慢性阻塞性肺疾病副本
用药教育单1 - 副本
1.规律每天使用吸入剂，可减少慢性阻塞性肺病急性发作的次数，改善肺功能。
噻托溴铵粉雾剂使用方法：1.向上拉开防尘帽。然后打开吸嘴。2.取出胶囊（用前即可取出），将其放入中央室中。3.用力合上吸嘴直至听到一声咔嗒声，保持防尘帽敞开。4.手持药粉吸入器装置使吸嘴向上，将绿色刺孔按钮完全按下一次，然后松开。这样可在胶囊上刺出小孔，当您吸气时药物便可释放。5.完全呼气。举起药粉吸入装置放到嘴上，用嘴唇紧紧含住吸嘴，保持头部垂直，缓缓深吸气，其速率应足以能听到胶囊振动。吸气到肺部全充满时，尽可能长时间屏住呼吸，同时从嘴中取出药粉吸入器。6.再次打开吸嘴，倒出用过的胶囊弃之。另外吸入噻托溴铵患者可发生上呼吸道刺激现象，每次吸入噻托溴铵后要及时漱口，避免口干、念珠菌感染等不良反应的发生。告知患者胶囊是供吸入，不能口服，胶囊应该密封于囊泡中保存，仅在用药时取出，用完后把空胶囊倒出，吸入时用力吸气，需注意避免将药物粉末弄入眼内，误入眼内可能引起或加重窄角型青光眼、眼睛疼痛或不适、短暂视力模糊。对于窄角型青光眼、前列腺增生或膀胱梗阻患者应谨慎使用病历号
XXXXXX
慢性阻塞性肺疾病入院记录模板-病历书写
主诉：间断咳嗽、咳痰、喘息XX余年，加重伴发热X天。
现病史：患者缘于XX余年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，不易咳出，痰量不多，同时伴有喘息，无发热，无胸痛及胸闷，无腹痛及腹泻，当时诊断为“慢性支气管炎”，对症治疗（具体药物名称及剂量不详）后缓解，每年发病持续3个月，多于天气变凉或冬春季节反复发作，屡次于当地医院就诊，曾诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，并应用XXXXX等药物治疗，治疗后病症好转出院。
X天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰白粘稠不易咳出，轻度喘息，伴发热，体温最高38.5C,无心慌，无胸痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，为求治疗来诊于我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴感染”收入院。
患者自发病以来情况：精神欠佳，睡眠欠佳，食欲减退，二便正常。
体重较前无明显变化。
既往史：陈旧性肺结核病史30余年，2个月余前反复低热，于我院住院查胸部CT发现左下肺有空洞，考虑存在肺结核复制，予以抗结核药物口服：xxx；高血压病史10余年, 血压最高达160/110mmHg,口服xxxx,血压控制尚可；有冠心病病史，间断口服xxxx治疗; 否认肝炎病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于xxx,久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，吸烟史6年，4支/天，已戒烟。
间断饮酒史30年。
婚育史：25岁结婚，配偶因卵巢癌去世，育有1子，儿子体健。
家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查T： xxx ℃P:xxx 次/分R:xx 次/分Bp:xxx mmHg发育正常，营养中等，轻度喘息貌，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、无出血点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
慢性阻塞性肺病病例模板
慢性阻塞性肺疾病病历入院记录及首次病程记录主诉：反复咳嗽、咳痰10年，气促加重1月现病史：10年前开始出现咳嗽、咳痰，多在冬春季发病，未予重视。
5年前症状加重，伴活动后气短。
近1月来，咳嗽、咳痰加剧，痰量增多，呈黄色脓性，呼吸困难明显，不能平卧。
曾多次在外院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予抗感染、化痰等治疗，症状未见明显改善。
现患者为寻求治疗遂至我院门诊就诊，门诊以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收治入院。
自患者患病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，近期体重未监测。
既往史：平素健康状况一般，否认”高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认”肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，否认输血史，其它无特殊。
个人史：长期居住于****，有粉尘接触史，长期从事大理石切割工作。
否认疫水疫区接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认放射性物质接触史、否认毒物接触史.粉尘接触史、否认冶游史。
婚育史：已婚，23岁结婚，育有1子1女，配偶体健。
家族史：父亲已故，母亲已故，否认遗传病家族史，否认传染病家族史。
体格检查体温：36.6℃脉搏：108次/分呼吸：25次/分血压：121/72mmHg 体重：60Kg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，慢性病容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血、瘀斑和紫癜。
水肿：全身皮肤未见水肿。
其它表现：全身皮肤无皮下结节、溃疡、无瘢痕。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头部：头颅：无畸形，大小、形状正常。
眼：眉毛、眼睑、眼球、结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔大小正常对称、对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形、外耳道无分泌物、乳突无压痛、听力正常。
鼻：外形正常，鼻腔无分泌物，无出血。
口腔：口唇无畸形，发绀，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿无龋齿、残缺，牙龈色泽正常，无肿胀、溃疡、溢脓和出血，舌形态和运动正常，无溃疡和偏斜，颊粘膜无出血点和溃疡，咽喉部无充血，无分泌物，悬雍垂位置正常，发音清晰，扁桃体大小正常、无充血、无脓性分泌物。
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。
现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。
近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。
近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。
既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。
无手术史。
家族史：患者家族无特殊家族病史。
个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。
退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。
体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。
心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。
双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。
实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。
肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。
辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。
2. 给予抗炎、止咳药物治疗。
3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。
4. 严格避免吸烟、污染物接触。
5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。
6. 加强肺功能锻炼。
随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。
肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。
预约三个月后复查。
以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。
慢性阻塞性肺疾病范本
住院病历姓名：王子科籍贯：甘肃武威性别：女性民族：汉族年龄：60岁入院日期：2021年12月22日婚姻：已婚记录日期：2021年12月22日职业：农民病史陈述者：患者本人住址：西营镇花亭村7组可靠程度：可靠主诉:咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。
现病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，病症有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后病症就会再次发作，每次持续数月，病症时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后病症再次加重，随于今日来我院，我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。
既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史5年，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
婚育史：适龄结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温37.6 ℃脉搏86 次/分呼吸 25次/分血压 130/90mmHg 发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。
全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。
眼睑无水肿，无倒睫。
眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常，无震颤。
结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。
双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。
调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。
口唇无紫绀，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
病历模板慢阻肺
主诉：间断咳嗽、咳痰７年，气短３年，加重５天。
现病史：7天前无明显诱因出现咳嗽、嗽痰，为白色痰液，量中，咳痰尚利，当地医院诊断为“支气管炎”，给予对症治疗，症状改善后出院。
后以上症状反复发作，且近3年出现活动后气短，且逐渐加重。
5天前以上症状较前加重，咳嗽、咳痰，为白色痰液，量中，咳痰尚利，气喘、胸闷、气短，无发热、寒战、盗汗、咯血，无气喘、胸闷、气短、胸痛，至医院行肺功能检查提示，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，今来我院，要求住院治疗，以“”收入我科。
自发病以来，精神、夜休、食纳差，大便正常，小便正常，体重近期无明显改变。
慢性阻塞性肺疾病病历模板
慢性阻塞性肺疾病病历模板慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进展性肺部疾病，主要特征是呼气流量受限。
以下是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，其包含了常见的要素和信息，供医生和患者参考使用。
基本信息- 姓名：{患者姓名}- 性别：{患者性别}- 年龄：{患者年龄}- 职业：{患者职业}- 联系方式：{患者联系方式}主诉- {患者主诉}现病史- 发病时间：{患者首次出现症状的时间}- 症状描述：{患者目前的症状，如咳嗽、气短、咳痰等}- 病情变化：{如果有病情变化，如加重或减轻的情况，请描述}既往史- 过敏史：{患者对某些药物、食物或环境物质是否有过敏反应，如有，请注明}- 基础疾病：{患者是否有其他基础疾病，如心脏疾病、糖尿病等}- 疫苗接种史：{患者是否接种过肺炎球菌和流感疫苗}家族史- 家族中有无类似疾病的成员：{请注明}体格检查- 一般情况：{患者的情况如何，是否有呼吸困难、躁动等不适} - 体温：{患者当前体温}- 脉搏：{患者当前脉搏}- 呼吸频率：{患者当前呼吸频率}- 血压：{患者当前血压}辅助检查- 肺功能检查：{患者的肺功能检查结果，如呼气峰流速、肺活量等}- 胸部X光片/CT：{如果有拍摄片子，请描述结果}诊断- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案- 药物治疗：{根据具体情况，列出患者的药物治疗方案，如支气管舒张剂、吸入类固醇等}- 呼吸康复：{如果有呼吸康复计划，请描述}- 避免刺激因素：{具体避免的刺激因素，如烟草烟雾、空气污染等}随访计划- 随访频率：{随访的频率，如每个月、每季度等}- 随访内容：{随访时应重点关注的内容}以上是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，具体内容根据患者情况进行相应调整，以确保信息的全面性和准确性。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢性阻塞性肺(病程)模板
2015-03-11 15:54初次病程录患者 ***, 女,76岁医师签名：***2015-03-12 10:48 *** 主治医师查房记载℃,即予心电监护.吸氧,双肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音,心电监护示心率134次/分,BP 198/81mmhg,斟酌慢阻肺急发.心功效不全,予甲强龙针40mg静注.并予雾化吸入平喘祛痰,静注速尿针20mg,之后症状缓解.今晨诉仍感咳嗽咳痰,胸闷气促较前好转,无畏寒发烧,无恶心吐逆,无胸痛咯血,食欲可.查体：T 37℃μμmol/L,尿酸,338μmol/L,钾,3.51mmol/L,钠,136.6mmol/L,氯,91.9mmol/L;今日B超示左肾钙化点;患者既往有慢性咳嗽气促史10余年,此次消失症状加重入院,昨伴随发烧,结合胸部CT斟酌为慢阻肺急性发生发火.肺大泡形成,昨晚间消失胸闷气促加重,斟酌为肺功效较差,归并沾染等所致,但发生发火时血压较高,需消除心衰可能,今继予抗沾染.平喘祛痰等治疗,并停居心电监护,予监测血压,注不雅.医师签名：***2015-03-13 10:15 ***副主任医师查房记载***主任医师查房：患者为老年女性,既往有长期抽烟史及慢性咳嗽史,因“咳嗽.气促10年余,再发加重1周”℃μμmol/L,尿酸,338μmol/L,钾,3.51mmol/L,钠,136.6mmol/L,氯,91.9mmol/L.谈主任查房：1.结合病史和查体,患者今朝诊断为慢性壅塞性肺病急性发生发火肺大泡需辨别：（1）肺结核：重复咳嗽咳痰,双肺干湿罗音,需斟酌肺结核,但患者无低热盗汗等结核毒性症状,既往否定结核病史,可进一步行痰菌检讨以消除之;（2）肺癌：老年患者,咳嗽气促,需消除肿瘤,可进一步行血肿瘤标识表记标帜物及纤支镜等检讨以消除之;（3）冠芥蒂,左心衰竭：运动后气促,老年患者,需斟酌左心衰,但患者无高血压,动脉硬化等易发身分,进一步行BNP测定及心超等帮助检讨明白患者病情.2.完美相干检讨,治疗上持续予头孢他啶针2.0 bid静滴结合左氧氟沙星针 0.5qd静滴抗沾染.平喘祛痰等治疗,继不雅.医师签名:**2015-03-15 10:53℃,BP 140/80mmhg,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛.反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.患者今朝症状有所好转,今起停用甲强龙针组,继予抗沾染.祛痰平喘治疗,注不雅.医师签名：***2015-03-17 13:20 *** 主治医师查房记载μmol/L,钾,2.86mmol/L,钠,140.1mmol/L,氯,94.8mmol/L;今***主治医师查房示：患者现症状改良,血通例提醒炎症未完整接收,血电解质检测提醒低钾低氯血症,予口服补钾改正电解质代谢杂乱,余抗沾染等对症支撑治疗不变,继不雅.医师签名：***2015-03-19 13:06 *** 主治医师查房记载患者现略有咳嗽咳痰,运动后稍感胸闷气促,一般运动不受影响,无畏寒发烧,无胸痛咯血,无心悸心慌,无恶心吐逆,无头晕头痛,胃纳及睡眠可,大小便无殊.查体：颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许细湿啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛.反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿. 血通例：白细胞,4.21*10^9/L,中性粒细胞计数,3.20*10^9/L,中性粒细胞百分比,76.0%,红细胞,2.90*10^12/L,血红蛋白,93g/L,血小板,150*10^9/L,超敏C反响蛋白,15.7mg/L; 电解质(全套)/7项：钾,4.48mmol/L,钠,138.4mmol/L,氯,99.9mmol/L; 今***主治医师查房示：患者现咳嗽咳痰及胸闷气促症状较前改良,治疗有用,病情好转,一般情形可,今予以出院.医师签名：***。
慢性阻塞性肺病病历书写模板
慢性阻塞性肺病病历书写模板患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住址：[患者住址]- 职业：[患者职业]主要症状- 过去几个月出现进行性加重的咳嗽- 咳痰，并且咳嗽咳痰持续时间超过2个月- 呼吸困难，尤其在活动或体力消耗增加时- 胸闷或胸痛- 频繁的感染，例如肺炎或支气管炎既往病史- [患者既往病史，例如：高血压、糖尿病等]家族史- [患者家族成员是否有慢性阻塞性肺病或其他呼吸系统疾病] 检查结果- 肺功能检查：[如有，请注明检查结果]- 胸部X射线/CT扫描：[如有，请注明检查结果]- 动脉血氧饱和度测定：[如有，请注明结果]- 其他检查：[如有其他相关检查，请注明结果]诊断- 慢性阻塞性肺病（COPD）治疗方案- 吸烟戒断：[提醒患者尽快戒烟]- 支持性治疗：[描述支持性治疗措施，如合适的饮食、适量运动等]- 药物治疗：[描述药物治疗方案，如支气管扩张剂、抗炎药等] - 呼吸康复训练：[提醒患者参加呼吸康复训练]- 定期复诊：[建议患者定期复诊，监测病情和调整治疗方案]病程观察- 症状观察：[记录患者症状的变化，如有新的症状或症状加重，请注明]- 检查观察：[记录患者检查结果的变化，如有需要，请注明再次检查的日期和结果]- 治疗观察：[记录患者治疗方案的效果，如有需要，请调整治疗方案]注意事项- 避免吸烟和二手烟- 避免接触有害气体和粉尘- 注意呼吸道感染的预防- 定期复诊和随访以上是慢性阻塞性肺病病历书写模板的主要内容，根据具体情况和需要，可以作相应调整和补充。
COPD标准病历【范本模板】
主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年,加重半月。
现病史：患者自1988年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为白色泡沫样痰,每年多在秋末冬初时发作2～3次，每次发作持续7~10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
1999年以来。
咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml，为白色泡沫样痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫样痰终年不停,心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50~60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰,并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎"、“肺气肿”、“肺心病"。
经“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能完全自理。
半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰,不易咳出，并出现呼吸困难,口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心,无呕吐、腹泻，尿量减少.当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11×109 /l，中性80％。
X线胸片:两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多.右肺下动脉干横径18mm。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病"收入院。
本次发病以来,精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
既往史:平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘"等传染病.无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无长期外地居住史.吸烟40余年，每天10支左右，2004年已戒烟。
慢性阻塞性肺(病程)模板
2015-03-11 15:54尾次病程录之阳早格格创做患者 ***, 女,76岁医师签字：***2015-03-12 10:48 *** 主治医师查房记录患者昨早6时许上茅厕后出现胸闷气促加沉，陪头晕头痛，测体温38.1℃，即予心电监护、吸氧，单肺听诊闻及哮鸣音及搞干性啰音，心电监护示心率134次/分，BP 198/81mmhg，思量缓阻肺慢收、心功能没有齐，予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸进仄喘祛痰，静注速尿针20mg，之后症状缓解.今朝诉仍感咳嗽咳痰，胸闷气促较前佳转，恐惧热收热，无恶心呕吐，无胸痛咯血，食欲可.查体：T 37℃，心唇无收绀（吸氧中），单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，黑细胞，3.10*10^12/L，血黑蛋黑，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋黑，183.6mg/L；病房死化齐套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆黑素，17.7μmol/L，黑蛋黑，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L；今日B超示左肾钙化面；患者既往有缓性咳嗽气促史10余年，此次出现症状加沉进院，昨陪随收热，分离胸部CT思量为缓阻肺慢性收火、肺大泡产死，昨早间出现胸闷气促加沉，思量为肺功能较好，合并熏染等所致，但是收火时血压较下，需排除心衰大概，今继予抗熏染、仄喘祛痰等治疗，并停存心电监护，予监测血压，注瞅.医师签字：***2015-03-13 10:15 ***副主任医师查房记录***主任医师查房：患者为老年女性，既往有少久吸烟史及缓性咳嗽史，果“咳嗽、气促10年余，再收加沉1周”进院.今查房，患者仍有咳嗽咳痰，有胸闷气喘.查体：T 36.6℃，P 88次/分，R 19次/分，BP 100/60mmHg；神志浑，细神可，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿，神经系统查看无非常十分.辅帮查看：胸部CT示：二肺纤维灶，缓支陪熏染、肺气肿征象，肺大泡产死；心电图示：窦性心律，沉度ST-T改变；血惯例：黑细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，黑细胞，3.10*10^12/L，血黑蛋黑，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋黑，183.6mg/L；病房死化齐套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆黑素，17.7μmol/L，黑蛋黑，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L.道主任查房：1、分离病史战查体，患者暂时诊疗为缓性阻塞性肺病慢性收火肺大泡需鉴别：（1）肺结核：反复咳嗽咳痰，单肺搞干罗音，需思量肺结核，但是患者无矮热匪汗等结核毒性症状，既往承认结核病史，可进一步止痰菌查看以排除之；（2）肺癌：老年患者，咳嗽气促，需排除肿瘤，可进一步止血肿瘤标记表记标帜物及纤支镜等查看以排除之；（3）冠心病，左心衰竭：活动后气促，老年患者，需思量左心衰，但是患者无下血压，动脉硬化等易收果素，进一步止BNP测定及心超等辅帮查看细确患者病情.2、完备相闭查看，治疗上继承予头孢他啶针2.0 bid静滴共同左氧氟沙星针 0.5qd静滴抗熏染、仄喘祛痰等治疗，继瞅.医师签字:**2015-03-15 10:53患者今感咳嗽咳痰较前佳转，痰为红色粘液样，没有简单咳出，活动后稍感胸闷，陪头晕，无恶心呕吐，恐惧热收热，无胸痛咯血，食欲普遍.查体：T 36.8℃，BP 140/80mmhg，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿.患者暂时症状有所佳转，今起停用甲强龙针组，继予抗熏染、祛痰仄喘治疗，注瞅.医师签字：***2015-03-17 13:20 *** 主治医师查房记录患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前革新，普遍活动没有受限，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸痛咯血，无背胀背痛背泻等没有适；查体：BP 130/80mmhg，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许细干啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，4.60*10^9/L，中性粒细胞计数，3.54*10^9/L，中性粒细胞百分比，76.9%，黑细胞，2.93*10^12/L，血黑蛋黑，95g/L，血小板，103*10^9/L，超敏C反应蛋黑，45.9mg/L；肾功能电解量：尿素氮，3.40mmol/L，肌酐，70.2μmol/L，钾，2.86mmol/L，钠，140.1mmol/L，氯，94.8mmol/L；今***主治医师查房示：患者现症状革新，血惯例提示炎症已实足吸支，血电解量检测提示矮钾矮氯血症，予心服补钾纠正电解量代开混治，余抗熏染等对于症支援治疗没有变，继瞅.医师签字：***2015-03-19 13:06 *** 主治医师查房记录患者现略有咳嗽咳痰，活动后稍感胸闷气促，普遍活动没有受做用，恐惧热收热，无胸痛咯血，无心悸心慌，无恶心呕吐，无头晕头痛，胃纳及睡眠可，大小便无殊.查体：颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许细干啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，4.21*10^9/L，中性粒细胞计数，3.20*10^9/L，中性粒细胞百分比，76.0%，黑细胞，2.90*10^12/L，血黑蛋黑，93g/L，血小板，150*10^9/L，超敏C反应蛋黑，15.7mg/L；电解量(齐套)/7项：钾，4.48mmol/L，钠，138.4mmol/L，氯，99.9mmol/L；今***主治医师查房示：患者现咳嗽咳痰及胸闷气促症状较前革新，治疗灵验，病情佳转，普遍情况可，今给予出院.医师签字：***。
慢性阻塞性肺疾病病历模板
慢性阻塞性肺疾病病历模板基本信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医生：[就诊医生姓名]
- 主诉：[患者主诉]
病史
现病史
[患者现有的症状和体征的描述]
既往史
[包括以下方面的患者既往病史和手术史]
- 高血压：[是/否]
- 糖尿病：[是/否]
- 心脏病：[是/否]
- 呼吸道感染：[频率和严重程度的描述] - 吸烟史：[吸烟年限和日均数量]
- 其他：[其他重要的既往病史]
体格检查
[对患者的体格检查结果进行描述]
辅助检查
肺功能检查
[包括以下方面的肺功能检查结果]
- 肺活量：[数值]
- 呼气峰流速：[数值]
- 氧饱和度：[数值]
- 其他：[其他重要的肺功能检查结果]
胸部X光检查
[对胸部X光检查结果进行描述]
诊断
[根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出患者的诊断]
治疗方案
[根据患者的诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、辅助治疗和生活指导等]
随访计划
[制定患者的随访计划，包括随访频率和具体内容]
注意事项
[给出患者在日常生活中需要注意的事项和建议]
以上提供了一份慢性阻塞性肺疾病病历模板，用于记录患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、随访计划和注意事项。
具体的内容可以根据具体情况进行调整和完善。