妇科-畸胎瘤剥除临床路径(修改)

腹腔镜下卵巢畸胎瘤剥除术临床路径标准住院流程

一、适用对象：

1.第一诊断为卵巢畸胎瘤（ICD-10：D27 M 9080/0），

2.行腹腔镜下卵巢畸胎瘤剥除术（手术码：65.25 54.21）。

二、诊断依据：

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）

1.病史：体检发现卵巢肿瘤或出现月经异常

2.体征：附件区可及囊实性肿瘤；

3.辅助检查：B超检查提示肿瘤呈混合性回声，考虑卵巢畸胎瘤；

三．选择手术治疗方案的依据：

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）

1.卵巢畸胎瘤诊断明确；

1)主诉：体检发现卵巢包块或出现月经异常；

2)专科检查：附件区可及囊实性肿瘤；

3）辅助检查：B超检查提示肿瘤呈混合性回声，考虑卵巢畸胎瘤；

4）肿瘤标记物未提示恶性可能；

2.无手术和麻醉禁忌证；

3.术前化验齐全，化验结果无明显异常；

4.征得患者或家属的同意。

四、临床路径标准住院日为 6天

五、进入路径标准：

1.第一诊断必须符合卵巢畸胎瘤（ICD-10：D27 M 9080/0）疾病编码；

2.备行腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术；

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路

径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备2天所必须的检查项目：

1.血细胞分析（BCA）+ 凝血4项（PATF）、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；

2.LCT；（非社保病人可增加HC-2）

3.STD+BV；

4.住院生化、血型鉴定；

5.免疫四项；

6.胸部正侧位片、心电图；

7.B超(盆腔)；（非社保病人可增加腹部B超）

8.肿瘤12项检查；

9.其它根据病情需要而定（性激素六项、阴道镜、宫腔镜）,有月经异常者必须行宫腔镜检查。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机：

1.原则上选择头孢一、二代，对头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对

G-杆菌可用氨曲南。

2.术前0.5～2小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时（使用头孢唑啉的

手术时间超过6小时才追加），或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂；

3.总的预防用药时间除个别情况外不超过24小时；

八、手术日为入院第 3天

1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻；

2.手术内置物：无；

3.术中用药：必要时用止血药物；

4.输血：必要时；

5.病理：石蜡切片，必要时术中冰冻切片。

九、术后住院恢复3天

1.必须复查的检查项目：血细胞分析；

2.预防性抗菌药物：第一、二代头孢菌素

3.总预防用药时间除个别情况外不能超过24小时。

十、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）

1. 术后恢复良好，无术后并发症；

2. 体温正常，伤口愈合良好；

3. 能独立完成起居活动。

十一、有无变异及原因分析：

1．因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长；

2．住院后突发意外情况需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。

腹腔镜下卵巢畸胎瘤剔除术临床路径表单

适用对象：第一诊断为卵巢畸胎瘤(D27 M 9080/0)，年龄≤50岁，

拟行：腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术（手术码：65.25 54.21 ）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 6 天

日期住院当天（年月日）住院第1天（年月日）

诊疗工作1.医生接诊

□医生接护士通知，面见患者并自我介绍

□认识病人，致以问候

□简单询问病情及诊疗经过

□下达入院常规医嘱,开出相关检查单

□通知当班护士执行医嘱

接诊医师签名

2.采集病例资料、书写入院相关记录

□主管(住院)医生面见患者，自我介绍

□认识病人，致以问候

□详细询问病史

□全面体格检查

□专科检查

□采集相关标本

□执行医嘱签名

□完成首次病程记录

□完成入院记录

□完成初步诊断

□补充入院医嘱并通知当班护士

□补充签名

□诊疗及药物使用意向书

□耗材使用意向书

主管医师签名

3. 晚查房（16﹕30—17﹕30）

1.上级医师早查房(8﹕00—8﹕50)

□副高职称以上医师执行

□床旁看病人，自我介绍，认识病人

□听取下级医师病史汇报

□了解入院后的诊疗措施及落实情况

□进行必要的体格检查和专科检查

□分析病情、确定入院诊断

□初步确定治疗方案，拟定手术方式

□确认术前检查项目，并予必要的补充完善

□对内外科合并疾病提出诊疗建议，必要时邀

请专科会诊

□告知患者及委托人相关病情、初步诊疗方案、

大致日程安排及注意事项等

查房医师签名

2.主管医师职责

□组织下级医师跟随上级医师查房

□详细汇报病情及诊疗经过，提出诊疗意见

□执行上级医师查房指示，开具相关医嘱

□记录上级医师查房意见

□提请上级医师修改和签名确认查房记录

□督促和落实各项检查，追查检查结果

□对异常检查结果进行分析并予及时处理

主管医师签名

3.晚查房（16﹕30—17﹕30）