2015--肺炎

五、临床表现：症状




细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重， 决定于病原体和宿主的状态。 大多数患者有发热。 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓痰或血痰， 伴或不伴胸痛。 病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。
五、临床表现：体征




早期、轻症患者可无明显体征。 重症患者可有呼吸频率加快、翼扇动、 发绀。 典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊 语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿 啰音。 并发胸腔积液者则出现胸腔积液征象：叩 诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。 。
六、诊断与鉴别诊断



（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体
（二）评估严重程度
肺炎严重性决定于三个主要因素：局 部炎症程度，肺部炎症的播散，全身炎症 反应程度。
重症肺炎诊断标准 （IDSA/ATS）



主要标准 ① 需要机械通气； ② 感染性休克需要收缩剂治疗。 次要标准 ①呼吸频率＞30次/分 ② 氧合指数 PaO2/FiO2 ≤250 ③多肺叶浸润
经皮细针吸检：少用 血和胸腔积液 尿抗原试验:军团菌和肺炎链球菌尿抗原

检查的局限性:虽然目前有许多病原学诊断方法，
但仍有40-50%CAP不能确定相关病原体。标本 污染、病原体低检出率、病原学诊断在时间上的 滞后性是大多数肺部感染抗菌治疗特别是初始治 疗都是经验性的，相当一部分病例的抗菌治疗始 终是在没有病原学诊断的情况下进行的。 根据临床和放射学特征估计可能病原体
病理特征：
气道炎症明显，分泌物多；可累及肺实质
X线胸片特征

沿肺纹理分布的 不规则斑片状阴 影，边缘密度浅 而模糊，无实变 征象，下叶常累 及。
间质性肺炎



病原体侵袭过程：常局限在肺间质； 病理特征：肺间质炎症为主，水肿明显； 累及支气管及其周围组织，肺泡壁增生； 体征：较少，无实变体征； 病原体：细菌、肺炎支原体、衣原体、病 毒或卡氏肺囊虫等； X线胸片特征：一侧或双侧肺下部不规则的 条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状， 其间可有小片状肺不张阴影。
HAP临床诊断依据



X线检查出新的或进展的肺部浸润影加上以 下三个临床征候中两个或以上可以诊断肺 炎： ①发热超过38℃； ②血白细胞增多或减少； ③脓性气道分泌物。 应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基 础疾病侵犯、药物性侵犯、药物性损伤、 肺栓塞和ARDS等鉴别。
ＣＡＰ常见病原体
（三）确定病原体



纤支镜或人工气道吸引：受口咽部细菌污 染机会小，如吸引物细菌浓度》105cfu/ml 可认为致病菌，低于此浓度多为污染菌。 防污染样本毛刷（PSB） ≥103cfu/ml为致病菌。 支气管肺泡灌洗（BAL） ≥104cfu/ml，防污染BAL≥103cfu/ml 为致病菌。

六、诊断与鉴别诊断
肺结核

右上叶大叶性肺炎
1．肺结核 多有午后低热、盗汗、乏力、体重减 轻、失眠、心悸等全身中毒症状。X线胸片见病灶 多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢， 且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆 菌可确诊。一般抗菌治疗无效。
六、诊断与鉴别诊断

2．肺癌 可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状。 外周血象不高； 痰中找到癌细胞可确诊。 阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎 症消退，反复出现，而肿瘤阴影渐趋明显， 或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。

肺炎球菌，约占 40% ； 非典型病原体（支原体、衣原体） 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 呼吸道病毒
HＡＰ常见病原体


无感染高危因素患者常见病原体依次为肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球 菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆 菌属等。 有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠 杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄 球菌的感染有明显增加趋势。
六、诊断与鉴别诊断

左上肺中央型肺癌： 左肺门区核桃大小肿 块，边缘呈分叶状， 右侧气管旁淋巴结增 大。病理证实为腺癌。

右下肺中央型肺癌： 右下肺肿块，边缘有 细小毛刺。肿块内有 厚壁空洞。
六、诊断与鉴别诊断
左上肺周围型肺癌

右下肺中央型肺癌

左图CT平扫肺窗示肿块周边有短的棘状突起，并 有长的细线影与侧胸壁胸膜相连。 右图CT平扫纵隔窗示肿块明显呈分叶状，中心有 不规则低密度区。）
病理特征：累及整个肺段或肺叶
↑
←
大叶性肺炎
大体病理标本
X线胸片特征：
肺段或肺叶的实变阴影
右中叶肺炎 CT片肺窗
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
小叶性（支气管性）肺炎




常继发于其他疾病---支气管炎、支扩、上感、长期 卧床的危重患者。 病原体侵袭过程：支气管—细支气管、终末细支气管、 肺泡的炎症； 病理特征：气道炎症明显，分泌物多；可累及肺实质； 体征：湿罗音，无实变体征； 病原体：有肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体、军 团菌、病毒等； X线胸片特征：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影， 边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶常累及。
六、诊断与鉴别诊断

3．急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相 似。随着病程进展，咳出大量脓痰。X线显示脓腔 及液气平，易与肺炎鉴别。

（左图：胸片示右上肺阴影，边缘较稀疏，中间密 度较高；右图：局部高千伏摄片，示在第4后肋上 缘水平有短液平。）
六、诊断与鉴别诊断


4．肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因 素。呼吸困难较明显，可有胸痛，或咯血、 晕厥；颈静脉充盈。X线显示区域性肺纹理 减少，典型者可见尖端指向肺门的楔型阴 影。动脉血气分析常见低氧血症和低碳酸 血症。肺动脉造影、MRI等可协助诊断。 5．非感染性肺部浸润 如肺间质纤维化、 肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症 和肺血管炎等。

④ 意识障碍/定向障碍； ⑤ 氮质血症（BUN ≥20mg/dL)； ⑥白细胞减少（WBC﹤4.0×109/L)； ⑦血小板减少（血小板﹤10.0×109/L）； ⑧低体温（T ﹤36℃）； ⑨低血压，需要强力液体复苏。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可 诊断重症肺炎，考虑收入ICU治疗
六、诊断与鉴别诊断
方法


痰：采集后2小时内送检。 合格标本：鳞状上皮细胞<10个/LP，WBC>25 个/LP，或鳞/WBC<1:2.5； 痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度》 107cfu/ml—肺部感染的致病菌《104—污染 菌；介于两者之间，建议重复痰培养；如连 续分离到相同细菌，浓度105— 106连续两 次以上，也可认为是致病菌。



（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体
（三）确定病原体




正常菌群：上呼吸道粘膜表面及其分泌物 含有许多微生物。 定植菌：有慢性气道疾病，如慢支、支扩、 老年人、危重疾病患者呼吸道定植菌增多。 痰标本易受污染影响痰液致病菌的分离和 判断。 抗菌药物应用后影响细菌培养结果。 采集标本：用药前避免污染，及时送检。
三、病因、发病机制和病理

正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。 肺炎的发生取决于两个因素
病原体
数量多、
毒力强
宿主
呼吸道局部免疫力 全身免疫力
肺炎
病原体感染途径


ＣＡＰ的病原体感染 途径有 ①空气吸入； ②血流播散； ③邻近感染部位蔓延； ④上呼吸道定植菌的 误吸。



ＨＡＰ的病原体感染 途径有 同ＣＡＰ，另有 ①误吸胃肠道的定植 菌（胃食管反流）； ②人工气道吸入环境 中的致病菌。
第三章 肺部感染性疾病
第一节 肺炎概述



一、定义 二、流行病学 三、病因、发病机制和病理 四、分类 五、临床表现 六、诊断与鉴别诊断 七、治疗 八、预防
一、定义

肺炎（Pneumonia）包括终末气道、肺泡腔 及肺间质等在内的肺实质炎症。 病因以感染最多见，病原体尤以细菌最为 常见。其他尚可由理化因素、免疫损伤、 过敏及药物引起。

（二）病因分类


1.细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 2.非典型病原体所致肺炎：支原体、衣 原体等 3.病毒性肺炎（viral pneumonia） 4.真菌性肺炎( fungal pneumonia） 5.其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等 6.非感染性：理化因素所致肺炎如放射 性肺炎、化学性肺炎
六、诊断与鉴别诊断



（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体
六、诊断与鉴别诊断



（一）确定肺炎诊断 临床表现结合胸部X线检查初步明确肺炎诊 断。 鉴别诊断：首先通过胸部X线检查与上下呼 吸道感染相鉴别（无肺实质侵润，胸部X线 可鉴别） 。 其次必须与其他类似肺炎的疾病及肺结核 等以下疾病相鉴别。
间质性肺炎 病理切片
间质性肺炎X片
一侧或双侧肺下部不 规则的条索状阴影， 从肺门向外伸展，可 呈网状，其间可有小 片状肺不张阴影。
寻常型间质性肺炎CT和病理表现
四、分类
（一）按解剖分类 （二）病因分类 （三）按患病环境分类

四、分类

（二）病因分类
更有利于临床选用抗生素

感染性（细菌性、病毒性、支原体、真菌性等） 肺炎。其中细菌性肺炎约占肺炎的 80% 非感染性（放射性、化学性、过敏性、药物性等） 肺炎。

常见肺炎的症状、体征及X线表现