医院抗菌药物质量检查标准
以下是临床科室需要监测的抗菌药物指标
临床科室需要监测的抗菌药物指标引言抗菌药物是用于预防和治疗感染疾病的关键药物。
然而，由于过度使用和滥用，抗菌药物耐药性的问题日益严重。
为了合理使用抗菌药物，临床科室需要监测一些关键的抗菌药物指标。
本文将详细探讨这些指标及其重要性。
一级标题：监测指标一1.抗菌药物使用率–监测医院抗菌药物使用率是了解患者群体抗菌药物使用情况的重要手段。
–可通过计算每百个患者使用抗菌药物的比例来评估抗菌药物的合理使用程度。
–高抗菌药物使用率可能意味着滥用、过度使用或不当使用抗菌药物，从而增加耐药性风险。
一级标题：监测指标二2.耐药菌感染率–监测医院内耐药菌感染的发生率有助于评估医院的感染控制措施是否有效。
–可通过检测感染患者的临床样本，如血液、尿液等，来确定耐药菌的存在情况。
–高耐药菌感染率可能意味着医院感染控制不力，需要加强预防措施。
一级标题：监测指标三3.敏感菌细菌比例–监测敏感菌细菌比例是了解抗菌药物对细菌的有效性的重要指标。
–可通过检测菌株对不同抗菌药物的敏感性来计算敏感菌细菌比例。
–低敏感菌细菌比例可能意味着细菌对抗菌药物的耐药程度增加，治疗上的选择性减少。
一级标题：监测指标四4.抗菌药物消耗量–监测抗菌药物的消耗量有助于评估医院对抗菌药物的使用情况。
–可通过计算医院抗菌药物消耗量的指标，如药物总消耗量、每百张床位消耗量等。
–高抗菌药物消耗量可能意味着抗菌药物的使用频率较高，需进一步优化使用策略。
一级标题：监测指标五5.抗菌药物使用时机–监测抗菌药物使用时机是评估临床医生抗菌药物开始治疗的合理性的重要指标。
–可通过检查患者的相关临床记录，如诊断依据、症状、实验室检查等来判断抗菌药物使用时机的准确性。
–不合理的抗菌药物使用时机可能导致滥用和耐药性的发展。
一级标题：结论在临床科室中，监测抗菌药物的指标是确保抗菌药物的合理使用和防止耐药性发展的重要工作。
通过监测抗菌药物使用率、耐药菌感染率、敏感菌细菌比例、抗菌药物消耗量和抗菌药物使用时机等指标，医院可以评估抗菌药物管理的效果，为制定有效的抗菌药物使用策略提供依据。
临床用药专业质量控制标准(二、三级医院)
1 2医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系.根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确(5分)加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应(18 分)1.1 成立医院药事管理机构-药事管理与药物治疗学委员会，有相关制度或者职责，有会议原始记录(3 分)1.2 药学专业技术人员配备(2 分)2.1 合理遴选的药品(4 分)2.2 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定(3 分)1.1.1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责：得 1 分；1.1.2.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于 4 次，有完整的会议原始记录。
药学部门职责明确。
得 1 分；1.1.3有药事管理工作计划和年度工作总结。
能够体现药事与药物治疗管理的持续改进：得1分。
1.2.1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格：得 1 分；1.2.2 药学专业技术人员占本机构卫生专业技术人员的 5%：得 2 分；2.1.1 有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”：得 1 分；2.1.2 列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%：得 1 分；2.1.3 采购抗菌药物品种控制在二级综合医院不超过 35 种：得 1 分；三级综合医院不超过 50 种：得 1 分；专科医院符合专项整治方案规定：得 1 分；2.1.4 有抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品、激素药品的临床使用管理规定，得 1 分。
2.2.1 相关制度，设施与设备符合有关规定：得 1 分；2.2.2 定期对库存药品进行质量检查：得 1 分；2.2.3 有药品效期管理相关制度与处理流程。
对过期、不合用药品及时妥善处理，有控制措施和处理的原始记录：得 1 分。
医院抗菌药物临床应用监测、评价、干预及整改管理制度
医院抗菌药物临床应用监测、评价、干预及整改管理制度为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全,根据卫生部下发《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发［2012）32号）《处方管理办法》及上海市卫生局《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》等法规和规范性文件要求，特制订本制度。
一、抗菌药物临床应用监测工作药学部、感染控制管理科和检验科作为抗菌药物管理日常监测工作的职能部门，应指定专人，按要求开展抗菌药物临床应用监测工作，并做好相应记录。
1.药学部对抗菌药物用量实施动态监测，每月对医院各科室各类抗菌药物使用量进行统计分析并报告管理小组，管理小组每月公布一次抗菌药物使用情况，每月对抗菌药物使用量前10名医师和前3名科室进行排名，并对其合理用药情况进行检查、考评和公示。
药学部每月监测门诊抗菌药物的使用率、急诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、各科室抗菌药物使用强度、临床医师抗菌药物使用率、三联药物使用情况，并报告管理小组。
2.医院感染控制管理科每月检查各科室细菌耐药监测情况，督促临床各级医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，检查结果计入科室绩效考核。
每半年公布一次医院耐药菌监测报告、医院感染监测报告。
每月统计I类切口抗菌药物的使用率、使用合理性，并报告管理小组。
3.检验科负责临床微生物检测与细菌耐药监测工作。
每年总结分析病原耐药性监测数据并在院网公示，根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合医院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
(1)对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床各科室。
(2)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重考虑经验性用药。
(3)对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
抗菌药物使用管理质量控制标准(检查用)
由高级职称医师开具处方后方可使用
2分
（1）检查有无具体的分类药物目录和“限制使用”类的医生范围，检查处方权限分级管理情况
（2）随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，检查医嘱的医生是否在上述范围或名单内；
发现1例未送检扣1分；
7.耐药性监测及资料总结
微生物室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结，分析，并向医院管理部门和医护人员公布。
感染管理科开展对多重耐药菌（MRSA、VRE、多重耐药鲍曼不动杆菌等）目标性监测。
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未开展重点监测0.5分；
无汇总资料，未公布每项扣0.5分
抽取1—2个科室I类手术术后时间超过4天的3份病历
用药不符合规范，每例每项扣0.25分；例，要及时做病原学检验及药敏试验，病原学送检率大于80%。
治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验；
2分
抽取5份住院病历中，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验；
对耐药率超过50%的抗菌药物，应照药敏试验结果选用
对耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停使用
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未采取相应措施扣1分
5.制定并落实围术期预防应用制度
有各类手术具体的预防使用抗菌药物，确需使用时，用药应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开始，术后原则上不用，需使用者，最长应少于72小时。
严格控制氟喹诺酮类药物的经验性治疗和外科围手术期预防用药。
抗菌药物使用
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1.医院有抗感染药物管理组织；
门诊科室医院感染管理质量考核标准
相关诊室未配备设施物品（洗手液或手消毒剂）扣2分。
11、根据日常工作量合理使用手卫生消毒剂。2分
低于日常使用量的40%扣2分。
12、工作人员知晓手卫生相关知识。2分
随机抽查回答不扣1-分
个人防护
13、标准预防措施的落实情况
发现问题扣1-3分
14、预防职业暴露和职业暴露后处理
门诊科室医院感染管理质量考核标准
项目
分值65分
扣分方法
合理使用抗生素
1、门诊病人抗菌药物处方比例不超过20%。
每超过指标1个百分点扣1分，扣完5分为止。
门诊
感染
管理
情
2、湿化瓶和无菌用水每日更换、吸痰器止血带等物品用后消毒，清洁存放。5分
使用后物品未消毒或消毒不当扣1分。
3、各诊室整洁每日紫外线消毒有记录。4分
各项存在问题扣1分，医疗废物包装不当造成运送人员锐器扎伤扣3分，
房间脏乱扣2分。无消毒记录扣1分
4、消毒液浓度符合要求，掌握配置方法。4分
消毒液浓度不准确扣2分，未掌握配置方法扣2分
5、物品正确使用存放，一次性物品不得重复使用，不得有过期物品。5分
重复或过期使用扣2分，存放位置不当扣1分，不检查和辨认扣2分
6、启封、抽出的溶液、物品有开启时间及用途签名符合要求。5分
不会处理或处理不当扣3分
15、配备口罩、帽子、手套、隔离衣等防护用品，取用方便。
防护用品缺一样扣1分，扣完5分为止。不能便捷取用扣1分
医疗
废物
管理
16、医疗垃圾检查分类保管（每日清理）、转运处理情况。
17、医疗垃圾和生活垃圾分开处理正确。与保洁人员交接有记录，资料在科室保存三年。
药事管理检查标准
八、建立临床药师 2、检查医疗机构专职临床药师配备是否符合要求。（1分）
制，参与临床药物治 3、检查临床药师参与临床用药、查房、会诊等工作，检查工作记录。（2分）
疗，提供用药咨询服 4、临床药师是否开展用药咨询，进行患者用药教育工作。（1分）
务，促进合理用药。 5、检查是否有临床药师开展合理用药培训与宣传工作制度，查看工作记录。（2分）
十对”。（2分）
6、现场抽查门诊病人，是否接受用药交代。（2分）
1、检查有无处方点评制度。（2分）
五、认真落实处方点 评制度，建立药物使 用评价体系，对临床 不合理用药进行有效
干预。（10分）
2、检查是否定期开展处方点评工作，检查处方点评工作记录。（2分） 3、检查是否对不合理用药情况进行干预。（1分） 4、是否进行药物用量动态监测。（1分） 5、是否对处方实施超常预警。（1分） 6、是否定期发布处方评价指标与评价结果。（1分） 7、是否开展专项药物临床应用评价，查阅相关内容及记录。（1分）
1、查阅各项药事管理工作制度及工作流程。（2分） 2、查药库药品是否符合“一品双规”要求。（2分） 3、检查药事法规及相关制度的宣传、教育和培训资料。（2分） 现场检查药品贮存与管理： 1、有药品贮存相关制度，定期对药品进行养护和质量检查。（2分） 2、药品应分类进行摆放，易混淆药品、高危药品、特殊药品具警示标识。（2分） 二、认真贯彻落实各 3、药库药品按质量状态实行色标管理：合格药品为绿色，不合格药品为红色，待确定药品为黄色 项药事管理工作制 。（1分） 度，包括药品的采购 4、储存药品是否按照要求采取冷藏、避光、通风、防潮、防虫、防鼠等措施；根据药品性质有冷 、存储、养护、质量 藏、有调控温湿度的设备；自动监测库房温湿度的设备；符合储存作业要求的照明设备。（2分） 管理。（20分） 5、药品按批号堆码，不同批号的药品不得混垛，垛间距不小于5厘米，与库房内墙、顶、温度调控 设备及管道等设施间距不小于30厘米，与地面间距不小于10厘米。（1分） 6、药品与非药品、外用药与其他药品分开存放，中药材和中药饮片分库存放；化学药品、生物制 品、中成药和中药饮片应当分别储存，分类定位存放。（2分） 7、易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品应当另设仓库单独储存，并设置必要的安全设施，制订相 关的工作制度和应急预案。（2分） 8、冷藏、冷冻药品实行冷链管理，药品运输过程应符合温度控制的要求。（2分）
医院合理用药监控标准
附件：医院合理用药监控判断标准为促进临床合理用药，保障临床用药安全、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《长沙市医疗机构处方专项点评指南》等法律、规章和医院[2015】21号、[2016]5号文件精神，制定本判断标准。
一、合理用药检查的判断标准用药完全符合安全、有效的原则为合理：1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；2、药物选择适当；3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；4、符合处方管理办法规定；5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则;6、符合麻醉药品、第一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。
二、不合理用药检查的判断标准不合理用药包括用药不适宜、不规范处方（医嘱）、超常处方（医嘱）(一)用药有下列情形之一者为不适宜：1、适应证不适宜的；2、药品剂型或给药途径不适宜的；3、用法用量不适宜的；4、联合用药不适宜的；5、重复给药的；6、有配伍禁忌或者不良相互作用的、特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的；7、抗菌药预防使用时机不恰当的：预防用药时机为切皮前0. 5-lh;手术时间超过3小时、手术时间超过药物半衰期2倍以上或失血量大于1500ml须有追加抗菌药。
8、抗菌药预防使用疗程不恰当的：I类清洁切口手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4个小时，总的预防用药时间不超过24小时；手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可；II类（清洁-污染）切口手术：手术预防用药时间为24 小时，必要时延长至48小时；III类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长至3-7天；9、II、III类切口手术未预防用药或预防用药不合理而术后感染导致抗菌药物使用疗程延长、抗菌药使用费用增加的。
(二）用药有下列情形之一者为不规范处方(医瞩）：1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2、医师签名不规范或者与签名的留样不一致的；3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定)；4、早产儿、新生儿、婴幼儿处方未写明体重或日、月龄；5、化学药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6、未使用药品规范名称开具处方（医嘱）的；7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；开具中药饮片或中成药处方无中医诊断（病名和证型）结果，病历医嘱未辩证或辩证无记录的；11、单张门急诊处方超过5种药品的;12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的（包括处方颜色、用量、证明文件等);14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的；16、须明确滴注速度的特殊品种药品未明确滴注速度滴注时间的；17、使用抗菌药病志中没有记录或记录不完善的；18、使用抗菌药、质子泵抑制剂未在病志记录中对抗菌药物使用指征、变更原因进行说明的；19、使用特殊使用级抗菌药须有抗菌药物特殊用药申请单及经抗菌药物管理工作机构指定专业技术人员的会诊意见，病志中须有副高及以上医生的查房意见的。
医院医疗质量和安全控制指标
医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四）不良事件上报率：100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。
（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率≧50%；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
抗菌药物合理使用与监测制度
抗菌药物合理使用与监测制度第一章总则第一条规定目的为规范医院内抗菌药物的使用，合理使用抗菌药物，减少抗菌药物滥用和耐药菌株的产生，保障患者用药安全和医疗质量，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于我院全部医疗机构、科室及临床科研人员在医疗、科研、药学等领域中使用抗菌药物的行为。
第三条定义1.抗菌药物：指能杀灭或抑制细菌生长繁殖的药物，包含抗菌素、抗生素等。
2.合理使用：指依据患者病情、细菌感染类型、药物特点等综合因素，科学、准确、有效地选用抗菌药物，合理确定剂量、疗程和给药途径。
第二章抗菌药物使用管理第四条用药决策1.临床用药需事先经由多学科的讨论和评估，由药师参加抗菌药物的选择、剂量和疗程的订立。
2.医生在开具抗菌药物处方时，必需按规定填写病历并注明使用原因、估计疗程和用药剂量等信息。
3.出于临床需要，药师可向医生供应关于抗菌药物的合理用药建议。
第五条用药审核1.院内设立药学专业审核部门，对抗菌药物的处方进行审核，并对未按规定填写抗菌药物处方的医生进行警示或教育。
2.药学专业审核部门应与医疗、感染掌控等相关部门保持紧密合作，在抗菌药物使用管理过程中进行信息共享和数据分析。
3.对于频繁使用或大剂量使用抗菌药物的医生，药学专业审核部门应进行重点监管，必需时提出提示、警示或限制其使用抗菌药物的建议。
第六条抗菌药物质量掌控1.医院应确保抗菌药物的质量符合国家相关标准，建立完善的质量掌控管理制度。
2.对于抗菌药物的采购、储存、使用、配制、配送等环节，医院应订立认真的操作规程，并定期进行质量检查与评估。
第七条用药培训和知识宣传1.医院应定期开展抗菌药物合理使用的培训与教育活动，提高医务人员对抗菌药物使用的意识和素养。
2.医院应定期发布抗菌药物使用情况和抗菌药物耐药监测结果，向广阔医务人员宣传抗菌药物的合理使用知识。
第三章抗菌药物监测与评价第八条监测指标1.医院应建立抗菌药物使用监测系统，监测抗菌药物的种类、用药比例、耐药菌株的分布等指标，定期报告相关部门。
医疗机构药事管理及合理用药检查评分标准
煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不 相适应，扣1分。
1
5.煎药操 作记录。
煎药操作记录是否完 整；操作发放是否符合 要求。
待煎药物先行浸泡时间不 少于30分钟，每剂药一 般煎煮2次，煎煮时间根 据方剂的功能主治和药物 的功效确定。凡注明有先 煎、后卜等特殊要求的， 按照要求或医嘱操作。
15
四、加强 中药饮片 处方管 理。（此 项最多扣
17分）
1.处方格 式完整， 书写规 范。
1.1处方格式符合《处方管理办法》和《中药处 方格式及书写规范》相关规定。
现场抽查中药饮片处 方20张。
处方一般项目不齐全（中医诊断不完整，与病历记 载不一致，无医师签名或签章，无处方日期，无药 品金额，无审核、调配、核对、发药药师签名或签 章），每张扣0.5分，共2分，扣完为止。
2
2.3成立处 方点评小 组，负责每 月进行中药 饮片处方点 评工作。
不符合要求每张扣0.5分，共2分，扣完为止。
2
2.落实中 药饮片处 方专项点 评制度。
2.1建立中药饮片处方专项点评制度和管理规 范。
查阅相关资料，并实 地考查。
无点评制度扣1分；无管理规范扣1分。
2
2.2成立处方点评专家小组，并定期指导开展中 药饮片处方点评工作。
查阅相关记录。
无处方点评专家小组专家名单名单扣1分；无点评 专家小组定期指导工作记录扣1分。
调配。
未按规定审核或无复核签字，每剂扣1分，共3 分，扣完为止。
3
2.4制定本医疗机构《中药饮片处方用名和调剂 给付标准》，严格执行中药饮片处方用名和调剂 给付有关规定。
随机抽查20张好处 方，查阅处方用名与 药斗标签名、中药饮 片包装名是否一致； 随机抽查2名调剂人 员。
药学部质量检查考核标准
1.未开展处方点评工作不得分
2.少1项特定药物点评扣1分
3.对不合理处方未进行干预，无有记录可查扣1分
4.无发布处方评价指标与评价结果，无定期进行通报和超常预警扣1分
10.按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（25分）
1.有抗菌药物分级管理制度，明确抗菌药物分级管理目录。有特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。
2.采购抗菌药物品种不超过50种。
1.无制度、无“药品处方集”、“基本用药供应目录”各扣1分
2.超“一品两规”、抗菌药物品种超过50种各扣1分。
5.有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定（5分）
1.相关制度，设施与设备符合有关规定。
2.定期对库存药品进行质量检查。
3.有药品效期管理相关制度与处理流程。对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和处理的原始记录。
3.每月召开质量与安全管理会议，对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、提出落实整改措施并向临床科室通报。
4.运用质量管理工具开展药品质量管理改进工作。
1.无制度、流程扣1分
2.无检查扣1分，
3.无改进扣1分
7.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定，落实药品调剂制度，保障药品调剂的准确性。（5分）
药学部质量检查考核标准
检查项目
内 容
扣分方法
得分
扣分原因
1.科内质控管理(10分)
1.建立健全科内质控体系，质控小组活动有记录。
2.有排班本，交、接班记录本，差错事故登记本。
3.每季度至少召开一次会议，有完整的会议原始记录。
4.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事与药。
医疗机构住院患者抗菌药物使用强度控制指标
医疗机构住院患者抗菌药物使用强度控制指标在医疗机构中，抗菌药物的使用对于患者的治疗和康复起着至关重要的作用。
然而，过度或不恰当使用抗菌药物可能会导致细菌对药物产生耐药性，增加患者的治疗难度。
为了规范和控制抗菌药物的使用，医疗机构应当建立一系列科学合理的抗菌药物使用强度控制指标。
抗菌药物使用监测指标1.抗菌药物使用率：医疗机构应当监测抗菌药物的总使用率，包括不同类型的抗菌药物使用情况，以了解抗菌药物在治疗中的实际应用情况。
2.抗菌药物使用时长：监测患者使用抗菌药物的时长，避免出现药物使用过短或过长的情况。
3.抗菌药物使用途径：监测抗菌药物使用的途径，包括口服、静脉注射等，以确保药物的正确使用方式。
4.抗菌药物使用的适应症：监测抗菌药物使用的适应症，避免在无需使用抗菌药物的情况下滥用。
抗菌药物使用质量控制指标1.细菌培养和药敏检测率：建立完善的细菌培养和药敏检测体系，提高细菌感染的明确诊断率，减少盲目使用抗菌药物的情况。
2.不合理使用抗菌药物比例：监测不合理使用抗菌药物的比例，包括滥用、过量使用等情况，及时进行调整治疗方案。
3.消耗类抗菌药物比例：监测消耗类抗菌药物的比例，了解不同抗菌药物的使用情况，避免过度使用高级别抗菌药物。
抗菌药物使用效果评估指标1.治疗效果评估：监测患者接受抗菌药物治疗后的病情转归，评估抗菌药物的治疗效果。
2.耐药性监测：建立细菌耐药性监测体系，定期监测细菌对抗菌药物的耐药情况，及时调整抗菌药物使用计划。
3.不良反应监测：监测患者在接受抗菌药物治疗过程中出现的不良反应情况，及时处理并调整治疗方案。
医疗机构应当根据以上指标建立完善的抗菌药物使用控制机制，严格按照相关规定和标准进行抗菌药物的使用，保障患者的治疗效果，提高抗菌药物的使用效率，有效预防和控制细菌耐药性的发展。
医院抗菌药物使用管理制度
一、目的和依据为规范我院抗菌药物的使用，保障患者用药安全、有效、经济，防止病原微生物耐药性的产生，提高医疗质量，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有临床、医技、药剂等部门和人员。
三、组织与管理1. 成立医院抗菌药物使用管理小组，由分管院长担任组长，成员包括药剂科、感染科、临床科室主任、护理部等相关部门负责人。
2. 抗菌药物使用管理小组负责制定、修订和监督执行本制度，定期对抗菌药物使用情况进行检查和评估。
3. 临床科室设立抗菌药物使用管理小组，负责本科室抗菌药物的使用管理工作。
四、抗菌药物分级管理1. 非限制使用级抗菌药物：适用于大多数感染性疾病，临床医师可根据病情开具处方。
2. 限制使用级抗菌药物：适用于特定感染性疾病，需经主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意后方可使用。
3. 特殊使用级抗菌药物：适用于严重感染性疾病或病原微生物耐药性较高的感染，需经医院抗菌药物使用管理小组批准后方可使用。
五、抗菌药物使用原则1. 明确诊断：患者在使用抗菌药物前，必须有明确的感染指征，并尽可能进行病原学检查和药敏试验。
2. 选用依据：根据抗菌药物的抗菌谱、药代动力学、药效学、细菌耐药性等因素，合理选用抗菌药物。
3. 合理用药：遵循“三先三后”原则，即先用一级抗菌药物，后用二、三级抗菌药物；先选常用、普通的抗菌药物，后选取不常用、昂贵的抗菌药物；先考虑口服给药，后考虑注射给药。
4. 联合用药：仅在病原菌尚未查明、需氧菌及厌氧菌混合感染、重症感染、易产生耐药性的感染等情况下，方可考虑联合用药。
5. 个体化用药：根据患者的年龄、体重、肝肾功能等因素，调整抗菌药物剂量和给药方案。
六、抗菌药物使用监督与评估1. 医院抗菌药物使用管理小组定期对抗菌药物使用情况进行检查，包括处方审核、用药记录、药敏试验等。
2. 临床科室设立抗菌药物使用管理小组，负责本科室抗菌药物使用的监督和管理。
抗菌药物相关制度
沭阳县人民医院抗菌药物遴选和定期评估制度SY-YJ-ZD-82一、医院按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》、《抗菌药物临床应用管理办法》、临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
二、医院优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
（一）抗菌药物品种总数不超过50种；（二）同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种；（三）头霉素类抗菌药物不超过2个品规；（四）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；（五）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；（六）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；（七）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；（八）具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。
三、医院新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，报抗菌药物管理工作组审议。
抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意后，提交药事管理委员会审核。
经药事管理委员会三分之二以上委员审核同意方可列入采购供应目录。
四、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理委员会成员均可以提出清退或者更换意见。
清退或者更换意见获得抗菌药物管理组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理委员会备案。
清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录。
五、因特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。
临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。
综合性医疗机构抗菌药物使用强度符合标准
综合性医疗机构抗菌药物使用强度符合标准在当今医疗领域，抗菌药物的使用是一项重要的医疗措施，但过度或不正确使用抗菌药物可能导致药物耐药性的增加，进而影响治疗效果。
为了确保抗菌药物的合理使用，综合性医疗机构需要制定符合标准的抗菌药物使用强度规范。
抗菌药物使用强度评估指标为了评估综合性医疗机构抗菌药物使用强度是否符合标准，可以考虑以下指标：1.抗菌药物使用率：即单位时间内抗菌药物使用量与单位时间的总药物使用量的比值。
合理的抗菌药物使用率应该在一定范围内，并且符合相关的指导原则。
2.口服与静脉给药比例：合理的抗菌药物使用一般应以口服给药为主，静脉给药为辅。
口服与静脉给药比例的不合理偏离可能影响治疗效果。
3.单药与联合用药比例：在选择抗菌药物时，应优先考虑单一药物的使用，必要时才考虑联合用药。
单药与联合用药比例的合理性对于抗菌药物的合理使用至关重要。
4.抗菌药物种类选择：综合性医疗机构应根据疾病种类、病原体耐药情况等因素选择合适的抗菌药物，避免滥用广谱抗菌药物。
实施符合标准的抗菌药物使用强度管理措施要确保综合性医疗机构抗菌药物使用强度符合标准，可以实施以下管理措施：1.建立医院内抗菌药物使用管理团队，负责制定相关政策和指导原则，监测抗菌药物使用情况，并对不合理使用进行监督和纠正。
2.开展抗菌药物使用培训，提高医护人员对抗菌药物使用的认识，增强其合理使用的意识。
3.建立抗菌药物使用审核机制，对医师开具抗菌药物处方进行审核，确保处方合理有效。
4.制定抗菌药物使用指南，明确各类抗菌药物的适应症、剂量、疗程等使用规范，指导医护人员准确选择和使用抗菌药物。
5.定期开展抗菌药物使用情况评估，及时发现问题并采取纠正措施，持续优化抗菌药物使用管理。
综合性医疗机构抗菌药物使用强度符合标准是保障患者安全、有效治疗疾病的重要保障之一。
通过合理管理、规范使用抗菌药物，不仅可以降低抗菌药物耐药性的风险，还可以提高医疗服务质量，有效预防和控制医院感染，为患者提供更加安全有效的医疗保障。
医院临床科室药事管理考核标准
医院临床科室药事管理考核标准抗菌药物临床治疗是医院临床科室药事管理考核的重要项目之一。
该考核项目主要包括抗菌药物管理小组、抗菌药物门诊使用率、住院使用率、使用强度、药物品种、给药时机、规定时间给药、给药方式、给药剂量和给药频次等方面的考核标准，总分为100分。
首先，科室必须设立抗菌药物管理小组，由科主任担任责任人。
该小组应定期开会，有分析和整改措施，参考医院公示、信息通报等管理结构和资料。
若科室没有这个管理组织或者有组织但未开展活动，则扣除5分。
其次，药物品种的选择要按规定进行，预防用药品种应该选择合理。
若病程中没有分析或分析依据不足，则单项否决。
给药时机不合要求、剂量不合理或给药频次不合理的，也会被扣分。
对于围手术期预防用药，应该在切皮前30分钟至1小时内给药，在剖宫产手术断脐后立即给予预防用药，且应有相应的病历记录和归档。
若门诊使用率、住院使用率、使用强度不达标，则各扣除2分。
最后，抗菌药物临床治疗的使用应该有指征，且必须有分析和合理的依据。
若没有指征用药或病程中没有分析或分析不合理，则单项否决。
预防用抗菌药物出现在长期医嘱中、介入诊断预防用抗菌药物、应用内置材料介入治疗手术无指征使用等情况，也会被单项否决。
对于使用推荐外品种的药物，病程中没有分析或分析依据不足的，也会被单项否决。
总之，医院临床科室药事管理考核标准对于抗菌药物的使用管理十分严格，科室需要严格按照标准执行，以保障患者的用药安全和医疗质量。
一、急救药品管理急救药品管理的制度和流程不完善，扣去5分。
为了保证急救药品的有效性，需要有专人负责定期检查效期和制度，做好管理工作。
二、管急救药品无专人负责并定期检查急救药品，扣去2分。
需要及时补充破损的药品，并查看病区的急救药品使用情况。
同时，药品与药剂科存放目录、清单需要保持一致，以保证管理的准确性。
三、高危药品管理高危药品管理需要有专人负责，并按照标准实地固定存放位，定期检查，扣去5分。
医院合理使用抗菌药物治疗及治疗前病原学送检管理制度
医院合理使用抗菌药物治疗及治疗前病原学送检管理制度第一章总则第一条为规范我院抗菌药物的使用，提高抗菌药物治疗效果，降低耐药性，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构抗菌药物临床应用管理规范》等相关规定，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医务人员及相关部门在使用抗菌药物进行治疗及治疗前病原学送检的管理。
第三条我院应建立健全抗菌药物管理制度，确保抗菌药物的合理、安全、有效使用，提高医疗质量，保障患者权益。
第二章抗菌药物合理使用第四条抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物，主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。
缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物。
第五条在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。
如病情紧急，可在耒茯结果前根据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗。
一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，选用合适的抗菌药物治疗。
第六条对轻症社区茯得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。
对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临，禾表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。
第七条临床医帅选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素：（一）患者的疾病状况：感染严重程度、机体病理生理、免疫功能等；（二）病原菌种类及耐药状况：根据病原菌种类及其耐药状况，选择敏感的抗菌药物；（三）药物安全性：考虑药物的副作用、药物相互作用、患者过敏史等；（四）药物经济学：权衡药物的成本、疗效、耐药性等因素，选择经济合理的抗菌药物。
第八条我院应建立健全抗菌药物使用监测制度，定期评估抗菌药物使用情况，对抗菌药物使用率、耐药率等指标进行监测，采取有效措施，确保抗菌药物的合理使用。
第三章治疗前病原学送检第九条病原学送检是指在抗菌药物治疗前，对感染标本进行细菌学、真菌学、支原体等检测，以确定病原菌种类及耐药状况，为选用合适的抗菌药物提供依据。
抗菌药物分级管理制度
抗菌药物分级管理制度根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》（下称指导原则）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）精神，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
结合医院实际，特制定抗菌药物分级管理制度。
一、分级原则（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物。
（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物。
（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据。
二、使用原则与方法（一）医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发〔2009〕38号文件要求制定了“XX县中医医院抗菌药物分级管理目录”（见附表1）。
（二）医生权限分配（见附表2）1、具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；2、具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限制使用抗菌药物处方；3、特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组认定的人员会诊并签字同意后，再由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。
（三）预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。
（四）特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。
紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量，关于越级使用“特殊使用级”类别抗菌药物的情况（详见附表3）。
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抗菌药物检查标准
一、抗菌药物分级应用
1、各类抗菌药物的使用应符合《抗菌药物临床应用管理制度》要求。
2、预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。
3、门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
4、临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征，经会诊人员同意后，具有特殊使用级抗菌药物处方资格的医生填写《特殊级抗菌药物使用申请表》，并将其附在病历中，病程记录中必须有相关主任查房意见。
5、限制级抗菌药物如发现超常使用或有潜在风险的，可升级为特殊使用级抗菌药物。
6、我院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。
根据点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。
点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
二、围手术期预防用抗菌药物使用管理
1、围术期预防性抗菌药物选择应严格按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《卫生部围术期预防性抗菌药物表》执行。
2、预防性抗菌药物必须在术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药。
3、手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。
4、Ⅰ类切口手术一般不预防性使用抗菌药物，确需使用的，应不超过24小时。
5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
6、II类切口手术预防性抗菌药物使用时间为24小时，必要时延长至48小时。
对违反上述规定3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
三、抗菌药物治疗性应用要求
1、接收限制使用级抗菌药物治疗的患者抗菌药物使用前微生物检验送检率不低于40%。
2、接收限制使用级抗菌药物治疗的患者抗菌药物使用前微
生物检验送检率不低于40%。