充血性心力衰竭的急诊治疗(20041)

八、心衰的急诊治疗
包括病因治疗、诱因治疗、病生治疗。
主要体现在：
急性加重期的抢救： 纠正恶化的血流动力学障碍 改善症状 长期维持治疗： 抑制心室重构 调节神经内分泌活性
药物治疗心衰的目的：
1. 减轻中央循环充血和水肿，改善全身灌注。 2. 降低心肌氧耗，增加冠脉灌注。 3. 维持合适的心率。 4. 恢复压力感受器功能，逆转神经激素的激活。 5. 恢复心脏大小，形状，促进心脏和血管的修复。
状动脉的作用。静滴后1-3分钟起效，停药
后5-15分钟失效。
① 适应症 A. 冠心病、高血压性心脏病合并左心衰； B. 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰； C. 急性心肌梗塞伴泵功能衰竭； D. 正规强心利尿等治疗上仍不能控制者。 ② 禁忌症 A. 低血容量未纠正； B. 单纯瓣膜狭窄所致的心衰； C. 严重肝肾功能障碍者。
2. 颈静脉充盈怒张，肝肿大和压痛，肝颈 征+(心源性肝硬化后此征不明显)，低垂部 位水肿-胸腹水(胸水：单侧时以右为主，双 侧多见，腹水多在晚期出现)，胸左缘Ⅲ-Ⅳ 肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可闻 及收缩期吹风样杂音。
（三）物理检查
心电图、 X光胸片、 二维及多普勒超声、 核数超影及心肌现象、 脑钠素、血常规、血生化、 DSE
6. 提高生产率、改善生活质量。
(一) 心力衰竭的急诊治疗方案选择
(1) 缺血性 ( 冠心病、高血压性心脏病 )慢性收
缩性心力衰竭常因缺血性心脏病致心脏泵功能减
弱，又因神经内分泌激素的持续作用，使周围血
管处于收缩状态，心肌耗氧明显增加。治疗应将
扩张血管，减轻心脏前后负荷放在首位，静脉持 续应用硝普钠效果显著为首选。同时应用洋地黄 制剂，襻利尿剂 (呋塞米) 治疗，联合应用血管紧 张素转换酶抑制剂。
(2) 风心病二尖瓣狭窄治疗中应重视以下几点：
A. 祛除风湿活动病因；
B. 重视严重低钠及低钾血症的纠正；
C. 严格限制输液量，纠正顽固的低蛋白血症(营养 不良及心源性肝硬化)，间断补充白蛋白，积极 利尿。主要应用呋塞米，其用量根据尿量调整， 同时口服安体舒通； D. 慎用磷酸二酯酶抑制剂和硝酸酯类，禁用硝普 钠、压宁定。

七、心功不全的分级与评价(ACC/AHA2001版)
Ⅰ级 日常生活无心衰 (疲劳、心悸、呼吸困难 或心绞痛) Ⅱ级 日常生活出现心 衰症状，休息时可感舒 服。 Ⅲ级 低于日常生活出 现心衰症状 ，休息时尚 感舒适。 Ⅳ级 休息时出现症状

A期 有心衰的高危因 素，但无心脏的结构功 能异常。 B期 已出现心脏结构 异常，但从未有过心衰 的症状与体征。 C 期 有心脏的结构异 常，现有或既往有心衰 症状。 D期 晚期心衰。
(3) 肺心病
多存在CO2潴留，在右心衰的基础上常同时 合并肺性脑病、难治性低钠低氯血症，是死亡及 心力衰竭难以控制的原因。因此，纠正心衰应首 先控制感染，畅通呼吸道，及时纠正电解质失调， 缓解肺动脉高压。急性期可静脉应用压宁定、硝 普钠、氨力农及ACEI制剂，呼吸机氧疗均可起到 较好降低肺动脉高压的作用。由于缺氧易增加洋 地黄类药物的敏感性，洋地黄制剂应减量。利尿 剂应在监测电解质的情况下小量间断使用。
3. 全心衰：上述二者皆有。
(三) 按功能来分： 1. 收缩性心力衰竭：特点是心腔扩大， 收缩末期容积增大，射血分数降低。 2. 舒张性心力衰竭：特点是舒张期心 室充盈受损，心室舒张末期容积减少，心室 压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血 压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚 性心肌病等。 3. 混合性心力衰竭：
(器械或超声心动图检查提示)，但临床上缺
乏心功不全的表现。
2. 显性心力衰竭(有症状性心力衰竭)：
心脏功能失代偿，并出现相应的症状和体征。
(五) 高心输出量心力衰竭： 甲亢、组织缺血、重度贫血、动静脉瘘 和脚气性心脏病等。由于静脉回流量均显著 增加，致使心脏舒张期充盈过度，心输出量 也相应增加。之后，由于心脏前负荷的长时 间过重，或同时伴有心肌代谢的障碍，心脏 不能搏出同静脉回流量相等的血量，从而发 生心力衰竭。此时的心输出量仍可高出正常， 但对组织需要来讲已经处于低水平。
理生理过程。
三、心力衰竭的病因 从病理生理基础而言，可分为： (一) 原发性心肌损害(心肌衰竭) 1. 节段性或弥漫性心肌损害：如心肌 梗塞、心肌缺血、心肌炎、扩张型心肌病、 肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌 损害导致慢性心肌衰竭。 2. 心肌原发或继发性代谢障碍：维生 素B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样 变性。
(六) 难治性心力衰竭： 指病情严重，经积极常规治疗后，心 力衰竭仍不能得到控制的状态。
六、心力衰竭的诊断
（一）症状
1. 病因或(和)诱因下出现肺循环淤血的临床表现： 呼吸困难：劳力性呼吸困难-夜间阵发性呼吸困 难-端坐呼吸 咳嗽咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，咳白色 浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和支气管粘膜淤血 所致)-粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高或肺水肿时 血浆渗入肺泡所致)。
收缩性
舒张性
发病例数 60%-70% 30%-40% 心衰病程 较长 较短 心衰症状 多重心功Ⅲ-Ⅳ 多轻心功Ⅱ-Ⅲ 心脏 扩大 正常或稍大 室壁 正常 增厚 射血分数 <45% >50%
(四) 隐性和显性心力衰竭： 1. 隐性心力衰竭(无症状性心力衰竭)： 此时心肌细胞已存在或正在发生功能和(或) 结构损害，并且伴有明显的心功不全的证据
巴酚酊胺、氨力农等。④ 同时存在完全性左束
枝阻滞伴心衰者，及早进行双室起搏器植入，
以使左右心室同步收缩，可部分缓解心衰。⑤
病情稳定的患者应长期应用ACEI、β受体阻滞
剂、醛固酮拮抗剂，可望在细胞水平上防止心
肌重构进行性加重并干预神经内分泌，防止病
情的快速进展。
(二) 充血性心力衰竭的急诊药物应用 针对急诊抢救过程，主要是血管扩张剂、 强 心剂、利尿剂的使用。 针对长期对策：ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂、利尿剂的使用。
二、什么是心力衰竭 心力衰竭是指在静脉血液回流正常情 况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使 心脏泵血不能满足全身组织代谢所需的临
床综合征。
任何原因的初始心肌损伤引起心肌构
与功能的变化，最后导致心室泵血功能低
下的一种复杂的临床症状群，是各种心脏 病的严重阶段。
心脏不能满足代谢需要的血液或只能
通过增高充盈压才能达到此目的的一种病
④ 注意事项
A. 硝普钠对光很敏感，必须避光使用；
B. 每次配制的药液应在6小时内滴完；
C. 用药应从小剂量开始，逐渐调整到症状和
体征改善后逐渐减量，应特别警惕在应用过
程中突然停药，以免引起冠状动脉痉挛，急
性肺水肿，加重泵功能衰竭或心脏骤停。
D. 停药前要用口服的血管扩张剂，如ACEI
制剂及α-受体阻滞剂加以替代。
四、哪些情况下易发生心衰：(诱因)
1. 感染； 2. 心律失常(特别是房颤等室上性心动过速)； 3. 血容量增加； 4. 精神负担：情绪激动，精神压力过重； 5. 心脏负荷加重：妊娠、分娩； 6. 合并甲亢、贫血、肺栓塞； 7. 气候急剧变化； 8. 治疗不当：如洋地黄中毒，使用对心功能有抑 制作用的药物，如β-受体阻滞剂，奎尼丁、异 搏定等。
(二) 心力衰竭(泵衰竭、负荷过重)
1. 压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭 窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等所致的收缩期阻 抗增高的情况。 2. 容量负荷过重： (1) 瓣膜返流性病变：二闭、主闭、三闭。 (2) 心内外分流性疾病：房缺、室缺、动脉导 管未闭。 (3) 血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉 瘘等。
(2) 硝酸酯类 主要降低前负荷，也可减轻后负荷，增加心输出 量。这类药物的作用机制是：在肝脏代谢后，在血管 壁产生活性代谢产物NO，形成亚硝基硫醇，刺激细 胞内cGMP，导致血管扩张。硝酸酯类对不同节段的 血管具有不同选择作用。小剂量(<0.2ug/ml)即可扩张 静脉，0.5ug/kg.min可扩张静脉与冠状动脉，可治疗 不稳定型心绞痛、心梗。较大剂量，既扩张静脉又扩 张小动脉，主要用来治疗心力衰竭。剂型有7种：舌 下含化片、口服片、静脉注射剂、经皮吸收软膏、经 皮贴膜、气雾剂和肛栓剂。鉴于此类药物小动脉作用 经常与ACEI及利尿剂合用。
(4) 扩张型心肌病
药物疗效差、预后差，在晚期，国外主
要进行心脏移植。其急性期的急诊治疗按不
同情况选用药物。 ① 扩心病伴血压增高趋势Βιβλιοθήκη 病人，应合理选用血管扩张剂。② 如果
存在体循环淤血或出现严重的体液潴留应根
据水肿程度增加利尿剂的用量。
③ 心脏特大、血压偏低的治疗最棘手。可 短期应用环腺苷酸依耐性正性肌力药物，如多
适应症：
1、有症状的重度 AR ； 2、有左室扩大的AR ； 3、换瓣前使用； 4、换瓣后左室收缩功能不良者； 5、伴有高血压的无症状性MR。
(1) 硝普钠 扩张血管作用最强，以扩张动脉为主， 也有扩张静脉作用，既降低前后负荷和外周 阻力，也降低中心静脉压，减轻肺淤血，增 加心搏出量。此外硝普钠也具有直接扩张冠

1. 血管扩张剂
血管扩张剂是急诊治疗充血性心力衰竭的基础， 也曾被视为是80年代心衰研究的一座里程碑。近期疗 效是肯定的，远期并不降低死亡率(硝酸酯类、ACEI 除外)。主要的机制是：应用血管扩张剂扩张小动脉 和小静脉，阻断心衰时的反馈机制，降低心衰时增高 的心脏前后负荷，增加心搏出量，减少心肌耗氧量， 减轻肺淤血，改善学流动力学障碍。血管扩张剂的选 用应根据病因，心脏解剖改变及外周阻力的大小，特 别是血压的变化来决定选用何种制剂。
③ 用法与用量
通常以50 mg溶于5%GS500ml中或50mg加入
NS50ml中泵入。初始剂量12.5ug/分钟，每5分钟增
加5-10ug,直到疗效出现或有低血压副作用为止。