妇科-畸胎瘤剥除临床路径(修改)

腹腔镜下卵巢畸胎瘤剥除术临床路径标准住院流程一、适用对象：1.第一诊断为卵巢畸胎瘤（ICD-10：D27 M 9080/0），2.行腹腔镜下卵巢畸胎瘤剥除术（手术码：65.25 54.21）。

二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1.病史：体检发现卵巢肿瘤或出现月经异常2.体征：附件区可及囊实性肿瘤；3.辅助检查：B超检查提示肿瘤呈混合性回声，考虑卵巢畸胎瘤；三．选择手术治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1.卵巢畸胎瘤诊断明确；1)主诉：体检发现卵巢包块或出现月经异常；2)专科检查：附件区可及囊实性肿瘤；3）辅助检查：B超检查提示肿瘤呈混合性回声，考虑卵巢畸胎瘤；4）肿瘤标记物未提示恶性可能；2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前化验齐全，化验结果无明显异常；4.征得患者或家属的同意。

四、临床路径标准住院日为 6天五、进入路径标准：1.第一诊断必须符合卵巢畸胎瘤（ICD-10：D27 M 9080/0）疾病编码；2.备行腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术；3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备2天所必须的检查项目：1.血细胞分析（BCA）+ 凝血4项（PATF）、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；2.LCT；（非社保病人可增加HC-2）3.STD+BV；4.住院生化、血型鉴定；5.免疫四项；6.胸部正侧位片、心电图；7.B超(盆腔)；（非社保病人可增加腹部B超）8.肿瘤12项检查；9.其它根据病情需要而定（性激素六项、阴道镜、宫腔镜）,有月经异常者必须行宫腔镜检查。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机：1.原则上选择头孢一、二代，对头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。

2.术前0.5～2小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时（使用头孢唑啉的手术时间超过6小时才追加），或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂；3.总的预防用药时间除个别情况外不超过24小时；八、手术日为入院第 3天1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻；2.手术内置物：无；3.术中用药：必要时用止血药物；4.输血：必要时；5.病理：石蜡切片，必要时术中冰冻切片。

九、术后住院恢复3天1.必须复查的检查项目：血细胞分析；2.预防性抗菌药物：第一、二代头孢菌素3.总预防用药时间除个别情况外不能超过24小时。

十、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 术后恢复良好，无术后并发症；2. 体温正常，伤口愈合良好；3. 能独立完成起居活动。

十一、有无变异及原因分析：1．因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长；2．住院后突发意外情况需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。

腹腔镜下卵巢畸胎瘤剔除术临床路径表单适用对象：第一诊断为卵巢畸胎瘤(D27 M 9080/0)，年龄≤50岁，拟行：腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术（手术码：65.25 54.21 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 6 天日期住院当天（年月日）住院第1天（年月日）诊疗工作1.医生接诊□医生接护士通知，面见患者并自我介绍□认识病人，致以问候□简单询问病情及诊疗经过□下达入院常规医嘱,开出相关检查单□通知当班护士执行医嘱接诊医师签名2.采集病例资料、书写入院相关记录□主管(住院)医生面见患者，自我介绍□认识病人，致以问候□详细询问病史□全面体格检查□专科检查□采集相关标本□执行医嘱签名□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□补充入院医嘱并通知当班护士□补充签名□诊疗及药物使用意向书□耗材使用意向书主管医师签名3. 晚查房（16﹕30—17﹕30）1.上级医师早查房(8﹕00—8﹕50)□副高职称以上医师执行□床旁看病人，自我介绍，认识病人□听取下级医师病史汇报□了解入院后的诊疗措施及落实情况□进行必要的体格检查和专科检查□分析病情、确定入院诊断□初步确定治疗方案，拟定手术方式□确认术前检查项目，并予必要的补充完善□对内外科合并疾病提出诊疗建议，必要时邀请专科会诊□告知患者及委托人相关病情、初步诊疗方案、大致日程安排及注意事项等查房医师签名2.主管医师职责□组织下级医师跟随上级医师查房□详细汇报病情及诊疗经过，提出诊疗意见□执行上级医师查房指示，开具相关医嘱□记录上级医师查房意见□提请上级医师修改和签名确认查房记录□督促和落实各项检查，追查检查结果□对异常检查结果进行分析并予及时处理主管医师签名3.晚查房（16﹕30—17﹕30）□副高以上或高年资主治医师执行□主管医师汇报病情及入院后处理经过□确认入院常规诊疗内容□补充必要的检查和诊疗项目□查阅已有检验结果并予相应处理□对诊断明确的合并症尽快实施相应干预□完善入院医嘱并通知当班护士□确认并督促特殊检查预约和落实情况□检查并修改住院医生病历□签名确认□必要时床旁看病人并体格检查,专科检查晚查房医师签名□副高以上或高年资主治医师执行□听取主管医生病情汇报□了解入院检查及诊疗项目落实情况□对异常检查结果提出新的诊疗建议□根据检查结果确立和完善诊断□确定治疗方案，特别对是否手术治疗、手术方式、时间安排作出明确指示晚查房医师签名护理☐详见护理篇☐详见护理篇备注☐如主管医生接诊，可直接完成病史采集、体格检查、专科检查、入院医嘱、书写入院记录及首次病程记录☐16﹕30前空腹时间不足4h者，血液标本采集延迟到次日晨执行☐开具入院医嘱前，医生必须见过病人，详细了解诊疗经过及相关检查，避免重复检查☐因合并高血压、糖尿病等内外科疾患而需专科治疗者，可先维持原治疗方案（开具医嘱并注明自备），并监测相应的观察指标，待上级医师查房后决定是否专科会诊或给予相关特殊诊治☐如阴道镜检查已取活检，或宫腔镜检查已行诊刮，主管医师应立即与内镜中心和病理科医师沟通，争取48h内出结果☐病理科建立快速通道，凡住院病人活检，48h内出病理结果☐内镜中心标本也可送冰冻，或每日送两次标本☐住院部LCT、HC-2 72小时内出结果☐所有常规检查项目当日下午17：00前出结果（网上查阅）病情变异记录□无□有原因及处理：1、2、□无□有原因及处理：1、2、医师签名日期住院第2天（术前日）（年月日）住院第3天（手术日）（年月日）住院第4天（术后第1天）（年月日）诊疗工作1.早查房(8﹕00—8﹕50)□主管床位的主治及以上医师执行□确认术前检查均已完备且无手术禁忌□STD+BV □血细胞分析及凝血四项□尿液分析+尿沉渣□大便常规+OB□免疫常规□住院生化常规心电图□胸片□血型鉴定□腹部彩色B超□盆腔彩超□确认可能影响手术方式的检查结果均可在在16﹕00前回报□宫颈细胞学(LCT)□HPV-DNA(HC-2)□阴道镜活检结果□宫腔镜活检结果□确认各合并症均已控制良好，无手术禁忌□根据病情及检查结果确立手术治疗方案□开术前医嘱□安排手术顺序及手术人员（黑板）□通知手术室（电脑）□告知病人手术安排并预约签字查房医师签名2.签署知情同意书(20:00前)□主治及以上资格医师执行□签署手术同意书□签署输血同意书□沟通内容、结果必须反映在病程记录上主管医师签名3.麻醉师术前看病人(20:00前)□床旁看病人，自我介绍，相互认识□结合病情简述麻醉方式、程1.早查房(7﹕45—8﹕50)□由主管各级医生执行□7：45前看病人，予必要的心理疏导□确认术前准备和相关手续已办妥□确认病人处于正常术前状况主管医师签名2.参加手术□主刀医师8：50分前到达手术间□确认患者身份□核对病人姓名、床号、手术方式□术前核对单签名□9：00前开始手术□手术中出现非预期情况，如需更改手术方案必须再次与委托人沟通、签名主刀医师签名3.术后即时处理□手术结束后及时告知被委托人手术情况□给被委托人及家属查看手术标本□手术标本送病理检查□开出术后医嘱□完成手术记录(打印手术报告)□完成术后病程记录执行医师签名4.晚查房（16﹕30—18﹕00）□由主术者或参与手术的主管医生执行1.早查房(8﹕00—8﹕50)□主术医生或科主任查房，各级医师参与，进行手术及手术切口评估，确定有否手术并发症□主管医师汇报术后情况□了解术后生命体征监测情况□了解术后意识、排尿、通气、活动等功能恢复情况□查看伤口情况□了解术后患者感受，特别注意疼痛情况，必要时予镇痛剂治疗□向患者和委托人详细通报手术情况□向患者和陪护交代术后注意事项□详细解答患者病情相关问题□根据病情调整术后医嘱□指导饮食与活动□使用抗生素头孢唑啉其次头孢呋辛不超过24小时□继续酌情补液□酌情使用止血药、子宫收缩剂□针对各种异常情况积极寻找原因，并予及时恰当的处理主刀医师签名2.主管医师职责□7：45分前巡视病人，了解病情变化□主刀医师查房前更换伤口敷料□跟随主刀医师查房□执行主刀医师查房指示□记录主刀医师查房记录、签序、麻醉复苏、术后镇痛、可能发生的不适和风险等□签署麻醉同意书□签署是否使用术后镇痛意向书/同意书□开术前麻醉医嘱□向主管医生和护士通告特别注意事项麻醉医师签名4.晚查房（16﹕30—17﹕30）□副高以上或高年资主治医师执行□追查延迟报告结果□确认术前相关事宜已落实，可如期手术□如需停手术，通知主管医生、护士、麻醉师、手术室、患者晚查房医师签名□查看术后生命体征、意识状况□查看伤口情况、引流情况□了解患者个人感受，予必要的对症处理□简要告知患者和/或委托人手术情况□处理突发事件和异常情况□向值班医、护交代特别注意事项(交班)主管医师签名名□及时了解病情变化，并予必要的处理主管医师签名3.晚查房（16﹕30—18﹕00）□副高以上或高年资主治医师执行□了解患者术后生命体征□了解肠道、泌尿道、躯体功能恢复情况□了解异常和突发事件，适当处理晚查房医师签名护理☐详见护理篇☐详见护理篇☐详见护理篇备注☐如主管医生接诊，可直接完成病史采集、体格检查、专科检查、入院医嘱、书写入院记录及首次病程记录☐16﹕30前空腹时间不足4h者，血液标本采集延迟到次日晨执行☐开具入院医嘱前，医生必须见过病人，详细了解诊疗经过及相关检查，避免重复检查☐因合并高血压、糖尿病等内外科疾患而需专科治疗者，可先维持原治疗方案（开具医嘱并注明自备），并监测相应的观察指标，待上级医师查房后决定是否专科会诊或给予相关特殊诊治☐如阴道镜检查已取活检，或宫腔镜检查已行诊刮，主管医师应立即与内镜中心和病理科医师沟通，争取48h内出结果☐病理科建立快速通道，凡住院病人活检，48h内出病理结果☐内镜中心标本也可送冰冻，或每日送两次标本☐住院部LCT、HC-2 72小时内出结果☐所有常规检查项目当日下午17：00前出结果（网上查阅）☐除特别说明外，拔除尿管时间为术后6小时☐术后6h时可进半流质饮食，肛门排气后可进普通饮食，特殊医嘱除外☐术后6h至24h以床上翻身活动为主，24h后应鼓励和协助床边运动病情变异记录□无□有原因及处理：1、2、□无□有原因及处理：1、2、□无□有原因及处理：1、2、医师签名日期住院第5天（术后第2天）（年月日）住院第6天（术后第3天）（年月日）诊疗工作1.早查房(8﹕00—8﹕50)□由主管主治以上医师主持□查房重点内容同术后第1天□复查血常规□停用抗生素、酌情补液□酌情使用止血药□针对各种异常情况寻找原因，适当处理□记录术后第2日病程记录查房医师签名2.晚查房（16﹕30—18﹕00）□副高以上或高年资主治医师执行□追查BCA结果□了解异常和突发事件，适当处理晚查房医师签名1.早查房(8﹕00—8﹕50)□由主管主治以上医师主持，作出院前评估□确认病人处于可出院休养的良好状态□交待出院注意事项及复诊□确认已经办妥出院相关手续□向患者致意并道别查房医师签名护理☐详见护理篇☐详见护理篇备注☐发热或有感染征象者延长使用抗生素☐饮食正常者停补液☐出院带药由护士代领并交到患者手上，同时交代使用方法☐出院前病理结果未回报者，嘱出院后1周门诊复查看病理结果病情变异记录□无□有原因及处理：1、2、□无□有原因及处理：1、2、医师签名附件一：入院医嘱术前医嘱术后医嘱非社保病人社保病人按妇科常规护理二级护理普通饮食测血压qd阴道灌洗上药qd妇科检查3次STD+BV(阴道流血者除外)尿液分析+尿沉渣分析大便常规+OB血细胞分析+凝血四项住院生化常规肿瘤12项免疫常规性激素6项血型鉴定心电图胸部正侧位片盆腔彩色B超腹部彩色B超宫颈细胞学检查(LCT) HPV-DNA检测（HC-2）阴道镜宫腔镜按妇科常规护理二级护理普通饮食测血压qd阴道灌洗上药qd妇科检查3次STD+BV(阴道流血者除外)尿液分析+尿沉渣分析大便常规+OB血细胞分析+凝血四项住院生化常规肿瘤12项免疫常规性激素6项血型鉴定心电图胸部正侧位片腹部彩色B超盆腔彩超（门诊）宫颈细胞学检查(LCT)（门诊）HPV-DNA检测(HC-2)（门诊）阴道镜（门诊）宫腔镜（门诊）1.备明日在全麻下行腹腔镜下卵巢瘤剥除术2.通知手术室3.配同型RBC悬液2U4.晚10：00后禁食禁饮5.晚7：00清洁灌肠6.晚9：00清洁灌肠7.舒乐安定1mg po睡前8.术前阴道上药9.抗生素带入手术室10.抗生素术前30minivgtt长嘱：1.按全麻下行腹腔镜下卵巢瘤剥除术名后常规护理2.一级护理3.醒后6h半流4.静脉输液组合5.测血压qd6.会阴抹洗qd7.停留尿管+换尿袋qd8.抗生素iv gtt临嘱：标本送病检腹腔镜术后可中流量吸氧2h心电监护 2 h。