不良事件分析(有图)

201４年第一季度不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在得安全隐患、保障患者安全、促进医学发展与保护患者得利益,医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则(２0１2年版）》要求,制定了非处罚性得《医疗安全不良事件主动报告制度》,鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件,提高了医护人员得医疗安全不良事件报告意识与积极性,现将20１4年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

2014年第一季度我院共上报不良事件23件,全院临床医技科室共有36个,12个科室有不良事件上报。

其中产房1件，放射科1件，外三科1件，儿科5件,内一科4件,CT室１件,神经内二科２件，内二科１件,产科3件,外四科2件,妇科1件，神经内一科1件。

其中重大事件２件,一般事件21件。

按事件发生对病人或家属得影响:
潜在不良事件:1、内一科脑梗死患者吸氧时氧气中断。

2、妇科稽留流产病人插管后流血病人未及时通知医务人员。

轻度伤害:１、外三科股骨头置换导致股骨劈裂
2、儿科患儿输液出现２例输液反应
3、内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍执行医嘱
4、外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部
5、儿科肺炎患者意外跌倒
6、产科产妇经阴分娩出现头皮血肿
中度伤害:产科产妇出现胎心变缓，未及时决定分娩方式
极重度伤害:1、儿科病人未请假回见突然出现窒息导致死亡;
2、神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳停止。

一、我院出现不良事件原因分析;
1、科室对制度执行情况管理不严,医务人员责任心不强,对患者处置不仔细,观察不到位。

如:发卡压伤枕部,医嘱停止但护士仍执行医嘱,流产病人插管后流血医师未及时发现。

2、医务人员对病情估计不足，如:外三科股骨劈裂,产科经阴分娩出现头皮血肿,胎心变缓未及时决定分娩方式,儿科病人及神经内二科患者出现死亡。

3、医院对应急预案处理不到位,如:氧气停止，患者跌倒。

4、医务人员与患者缺乏沟通，没有很好执行知情同意签署制度,如两位死亡患者,都未签署请假条私自回家。

５、部分科室不良事件上报仍较少,不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医
疗安全(不良)事件报告制度落实不严格,对医疗安全(不良)事件主动上报制度缺乏理解。

６、药房仍无因核对制度未严格执行而发错药事件上报，可能系事件未有发生,也有可能科室人员未落实上报制度。

二、大部分科室没有不良事件上报,原因分析:
１、严格按照医院规定得规章制度规范自己得行为，加强责任心,对患者要严格观察、
2.护士严格按照查对制度执行,杜绝差错事故发生。

3.医务人员加强学习,学习新知识、新理论、新方法，对患者病情要认真评估,制定出详细得治疗计划。

4.对各种应急预案加强学习,掌握其处理流程。

5.继续加强对医疗人员进行医疗安全(不良)事件制度得培训及宣传,监督职能部门执行医疗安全(不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全(不良)事件得奖励制度。

6.职能部门加强医疗安全(不良)事件分类、分级等方面得培训。

7.继续开展对医疗人员得医疗安全、核心制度得培训。

8.继续加强医疗人员“三基、三严”学习,提高医疗人员技术及检查水平;加强医疗人员职业暴露防护知识得培训,提高防护意识。

9、加强后勤设施、设备维护得监督、管理。

１0、对上半年发生不良事件较多得几个科室,重点加强督导及检查。

我院鼓励医疗不良事件无责上报,定期进行汇总、分析,了解我院诊疗活动中得薄弱环节,针对上报不良事件得类型采取针对性措施,加强管理，切实降低各科室不良事件发生率，减少医疗纠纷,确保病人安全。