升高， 肺循环阻力增加，肺部感染不 仅可进一步增加肺循环阻力， 还可影响肺部气体 交换，加重患者缺血、缺氧状态而诱发心衰。
入院查体
体温：37.1C，脉搏96次 分，呼吸20次 体温：37.1C，脉搏96次/分，呼吸20次/分， 血压150/110mmHg，咽红，心肺听诊无异 血压150/110mmHg，咽红，心肺听诊无异 常。未及宫缩，胎心音146次 常。未及宫缩，胎心音146次/分，规则。 经镇静，抗炎，解痉，降压等相关治疗后 咳嗽，流涕，咳痰好转，无发热，无腹痛 及阴道流血，流水，无头痛，无眼花，无 胸闷，气急。饮食睡眠好，大小便正常。
对妊高征病人，硬膜外麻醉是较理想的麻醉方法。 手术野区域镇痛及肌肉松弛良好，而且通过胸腰 段的交感神经阻滞，可解除全身小动脉的痉挛， 降低血压，防止抽搐，减轻心脏的负担。但硬膜 外阻滞可因交感神经阻滞，加重仰卧位低血压及 增大的子宫对下腔静脉的压迫，使硬膜外腔静脉 丛扩张，硬膜外间隙变小，容易使平面上升产生 异常阻滞。一旦发生要按仰卧位低血压综合征的 处理原则处理，必要时使用缩血管药物治疗。
入室情况
孕妇术前30min肌注阿托品0.5mg,于12月 孕妇术前30min肌注阿托品0.5mg,于12月2 日上午10时30分进入手术室，血压 日上午10时30分进入手术室，血压 160/105mmHg，心率153次 分，血氧100 160/105mmHg，心率153次/分，血氧100 ％。入室后30分钟内共输入林格氏液约 ％。入室后30分钟内共输入林格氏液约 300ml。 300ml。
重度妊高征麻醉后急性肺 水肿，急性左心衰一例
病史
产妇＊，23岁，因停经38周，发现血压高2 产妇＊，23岁，因停经38周，发现血压高2 天，咽痛1天而于2008年11月30日20时 天，咽痛1天而于2008年11月30日20时45 分入产科住院。11月28日在当地测血压 分入产科住院。11月28日在当地测血压 180/120mmHg，未行治疗。11月29日晚感 180/120mmHg，未行治疗。11月29日晚感 咽痛，11月30日出现咳嗽，咳黄色浓痰， 咽痛，11月30日出现咳嗽，咳黄色浓痰， 流涕，无发热。无胸闷，气急。